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1、肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 2014修订版 中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 概述 贫血不仅在慢性肾脏病 CKD 人群中发病率高 而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加 当CKD患者进入第5期时贫血已非常普遍 国内一项对肾脏病门诊和住院CKD患者贫血状况的调研显示 CKD 期患者贫血患病率依次为 22 37 0 45 4 85 1 和98 2 透析与非透析CKD患者贫血患病率分别为 98 2 和52 0 近年来 肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多 新型药物的问世使得肾性贫血的临床治疗得到改善 根据中国患者的实际情况 借鉴国际指南 2014年中国医师协会肾内科医师协会肾
2、性贫血诊断和治疗共识专家组制定了一个 诊断治疗共识 给我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性意见 一 慢性肾脏病患者贫血的诊断评估 定义 贫血 anemia 是指外周血单位容积内血红蛋白 Hb 量 红细胞 RBC 数及 或 血细胞比积 Hct 低于正常值而言 贫血是一种症状 而不是具体的疾病 不同的贫血具有类似的临床表现和血液学特征则可归纳为一种综合病征 肾性贫血 肾性贫血是指由各类肾脏病造成红细胞生成素 EPO 的相对或者绝对不足导致的贫血以及尿毒症患者血浆中一些毒素通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血 男性血红蛋白 130g L 成年非妊娠妇女血红蛋白 120g L 成年妊娠妇女
3、血红蛋白 110g L 可诊断贫血 1 贫血的诊断标准 依据WHO推荐 海平面水平地区 年龄 15岁 在诊断肾性贫血时 需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响 2 评估贫血的频率 1 凡临床症状 体征或其他医学指标提示贫血时应测血红蛋白 2 对无贫血史 未使用促红细胞生成素治疗的患者 CKD1 3期 至少每年测量血红蛋白一次 CKD4 5期 未开始接受透析的患者 至少每6个月测量血红蛋白一次 CKD5期和接受透析患者 至少3个月测Hb一次 3 对有贫血史 无论是否使用过促红素治疗患者 CKD3 5期 未接受透析CKD5期 接受腹膜透析患者 接受血液透析患者至少每个月测Hb一次 至少三个月测血
4、红蛋白一次 3 评估肾性贫血的实验指标 1 全血细胞计数 CBC 血红蛋白浓度 Hb 红细胞指标 平均红细胞体积 MCV 平均血红蛋白量 MCH 平均血红蛋白浓度 MCHC 白细胞计数和分类 WBC DC 血小板计数 BPC 2 网织红细胞计数 3 铁储备和铁利用指标 血清铁蛋白浓度 SF 转铁蛋白饱和度 TSAT 4 未能明确贫血原因时 可进行 维生素B12 叶酸 骨髓穿刺 粪便隐血等项目检测 贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测 评估贫血严重程度 与其它疾病引起的贫血鉴别诊断 附件一 贫血的分类 1 按贫血进展速度分 急性贫血慢性贫血2 贫血的细胞学分类 3 贫血的严重程度划分标准 4 骨髓增生
5、程度分类 附件二 发病机制和病因分类 1 红细胞生成减少性贫血 取决三大因素 造血细胞 造血调节 造血原料1 造血细胞 造血干细胞 髓系干细胞及各期红系细胞2 造血调控 细胞调节 骨髓基质细胞 淋巴细胞 造血细胞本身调亡 因子调节 干细胞因子 白细胞介素 粒 粒单细胞生成素 红细胞生成素 EPO 血小板生成素 TPO 3 造血原料 造血细胞增殖 分化 代谢以及细胞构件必须的物质 如蛋白质 脂类 维生素 叶酸 V B12 微量元素 铁 铜 锌等 2 红细胞破坏过多性贫血 如溶血性贫血3 失血性贫血 由于凝血 血小板减少及外伤 慢性病失血往往合并缺铁性贫血 附件三 实验室指标 1 红细胞参数 Hb
6、 Ht RBC MCV MCH MCHC RDW 红细胞分布宽度 2 周围血液涂片 主要看红细胞形态改变 是否有异性红细胞 红细胞大小不均 中心是否有淡染 是否有球型 椭圆形 泪滴样红细胞 红细胞碎片 幼粒 幼红细胞 骨髓病样贫血 3 网织红细胞计数 了解幼红细胞的增生程度 网织RBC的百分数 网织RBC绝对值 109 网织RBC 红细胞数 1012 100正常参考值 24 84 109溶血性贫血和失血性贫血 网织RBC增高增生低下贫血 网织RBC减少 4 静脉补铁 血液透析患者应常规补铁一疗程剂量常为1000mg 若一疗程后仍血清铁蛋白 500 g L 和TSAT 30 可在重复治疗一疗程
7、静脉途径铁维持性治疗 推荐100mg每1 2周1次 注射用药总需要量公式 需要达到的血红蛋白浓度 患者的血红蛋白浓度 0 33 患者体重 5 如果TSAT 50 和 或 血清铁蛋白 800 g L 应停用静脉补铁3个月 随后重复检测铁指标决定是否静脉补铁 当TSAT和血清鉄蛋白分别降至 50 和 800 g L时 可考虑静脉补铁 但每周剂量减少1 3 1 2 4 铁状态的检测 1 血清铁蛋白 SF 储存铁的检查转铁蛋白饱和度 TSAT 利用铁检测2 临床意义 铁蛋白是一种含有铁离子的水溶性蛋白质 为人体仅次于血红蛋白的铁含量丰富的蛋白质 是检查体内铁缺乏的灵敏指标 铁蛋白下降伴Hb降低 表明外
8、部铁缺乏 铁蛋白下降伴Hb上升 可表明铁从贮存状态转至红细胞是ESAs治疗的一种反应 铁蛋白升高 可能是铁蛋白的来源增加或存在清除障碍 转铁蛋白饱和度 指血清铁与转铁蛋白结合能力的比值即血清铁 总铁结合 力 100 用于红细胞生成铁的充足性正常值 20 55 增多见于再生障碍性贫血 溶贫 巨幼红细胞贫血 减少见于缺铁性贫血 红细胞增多症 炎症等 二 铁剂的治疗 铁是合成血红蛋白的基本原料 铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂 ESAs 治疗反应差的主要原因 CKD贫血患者常常存在一定程度铁缺乏 透析患者管路失血 频繁采血导致铁丢失 某些药物以及炎症状态会影响铁的吸收 1 铁状态的评价及监测频率1 铁储
9、备评估 血清铁蛋白 SF 铁利用的评估 转铁蛋白饱和度 TSAT 有条件单位可用网织RBC血红蛋白含量作为透析患者 铁状态的评价指标 目标值 29pg cell 2 接受稳定ESAs治疗的CKD患者 未接受ESAs治疗的CKD3 5期非透析患者接受ESAs治疗的维持血液透析患者3 当出现以下情况需增加铁状态监测频率 开始ESAS治疗时 调整ESAs剂量时 有出血存在时 静脉铁剂治疗后监测疗效时 有其他导致铁状态改变的情况 如合并炎症感染未控制时 应每3个月监测铁状态一次 2 铁剂的治疗指征 1 对于未接受铁剂和ESAs治疗的成年贫血患者 转铁蛋白饱和度 TSAT 30 且铁蛋白 500 g L
10、 推荐使用静脉铁剂治疗 CKD非透析者 可尝试使用口服铁剂治疗 1 3个月 若无效可改用静脉铁剂治疗 2 对已接受ESAs治疗 尚未使用铁剂治疗的成年CKD贫血者 若TSAT 30 铁蛋白 500 g L则推荐尝试使用静脉铁剂治疗 3 SF 500 g L原则上不常规应用静脉补铁治疗 若排除了急性炎症 高剂量ESAs不能改善贫血时 可试用铁剂治疗 3 铁剂的用法和剂量 1 非透析患者及腹透患者先试用口服途径补铁 根据铁缺乏状态可直接应用静脉途径补铁 2 血透患者应优先选择静脉补液 3 口服补铁 剂量200mg d 1 3个月后再次评价铁状态 如血红蛋白没有达到目标值 每周ESAs100 150
11、IU kg体重治疗条件下 或口服铁剂不能耐受者 推荐改用静脉途径补铁 4 铁剂治疗的注意事项 1 给予初始治疗静脉铁治疗时 输注60min内应对患者进行监护 需配有复苏设备及药物 有受过培训的医护人员对严重不良反应进行评估 2 有全身活动感染时 禁用静脉铁剂治疗 三 红细胞生成刺激剂 ESAs 的治疗 1 治疗前准备 1 在接受ESAs治疗前 权衡因减少输血和缓解输血相关症状带来的利与弊 2 开始ESAs治疗前 处理好各种贫血的可逆因素 包括铁缺乏和炎症状态等 3 对CKD合并恶性肿瘤者 脑卒中患者 慎用ESAs 2 治疗时机 1 血红蛋白100g L的部分肾性贫血病人可以个体化使用ESAs治
12、疗 改善部分患者的生活质量 3 治疗靶目标 1 Hb 110g L 但不推荐 130g L以上 2 可根据年龄 透析方式 透析时间 ESAs治疗时间长短 生理需要以及是否合并心血管病等进行药物剂量的调整 4 ESAs初始剂量及用量的调整 1 对CKD透析和非透析患者 重组人促红细胞生成素 rHuEPO 初始剂量建议50 100IU kg 每周3次或10000IU每周1次 皮下或静脉用药 2 初始ESAs治疗目标Hb每月增加10 20g L避免一个月内血红蛋白增幅超过20g L 3 治疗初期每月监测Hb一次维持治疗期间 CKD非透析患者每3个月监测一次 CKD5期透析患者每月测Hb一次 4 Hb
13、未达到目标值将促红素剂量增加20IU kg每周3次或10000IU每2周3次Hb接近130g L时应将剂量降低25 或暂停应用 但不能长时间停药 若任意两周Hb水平升高10g L应降低25 当贫血严重或ESAs反应严重时应给予输血而不是增加促红素用量 5 用药途径 1 接受血液滤过和透析的患者建议采用静脉或皮下注射给药 2 非透析患者及腹透患者建议皮下注射途径给药 6 ESAs低反应原因及处理用适量ESAs治疗1个月后Hb与基线比无增加为初治ESAs治疗反应低下 稳定剂量的ESAs治疗后 为维持Hb稳定两次增加ESAs剂量超过50 则为获得性ESAs反应低下 最常见原因是铁缺乏其它原因 炎性疾
14、病 甲旁亢 MM 慢性失血 纤维性骨炎 铝中毒 营养不良 叶酸 维生素B12缺乏 恶性肿瘤 溶血 透析不充分 应用ACEI ARB和免疫抑制剂 脾亢 红细胞生成素介导的纯红再障 PRCA 等 1 ESAs低反应处理 评估低反应类型 纠正原发病病因 进行个体化治疗 对ESAs反应低下无论哪种类型 促红素剂量不应高于初始剂量或稳定剂量的两倍 2 促红素抗体介导的纯红细胞再生障碍贫血 PRCA 处理 诊断 促红素治疗8周 Hb以每周5 10g L的速度下降需输注红细胞才能维持Hb水平 血小板 白细胞计数正常 网织RBC绝对值 10000 l 促红素抗体检测阳性 骨髓像严重红系增生障碍 治疗 停用促红
15、素改用免疫抑制剂 雄激素大剂量静脉注射丙种球蛋白 输血 肾移植 7 不良反应 1 高血压 轻度血压升高是治疗反应 一般无需处理 2 癫痫 对于不可控制的高血压 体重明显增加时应防止癫痫发作 3 透析通路堵塞 血栓 一般不会产生 4 高钾血症 发生率 1 无需监测 5 肌痛及输液样反应 通常发生应用促红素1 2h后 2周后自行消失 可用非类固醇类抗炎药或减慢输液速度 6 高钙血症 少见 不必监测 7 其他 内膜增生 血管狭窄 深V血栓 皮疹 心悸 过敏反应等 四 输血治疗 1 原则 1 肾性贫血 病情允许一般避免输红细胞 2 适合器官移植者 在病情允许情况下避免输红细胞 2 适应症 出现贫血相关
16、症状及体征的严重贫血 急性失血有血液动力学不稳定者 手术需要补充血容量 确定通过输红细胞能改善症状 体征 对慢性失血者如不能逆转症状体征 则不需要输血 慢性贫血出现下列情况可进行红细胞成分输血 ESAs治疗无效 如血红蛋白病 骨髓衰竭 ESAs耐药 ESAs治疗风险超过治疗获益 既往恶性肿瘤 脑卒中 不以Hb变化为判断贫血是否输血 而应依据贫血导致症状 3 注意事项Hb 100mg L不推荐输血Hb120次 分 奔马律出现 高龄Hb 80g L合并心 肺疾病可考虑输血 4 输血相关风险 1 溶血反应 输血型不合血 ABO Rh 非等渗溶液 2 发热反应 多次输血产生HLA抗体 3 过敏反应 供血者血浆中过敏原 4 急性肺损伤 5 枸橼酸盐中毒和高钾血症 CKD患者避免输一周以上贮存血及机械溶血使血钾增高 6 移植物抗宿主病 对肾移植病输血应预防性照射 7 疾病传播和血液污染 包括致病微生物和病毒 乙丙肝 HIV 预防 严格规范整个血液采集 保存 使用全过程 谢谢
