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1、急性肾损伤与容量管理 浙江省恩泽医疗中心徐颖鹤 前言 上百万患者被收治入重症医学病房其中2 3患者合并AKI近一半患者因AKI而增加了死亡风险全球6 的危重患者肾功能将完全丧失 其中60 面临死亡JAMA 2005 294 813 818 AKI的治疗费用远远大于治疗前列腺癌 肺癌 肠癌费用总和BMJ 2012 345 e7946 前言 我们以前知道 低血容量可导致AKI发生我们逐渐认识到 容量超负荷可能导致不良预后我们目前需要知道 AKI患者如何正确容量管理 数量 类型 利尿剂 AKI定义 诊断与分期液体复苏与AKI容量平衡与AKI总结 内容 AKI定义与分期 急性肾功能衰竭 acutere
2、nalfailure ARF 指由各种原因引起的急性肾功能减退 导致血中氮质代谢产物积聚 水电解质 酸碱平衡失调及由此引起的全身并发症 是一种严重的临床综合征 2002年 急性血液净化质量倡议组织 acutedialysisqualityinitiativegroup ADQI 提出了急性肾损伤 AcuteKidneyInjury AKI 的概念 AKI的RIFLE诊断标准 Risk Injury Failure Loss ESRD sCr增加1 5倍 终末期肾病 sCr水平 尿量 尿量 0 3ml kg h 24h 或无尿 12h 尿量 0 5ml kg h 12h 尿量 0 5ml kg
3、h 6h sCr增加2倍 sCr增加3倍 或sCr 4mg dl 急性升高 0 5mg dl HighSensitivity HighSpecificity 持续ARF 肾功能丧失 4周 www ADQI net Oliguria CritCare2004 8 R204 12 R I I II F III sCr增加1 5倍 或升高 0 3mg dl 尿量 0 3ml kg h 24h 或无尿 12h 尿量 0 5ml kg h 12h 尿量 0 5ml kg h 6h sCr增加2倍 sCr增加3倍 或 4mg dl 急性升高 0 5mg dl HighSensitivity HighSpe
4、cificity AKI分级的RIFLE诊断标准修订 RRTStarted ModificationsproposedbyAKINAmsterdam 2005 发生48h之内 2012KDIGO AKI定义 AKI按以下进行定义48小时内血肌酐增高 0 3mg dl 26 5 mol l 或血肌酐增高至 基础值的1 5倍 且明确或经推断其发生在之前7天之内 或持续6小时尿量 0 5ml kg h KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes WWW KDIGO ORG 2012KDIGO AKI严重程度分级 KidneyDisease ImprovingGloba
5、lOutcomes WWW KDIGO ORG KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes WWW KDIGO ORG AKI病因 危重病人AKI病因脓毒症 最常见 大手术心源性休克低血容量药物引起的肾损害肝肾综合征梗阻性尿路疾病 基于对全球多个国家近30 000患者的研究 容量管理与AKI 30 的AKI患者可以通过早期监测及良好的液体管理避免发生 这每年可以挽救12000条生命 BMJ 2012 345 e7946 AKI定义 诊断与分期液体复苏与AKI容量平衡与AKI总结 内容 RiversE NEnglJMed 2001 345 1368 1377 大家
6、开始认识到容量平衡对预后影响 液体复苏早期目标达标治疗 液体复苏与AKI RiversE NEnglJMed 2001 345 1368 1377 液体复苏早期目标达标治疗 补液量与红细胞输注 液体复苏与AKI RiversE NEnglJMed 2001 345 1368 1377 两组72h输液总量差不多 但预后却发生了变化 液体复苏与AKI EGDT与脓毒症病人的预后相关关于EGDT对AKI的影响 未做报告三个大型RCTS再评估这个治疗 美国ProCESS 英国 澳洲 ARISE 把28天和90天RRT作为第二研究部标 液体复苏与AKI 液体复苏与AKI 对符合条件的24篇论文进行荟萃分
7、析 外科围手术期 液体复苏与AKI 结果 14篇文章GDT组液体超过对照组 1 247ml 500to11 099ml 10篇文章GDT组液体与对照组相近10ml 600to 529ml 13研究在GDT组使用正性肌力药物 液体复苏与AKI 液体复苏与AKI 结论 GDT可以指导围手术期患者补液 能减少AKI的发生 其原因并不是依赖液体量的增多 相反 要达到肾脏的保护 液体与对照组相近 推测可能是通过目标的监测关注 更早 及时快速补液及正性肌力药物的应用有关 液体复苏与AKI 晶体 胶体 VS 液体复苏时选择何种液体 液体复苏与AKI 一场势均力敌的较量 却由于一个人的落马而改变了 2011年
8、 人工胶体之父 Boldt教授因涉嫌临床研究造假被撤回由他署名的共计89篇文献 他的文献被删除后 研究结果发生重大改变 液体复苏与AKI 液体复苏与AKI 研究者发起多中心前瞻设盲随机平行对照临床试验 研究时间在2009年12月23日 2011年11月15日 被研究人群来自丹麦 挪威 芬兰 冰岛四个国家13个大学医学院和13个非大学医学院的26家综合ICU 2012NEJM 羟乙基淀粉130 0 4治疗严重脓血症效果不佳 入选标准年龄 18岁临床医生判断复合严重脓毒症的诊断标准并需要进行液体复苏 分组方式以及输液选择溶于乳酸林格氏液的6 HES 130 0 4 组与乳酸林格氏液组均置于无法区分
9、的利用黑色塑料包装的500ml输液袋中用于所有液体复苏 直至转出 死亡或随机分组后90天6 HES 130 0 4 用量 33ml kg d 最大剂量不超过50ml kg d 超过上述剂量后 当日液体复苏使用乳酸林格氏液若使用任何模式的肾脏替代治疗 出现出血或者输液后变态反应则停止使用推荐使用乳酸林格氏液和生理盐水 预后指标 主要预后终点 随机分组90天后病死率 随机分组90天后因肾功能衰竭需要行透析情况 次要预后终点 90天随访期间 28天的死亡率 严重出血情况 严重的变态反应发生情况 治疗第五天的SOFA评分情况 揭示脏器功能衰竭 需要肾脏替代治疗情况 肾脏OFA评分大于3分或者需要肾脏替
10、代治疗情况 血清肌酐水平 酸中毒情况监测等 研究结果 液体用量 HES组与林格氏液组相比 并没有减少输液量 需要输血支持 两组之间有统计学差异 HES组 115 378vs林格氏液组 78 379 RR1 20 95 CI1 07 1 36 p 0 002 主要预后指标 2013JAMA 羟乙基淀粉用于扩容复苏易增加死亡和肾损伤风险 2013BMJ 羟乙基淀粉不能给败血症患者带来临床获益 液体复苏与AKI 液体复苏与AKI 2013年6月24日 FDA将对羟乙基淀粉发出黑框警告 2013月6月14日 欧洲药品管理局 EMA 建议羟乙基淀粉退市 液体复苏与AKI 晶体vs白蛋白 FinferS
11、NEnglJMed 2004 350 2247 2256 液体复苏与AKI 低浓度白蛋白与晶体液没有差异 可用于sepsis 不能用脑外伤 高浓度一般只对肝硬化患者有一处 液体复苏与AKI 晶体选择 低氯 高氯 一项单中心前瞻性 前后对照研究 液体复苏与AKI 方法 控制组 前6月 给予自由使用高氯液体 氯离子浓度150mmol L 120mmol L 128mmol L 760例病人干预组 后6月 给予限氯液体 氯离子浓度109mmol L 98mmol L 19mmol L 773例病人 液体复苏与AKI 补液成分 氯含量 液体复苏与AKI 高氯组 限氯组 液体复苏与AKI 液体复苏与AK
12、I 液体复苏与AKI 结论 限制含氯液体摄入与降低AKI发生率及RRT使用率显著相关 液体复苏与AKI 3 1 1 存在AKI风险或已经发生AKI的病人 在没有失血性休克的证据时 我们建议使用等张晶体液而不是胶体 白蛋白或淀粉类液体 作为扩张血管内容量的起始治疗 2B 2012KDIGOAKI指南 AKI定义 诊断与分期液体复苏与AKI容量平衡与AKI总结 内容 TheimportanceoffluidmanagementinacutelunginjurysecondarytosepticshockChest2009 136 102 109 Adequateinitialfluidresusc
13、itation是6h内给予大于20ml kg液体和CVP大于8mmHg Conservativelatefluid在7天内有2天达到液体平衡或负平衡 多因素回归分析不能达到限制液体管理的是独立的死亡危险因素 液体平衡对AKI发生率的影响 容量平衡与AKI Prowleetal CriticalCare2012 16 230 限制输液组 标准治疗组 Payen和他的同事们对欧洲SOAP的结果进行二次分析 研究液体平衡和AKI患者的生存的影响 容量平衡与AKI CritCare 2008 12 3 R74 容量平衡与AKI CritCare 2008 12 3 R74 平均每日液体平衡量与60天死
14、亡率 容量平衡与AKI CritCare 2008 12 3 R74 平均每日液体平衡量 预后和尿量 容量平衡与AKI CritCare 2008 12 3 R74 生存曲线 液体负平衡生存率高 容量平衡与AKI Teixeiraetal CriticalCare2013 17 R14 液体平衡对AKI患者的影响 10家意大利ICU 601例患者 多中心前瞻性列队研究 容量平衡与AKI 死亡组 存活组 平均液体平衡 Teixeiraetal CriticalCare2013 17 R14 容量平衡与AKI 死亡组 存活组 平均尿量 Teixeiraetal CriticalCare2013 1
15、7 R14 容量平衡与AKI Teixeiraetal CriticalCare2013 17 R14 体液积聚与存活 容量平衡与AKI Teixeiraetal CriticalCare2013 17 R14 利尿剂使用与存活率 容量平衡与AKI Teixeiraetal CriticalCare2013 17 R14 结论 液体正平衡和低尿量与AKI患者的28天病死率显著相关 利尿剂使用与AKI患者病死率降低相关 利尿剂预防和治疗AKI 病死率 肾功能无统计学意义 AdvancesinChronicKidneyDisease Vol20 No1 January 2013 pp45 55 K
16、DIGO指南 thethatdiureticsshouldnotbeusedtotreatAKI exceptforthemanagementofvolumeoverload grade2C 早期容量复苏能预防AKI 但理想的时限和容量还有待明确 对于AKI或存在风险的患者早期液体复苏应使用晶体液替代胶体液 一旦发生AKI且血流动力学稳定 要限制液体对预后有改善 小结 谢谢 容量平衡与AKI 我们的目标 CritCareMed 2012June 40 6 1970 1972 器官缺血 器官水肿 最佳补液策略 容量平衡与AKI RiversE NEnglJMed 2001 345 1368 1377 再回顾一下这张幻灯片 容量平衡与AKI的困惑 我们应该限制与AKI的危重病人输液 我们应该对危重病人采取积极主动的策略以达到负平衡 而忍受可能带来的休克或低灌注的潜在危险 液体超载是原因还是结果 你还敢补液吗
