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1、基层妇产科在产后出血救治中的几个问题 北京大学人民医院产科王山米2012 4 孕产妇死亡率指标 10万中国特别联大联合国2000年53 1 下降44 2010年在00年指标基础上1 41 339 836 62015年联合国千年发展目标3 422 2 2010年孕产妇死亡率 10万 城市农村全国16 021 719 3 2010年全国孕产妇死因构成 2009年孕产妇死亡分析资料 10万 可避免死亡77 4 不可避免死亡22 59 医疗保健机构知识技能33 8 管理33 5 病例 病例摘要 31岁 于2010年9月23日因 胎儿窘迫 急诊行子宫下段剖宫产术 娩出一男婴 出生体重4260g 胎儿娩出
2、后出现宫缩乏力性产后出血达2500ml DIC 予按摩子宫及缩宫药物效果不佳 拟给予水囊压迫止血失败 于术后2小时25分钟 再次开腹止血 术中出现失血性休克 血压最低75 50mmHg 心率140bpm 持续一小时 血氧饱和度100 予多巴胺升压 术毕查血小板下降至最低35 109 L 两次手术累计出血达5120ml 共输入悬浮红细胞16U 血浆2200ml 纤维蛋白原7g 血小板1U 尿量共1050ml 术后出现 ARDS 急性肾功能不全 于9月24日 术后10小时 转入II级医院ICU病房 入院后出现血氧饱和度下降 化验检查示心肌 胰腺 肝脏均受损 继续给予无创机械通气 持续肾脏替代治疗
3、抗感染 循环支持治疗 以 多器官功能不全 弥漫性肺泡出血 急性呼吸窘迫综合征 急性肾损伤 肝损伤 胰腺功能损伤 DIC 于9月29日16 00转入三级医院ICU 入院后诊断 1 多器官功能不全急性呼吸窘迫综合征弥漫性肺泡出血急肾损伤肝损伤2 剖宫产术后宫缩乏力性产后出血3 溶血性尿毒症4 贫血 中度 后因感染切除子宫 因腹壁血肿第四次开腹清创 历经46天抢救成功出院 反思 反思 1选择性剖宫产术前对术中可能发生的出血进行分析了吗 2术中分娩巨大胎儿 对术后可能发生产后出血是否估计到 有何防范措施 3在术后已经发生产后出血 止血措施如何 容量补充及时 速度以及比例合适否 4术后发生严重并发症 为
4、何 5预防严重并发症的关键是什么 产后出血处理中的几个问题 前言 产后出血是不可预测的 产前 产时的评估 产后出血的危险因素 有效的预防 产后的出血量和生命体征的监测评估 及时诊断 积极处理 减少严重产后出血的发生 减低孕产妇死亡 评估 决策 实施E D A 产前评估四大出血原因 乏力产道损伤胎盘因素凝血障碍 转院 临产前备血 产程中建立静脉通道 产后积极预防产后出血 产时评估产程各阶段发生产后出血的高危因素 措施 及时转院 开放静脉通道 做好会阴保护 必要时行会阴侧切 积极预防产后出血 积极正确处理第三产程 产后评估胎儿娩出后发生产后出血的表现胎盘娩出后发生产后出血的表现 措施1 建立两条静
5、脉通道 一条应用缩宫素加强宫缩 一条维持血容量 2 积极处理第三产程 3 积极预防产后出血 4 做好生命体征的监测 第三产程的积极处理 第三产程处理 期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激 第三产程处理 积极处理在胎肩娩出后给予催产素胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带 45 90秒 有控地牵引脐带持续的张力 轻柔地牵拉胎盘娩出后按摩子宫 Brandt手法 双手压迫和按摩子宫 钳夹脐带的时间 延迟 45 90秒 的可能好处 减少足月和早产儿贫血的发生减少早产儿颅内出血和RDS的发生母胎输血或致敏的可能性不大 识别关 1出血量的准确测量2加强产后2 4小时的观
6、察记录 产后出血量监测 产后出血量评估 一 容积法 量杯 弯盘 聚血器 产后出血量评估 二 2 称重法 失血ml 总量 称重 原纱布量 1 05 血液比重 产房常用辅料重量参照表 产后出血量评估 三 3 面积法 双层单 16cmx17cm 10ml单层单 17cmx18cm 10ml四层纱布垫 11cmx12cm 10ml10cmx10cm 10ml15cmx15cm 15ml事先测算 4 血红蛋白 红细胞压积测定Hb下降1g约失血400ml 500mlHCT 下降3 约失血500ml下降10 约失血1500ml 产后出血量评估 四 产后出血量评估 五 5 休克指数 脉搏 收缩压 mmHg S
7、I 0 5无休克SI 0 5 1 0 20 500 750ml 轻SI 1 020 30 1000 1500ml 中SI 1 530 50 1500 2500ml 重SI 2 050 70 2500ml 3500ml 产后出血量评估 六 6 中心静脉压 CVP 的监测CVP的正常值为6 12cmH2O CVP15cmH2O水潴留防止过多补液加重心肺负担 产后出血量评估 七 失血速度 病情程度重要指标 150ml min即20分钟内 出血 50 血容量 2500ml 3h内出血 50 24h内出血 全身血容量成人血容量体重的7 或70ml kg 70kg5L妊娠增加约1500ml 目测法与客观测
8、定比较 目测法比客观测定少48 正常人群出血量小于20 800ml 可处于休克实验证实 产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可 加强产后2 4小时的观察记录 产后2小时的观察记录表 低血容量休克的早期诊断 低血容量休克早期诊断 1 成人血容量体重的7 或70ml kg 70kg5L妊娠增加约1500ml2 传统的诊断标准有一定的局限性 精神 皮湿冷 收缩压下降 40 脉压差 100bpm 中心静脉压 5mmHg 3 氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克的早期诊断有更重要参考价值 血乳酸和碱缺失的结合是判断休克组织灌注较好的办法 预后判断中具有重要意义 失血性休克分三期 失血的分级
9、 以体重70kg为例 低血容量休克复苏指南 2007 重症医学分会 早期识别在代偿期 代偿期 选择性收缩皮肤 肌肉及内脏血管 动脉系统收缩 外周血管阻力 血压升高毛细血管前括约肌收缩 毛细血管内静水压降低 组织间液回流静脉系统收缩 回心血量增加儿茶酚胺类激素 心肌收缩力加强 心率增快 心排量增加 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 肾小管加强对水 钠的重吸收 减少尿液 保存体液 警惕 低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺血 缺氧 人体失血后机体发生病理生理改变 自身输液 组织间液进入血液循环 自身输血 肝 肺 皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环 保证心脑灌注 产后出血的处理 积极寻找原因对
10、症处理 止血 争分夺秒紧急液体复苏 失血性休克的救治流程 抢救启动 一 叫 上级医师 科内 院内抢救小组 麻醉科 内科 外科 检验科 超声二 告 告知家属 监测两量 出血量 尿量 三 三条道 氧气 尿管 静脉 至少两条 检测 备血 四 4T原因分析 4项生命体征监测 BP P T 脉压差 4项检测 血 尿 常规 电解质 凝血功能 血气五 对因治疗 现场分工指挥 产科主任 业务院长 决定治疗方案监测组 实时记录 护士特护记录 医生间断记录病程 行动组 护士治疗用药 联络 临床检验单送取监护 复苏 Resuscitation 评估 Evaluation 止血 Arresthemorrage 人员组
11、织 Consult 治疗并发症 Treatcomplication 产科失血性休克救治流程 REACT 产后出血致失血性休克抢救成功的关键 多观察 早发现 早行动 恢复血管内容量是关键 补充血容量注意的问题 一 快速补充丢失的液体 改善组织灌注 有效静脉通道的建立 2 3条 深静脉通道一条 先补晶体溶液最初15 20min输入1000ml 第一小时至少2L 半小时后评价 如休克症状改善 止血有效继续1L 6 8h滴注 如休克症状无改善 则要考虑输血 胶体 补充血容量注意的问题 二 积极补充血液成分 保证组织脏器血 氧供应三 补充凝血因子 以防DIC的发生 动物实验补液种类与效果 不同液体输注1
12、000ml后在体内分布 ml 5 葡萄糖不推荐用于液体复苏治疗 失血量晶体胶体血液 2000ml补充失血的70 1400ml 3000ml补充失血的80 2400ml 补充血容量的溶液比例 RBC血浆血小板出血2000 5000ml641 单采 出血 5000ml10101 单采 补充血容量种类 晶体液常用的晶体液 生理盐水和乳酸盐平衡液 约25 留在血管内 余75 于血管外间隙 大量晶体液进行复苏 血浆蛋白的稀释 胶体渗透压的下降 组织水肿 晶体液生理盐水 等渗 含氯高 大量输 高氯性代谢性酸中毒 一般用1000ml左右 复方乳酸林格液 电解质组成接近生理 含有少量乳酸 乳酸可在肝脏迅速代谢
13、 大量输注 导致乳酸堆积 影响血乳酸水平 碳酸氢钠林格氏液 纠酸补液作用 减少乳酸堆积林格氏液1000ml 5 NaHCO3100ml葡萄糖 抗休克中不用 休克纠正后酌情使用 胶体液低分子右旋糖酐 706代血浆 贺斯 羟乙基淀粉 白蛋白 血浆等24小时内不宜超过1000ml 扩充血管内容量 不能补充组织间液 不能达到维持有效血容量 反使血液粘滞 微循环加重 输血指证及效果 Hb 70g LHCT 25 或HCT下降10 无活动性出血的患者 输红细胞200ml升高Hb10g LHCT3 输血指证及效果 大量输血 如有微血管出血表现 PT凝血酶原时间APTT活化部分凝血活酶时间输新鲜冰冻血浆10
14、15ml Kg 200ml0 4g纤维蛋白原和所有的凝血因子 250ml升高纤维蛋白原100mg L冷沉淀1 1 5袋 10kg 因子V VIII XII 纤维蛋白原 血管性血友病因子 纤连蛋白等 40ml升高纤维蛋白原100mg L 1 5倍对照值 血指证及效果 血小板 50 x109 L并有微血管出血表现输血小板1u升高血小板5000 L 输血指征及效果 补充新鲜冰冻血浆 冷沉淀等输纤维蛋白原仍 0 8 1g L输纤维蛋白原6g 凝血酶原复合物每单位大约有200ml 包括0 2g纤维蛋白原 凝血因子 维生素K依赖性凝血因子 一次可输600血浆当量单位 积极寻找出血原因4T针对病因有效止血
15、胎儿娩出后出血 胎盘因素 立即取出胎盘 查胎盘 宫缩乏力 产道损伤 凝血功能 1病史2体征3宫缩剂应用 认真检查软产道子宫下段 宫颈穹窿及阴道 1病史2凝血状况 始终警惕 血压与出血量不成比例的休克 羊水栓塞 腹腔内出血 子宫收缩乏力止血方法 阴道分娩按摩用药填塞止血转院或切子宫 动脉栓塞 剖宫产术中按摩用药缝扎 填塞 止血转院或切子宫 动脉栓塞 宫缩乏力出血 加强宫缩1 1按摩单手 双手 持续按压 宫缩乏力出血 加强宫缩2 2 用药 1 缩宫素 60U 80U催产素10Uim 3 5 起效 经腹子宫底注 持续30 60分钟或20u L10分钟内给500ml后250ml h 宫缩乏力出血 加强
16、宫缩4 2药物止血其他药物 配合宫缩剂 钙剂 宫口开全后5 葡萄糖100 l 10 葡萄糖酸钙10 l25分钟内滴完 3乳头刺激刺激内源性催产素的释放 其他止血药物问题 止血三联静注维生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g不作为常规预防产后出血的药物 氨甲环酸 血速凝 妥塞敏 1giv慢注增强凝血反应 血块坚固开皮前或阴道分娩胎儿娩出后用 可以减少产后2小时的出血 手术止血治疗 子宫动脉上行支结扎术 子宫下段横切口下1 3cm下推膀胱子宫返折腹膜 大圆针可吸收线前 后距子宫侧缘2 3cm穿过子宫肌层 后 前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结 1 3cm 2 3cm 宫颈阴道动脉 子宫动脉 输尿管 子宫下段 子宫体 局部缝合出血部位 用 0 号肠线或薇乔线8字缝合 可以局部全肌层贯穿缝扎止血 尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血注意勿损伤膀胱和直肠 3cm 4cm 子宫的特殊缝合方法 B Lynch缝合方法 1 2 3 4 5 6 7 背面观 正面观 8 9 10 Cho氏四边形缝合法 80 宫腔填塞 纱条的制作脱脂纱布2 4米
