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1、主讲人 邹燕敏日期 2014 5 危重病人的液体管理 主要内容 危重病人液体管理的风险 液体管理的相关知识 危重病人液体管理的护理关注 液体管理 治疗的评估指标 体内并无纯水 体内的水与溶解于其中的电解质 低分子有机化合物以及蛋白质等组成体液 广泛分布于组织细胞内外 构成了人体的内环境 正常成人的体液总量占体重的60 体液的2 3分布在细胞内 称为细胞内液 intracellularfluid ICF 约占体重的40 体液的1 3分布在细胞外 称为细胞外液 extracellularfluid ECF 约占体重的20 细胞外液中的血浆约占体重的5 其余的15 为组织间液 组织间液中有极少的一部
2、分分布于一些密闭的腔隙 如关节囊 颅腔 胸膜腔 腹膜腔 中 称第三间液 由于这一部分是由上皮细胞分泌产生的 又称为跨细胞液 transcellularfluid 人体每天的基本生理需水量2000 2500ml 体液总量的分布因年龄 性别 胖瘦而不同 从婴儿到成年人 体液量占体重的比例逐渐减少 新生儿体液量约占体重的80 婴儿占70 学龄儿童约占65 成年人占60 另一方面 体液总量随脂肪的增加而减少 脂肪组织含水量约为10 30 而肌肉组织含水量约为75 80 故肌肉组织液发达者较能耐受失水性疾病 人体体液的分布 新生儿婴儿学龄儿童成年人总体液量80 70 65 60 占体重的百分比 不同年龄
3、人体的体液组成 细胞内液占40 细胞外液 组织间液占15 血浆占5 体液中主要的电解质有Na K Ca2 Mg2 Cl HCO3 HPO4 和SO42 等 细胞外液主要的阳离子是Na 主要的阴离子是Cl 和HCO3 细胞内液主要的阳离子是K Mg2 主要的阴离子是HPO42 健康人体保持着水平衡 电解质平衡 酸碱平衡 营养平衡 危重病人的调节水 电解质 酸碱平衡能力完全或部分丧失 因此需要被动地接受液体治疗 人体体液的电解质成分 HPO42 K Mg2 Na Cl 和HCO3 当机体有效循环血容量不足时 水电解质酸碱平衡已失代偿 应迅速进行液体治疗 这种液体治疗称之为液体复苏 什么叫液体复苏
4、相关知识 液体复苏是救治生命的重要手段 应结合所获取的临床资料 及早地 适当地采取液体复苏措施 晶体 胶体 血及血制品 天然胶体 人工体 贺斯万汶 羟乙基淀粉 明胶右旋糖酐 白蛋白 生理盐水林格氏液高渗盐液 全血红细胞血浆 常见的复苏液体 相关知识 晶体液不能保证足够的容量效应 液体管理的相关知识 细胞内液 组织间隙液 血管内液 输入晶体液 0 2L 0 8L 大量晶体液导致组织水肿 晶体液 容量补充的 无奈 选择 S为了恢复正常的血容量 需要输注4 5倍于失血量的晶体液S降低血浆胶体渗透压S输注的晶体液会有80 迅速转移到血管外 进入组织间隙 血流动力学效应不稳定不能改善组织细胞氧输送重要脏
5、器灌注不良 组织水肿肺外水增加 晶体液 液体复苏时的组织水化液体 高渗氯化钠 能提高血浆晶体渗透压 将组织间隙的液体吸入血管床 恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压 防止继发于休克之后的颅内压升高另外还有增加心肌收缩力 改善微循环等作用 胶体液 colloids 是高分子物质的液体 分子量至少是10000道尔顿 不易透过毛细血管膜而弥散 胶体液 液体复苏选择主要根据所丢失体液的类型决定平衡盐液主要用于补充功能性细胞外液的丢失 而其扩容和维持血管内容量效果是有限的 高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充胶体液对维持血管内容量具有重要意义根据特定的目的选择特定的液体
6、创伤后严重失血者 复苏可首选人工胶体 感染性休克伴脓毒血症者 复苏可首选晶体 对于严重失血的病人 输血是为了恢复携氧功能对于低血容量病人 快速补液是为了恢复血容量 小结 主要内容 危重病人液体管理的风险 液体管理的相关知识 危重病人液体管理的护理关注 液体管理 治疗的评估指标 液体复苏不足组织器官持续灌注不足组织细胞缺氧和功能受损MODS 危重病人液体管理的风险 在临床中 常常碰到类似情况 当给予足够的液体复苏后 一些病人是有反应的 表现为尿量的增加 血压升高 而另外一些病人则反应不好 仍然低血压和无尿 休克 导致更多的液体输入 以至于病人出现肺水肿 肺水肿休克复苏心血管并发症呼吸功能不全机械
7、通气死亡 危重病人液体管理的风险 主要内容 危重病人液体管理的风险 液体管理的相关知识 危重病人液体管理的护理关注 液体管理 治疗的评估指标 危重病人液体管理的风险 EGDT 早期目标性治疗 是液体复苏的基本方法即6h内使病人的以下指标达标尿量 0 5ml Kg hMAP 65mmHgCVP 8 12mmHgSvcO2 70 实施EGDT 可使感染性休克病人的死亡率由46 5 将至30 5 EGDT于2001年由Rivers提出后 至今已被广大ICU医生所接受 并在临床实施 液体治疗的评估指标 EGDT使SevereSepsis的死亡率由46 5 降至30 5 液体治疗的评估指标 护理评估 早
8、期识别容量变化没有突然发生的病情变化 只有突然发现的病情变化 THRRBP尿量乳酸镇静 主要内容 危重病人液体管理的风险 液体管理的相关知识 危重病人液体管理的实施 液体管理 治疗的评估指标 液体管理的实施方法 危重病人液体管理的实施 输液量 输液速度常规指标 如心率 血压 出入水量 尿量 皮肤温度 神志 毛细血管再充盈速度等平均动脉压 MAP 中心静脉压 CVP 肺动脉嵌压 PAWP 心排出量 CO 每搏量变化率 SVV 等血管外肺水 EVLW 胸腔内总血容量 ITBV 氧代谢监测 DO2 VO2 血乳酸 SvO2或ScVO2等其他 血气分析 血常规 凝血功能 电解质与肾功能监测等 掌握药物
9、配伍禁忌的一般原则 掌握药物配伍禁忌的一般原则 掌握药物配伍禁忌的一般原则 掌握药物配伍禁忌的一般原则 液体管理 系统化的评估 出入水量 24h 8h 6h 4h h CVP和PAWP单个测量值价值不大 但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义 液体管理 动态化的观察 推荐意见8 CVP8 12mmHg PAWP12 15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标 但应连续 动态观察 E级 n推荐意见9 SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态 对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义 C级 n推荐意见10 严重感染与感染性休克时应该动态监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化
10、 C级 严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南2006重症医学分会 液体管理 动态化 液体管理的三级方式 一级水平 最基本的液体管理水平 预计24小时的液体平衡 二级水平 较高级的液体管理水平 以完成每小时的液体平衡 从而实现24小时的液体平衡 三级水平 理想的液体管理水平 扩展了二级的概念 调节每小时液体净平衡 达到要求的血流动力学指标 如CVP PAWP MAP 对机体生理系统的支持不是一维的或一次性的 而是循环往复持续不断的 液体治疗的量 种类液体输注的速度根据病情严重性 疾病的不同阶段个体差异很大 液体管理 个体化 两种方式 一是用一日补液的总量除以输液时间 得出每小时流速 优点
11、是 保证单位时间内入量均衡 缺点是危重病人病情瞬息万变 此时补液尚显不足 但经过治疗后彼时又显多余 二是经验法 根据血压 脉搏 尿量 皮肤干燥程度等反映缺液的情况进行补液 老人小孩慢些 青壮年快一点 缺乏量化指标指导 输液流速的控制 公式 V B S W C1 C2 单位 ml h 输液流速的控制 输液流速的控制 S休克指数 即P BP值 比较客观地反映了机体容量盈亏的现状W体重 体重意味着机体对液体容纳的能力 C1CVP 是表明右心前负荷的常用指标 C2心功能 表明机体对补液的纳入和排出的运转能力 高危药物建议使用中心静脉导管输入 如病人拒绝则应告知病人相关风险并签署拒绝使用中心静脉导管知情
12、同意书 一定要开放一条可靠的静脉通路 尤其要求快速输液时 针头要粗 固定要牢 应同时开放两条通路 一条补液 另一条根据病情加用各种血管活性药物静脉滴注 血管活性药物应确保在排在所有进入人体的药物的最前端 即在所有三通接口的最前面 液体输注的通路选择 对于创伤患者 需建立以中心静脉为主的数条大静脉通路 确保液体迅速输入 要求快速 简便 可靠 有效 尤其在创伤患者的抢救当中 建立3 5条静脉通路和一条动脉过路是必要的 对于静脉的使用 第一条为快速补液和或监测中心静脉压 第二条为快速补血或胶体液 第三条为补液和用碱性药或针对脑水肿的脱水药等 第四条为血管活性药物 液体输注的通路选择 在四肢建立静脉通
13、路的原则是避免开受伤的肢体 对于有骨盆骨折或腹腔外伤应该优选上肢 中心静脉的选择除按上述临床需要和各自特点外 对于有胸部外伤或其他情况时 应按如下原则进行选择 优先选择胸部有开放损伤一侧 优先选择做胸腔闭式引流一侧 优先选择有血和 或 气胸一侧 优先选择先进处置的胸腔一侧 当一侧有损伤时 保留健侧做为代偿 而不宜冒风险损害健侧 使双侧处于病理状态 难免随后要进行双侧胸腔处置 选择静脉的原则 合理调整输液顺序 对确保药品安全十分重要 临床治疗中联合用药颇为常见 应用多种输液滴注药物的方案很多 而药物之间的配伍禁忌却直接影响到治疗效果 掌握正确的给药时间和途径 调节输液顺序 以提高疗效和减少不良反
14、应 输注顺序应遵循以下原则 脱水药 消炎药 解痉药 保护胃粘膜药 激素 营养神经药 营养药 掌握合理的输注顺序 灵活运用现代的输液系统n危重病人的液体治疗过程 往往需要较长时间 而输液系统的长足发展对治疗的最终效果起着举足轻重的作用 灵活运用现化化的输注工具 出血性休克病人HR 140次 minABP 80 50mmHg左右CVP 16cmH2O 尿量 20ml h大剂量去甲肾上腺素维持中下一步该怎么做 病例 补液试验取等渗盐水250ml于5 10分钟内给予静脉注入若血压升高而CVP不变 提示血容量不足若血压不变而CVP升高3 5cmH2O 提示心功能不全 病例 液体管理是重症病人救治的基础液体管理注重系统化 动态化 个性化可以肯定的是 早期液体复苏能改善病人预后容量动态评估 即时调整液体治疗方案避免补液过度或不足 可减少许多并发症 总结 ThankYou
