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1、 云南省第一人民医院急诊ICU陈国兵 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012年预览 概念 感染 Infection全身炎症反应综合症 SIRS脓毒症 Sepsis严重脓毒症 SevereSepsis Sepsis DefiningADiseaseContinuum InfectionorTrauma SIRS Sepsis SevereSepsis AdultCriteriaAclinicalresponsearisingfromaNonspecificinsult including 2oftheFolowing Temperature 38 or90beat minRespirations
2、 20 minWBCcount 12 109or10 immatureneutrophil SIRSwithapresumedorconfirmedinfetiousprocess Sepsiswith 1signoforgandysfunction 脓毒症流行病学 AngusDC eta1 CritCareMed 2001 29 1303 10 美国每年发生严重脓毒症人数 750 000 病死率高达30 50 每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因 死亡率与急性心梗相近 巴塞罗那宣言 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战 2002年10
3、月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上 由欧洲危重病医学会 ESICM 美国危重病医学会 SCCM 和国际感染论坛 ISF 共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议 SurvivingSepsisCampaign SSC 同时发表了著名的 巴塞罗那宣言 巴塞罗那宣言 呼吁全球的医务人员 卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克 力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25 作为行动目标 制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后 将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率 在评估指南中临床疗效的同时 将根据临床
4、研究的进展和新的依据 每年对指南进行修订 2004年 11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家 出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南 这些指南代表了拯救脓毒症运动 SSC 的第 阶段 一个国际性努力来提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后 联合另外的一些组织 这个工作组在2006年和2007年再次举行会议 用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度 以更新该指南文件 这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人 需要指出的是 当医生面对具体病人独特的临床指标时 这些指南中的建议不能取代临床医生的决策 证据等级 A随机对照研究B降级的随机对照研究或升级的
5、非随机对照研究C非随机对照研究D个案报告或专家意见 推荐程度 1强 recommend 2弱 suggest 内容 液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C 血制品的使用机械通气镇静 镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗 A初期复苏 2008 1 复苏的最初6小时目标1 CVP8 12mmHgMechanicalVentilation12 15mmHg2 MAP 65mmHg3 UrineOutput 0 5ml kg h4 ScvO2 70 或SvO2 65 1C 10 87 16 31cmH2O A初期复苏 200
6、8 2 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时 如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70 或65 此时可以输注浓缩红细胞使Hct 30 和 或输注多巴酚丁胺以达到治疗目标 最大可达20 g kg min A初期复苏 2012 在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医院 建议将脓毒症患者的血乳酸尽快降至正常值 因为血乳酸增高是组织灌注不足的指标 2C 点评 SvO2及ScvO2取得的可操作性 实际操作中 国际上多数医院并不能及时取得 也有花费效益比的問题 因此 乳酸作为大多数医院可以取得的数据 以其來作为 早期 的依据有可操作性 B诊断 2008 1 只要不会导致抗
7、生素治疗的显著延迟 在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养 为了更好地识别病原菌 至少要获得两份血培养 其中至少一份经外周静脉抽取 另一份经血管内每个留置导管抽取 除非导管是在近期 48h 留置的 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟 对于可能是感染源的其他部位 也应该获取标本进行培养 如尿液 脑脊液 伤口分泌物 呼吸道分泌物或者其他体液 最好在合适的部位获得足量的标本 1C 诊断 2008 血培养至少2次 血量 10ml 经皮静脉采血至少1次经血管内留置管采血至少1次 置管48小时内除外 其他标本培养 呼吸道分泌物 尿 体液 脑脊液 伤口分泌物等 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养 但不能延迟抗感
8、染治疗 1C 推荐进行床边影像学检查以明确感染灶 如床边超声检查 1C B诊断 2008 2 为明确可能的感染源 应尽快进行影像学检查 应该对可能的感染源进行取样 以便明确诊断 但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至ICU以外 在这种情况下 一些床旁检查 如超声检查 比较有效 1C C抗生素治疗 2008 1 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1小时内 应该尽可能早的静脉输注抗生素 在使用抗生素前应该进行适当的培养 但是不能因此而延误抗生素的给药 C抗生素治疗 2008 2a 初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物 其应该对所有可能的病原体 细菌和
9、或真菌 有效 而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度 2b 抗生素治疗应该每日进行再评估 以确保获得最佳的疗效 同时可以防止耐药的发生 减少毒性并降低治疗费用 2c 对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素 2d 对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素 2e 重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过3 5天 一旦获得药敏试验的结果 应该尽快降级治疗 改用最有效的单药治疗 C抗生素治疗 2008 3 抗生素治疗的疗程一般为3 7天 对于临床反应较慢 感染灶无法引流或免疫缺陷 包括中性粒细胞减少症 的患者可能需要延长疗程 4 如果证实目前的
10、临床症状是由非感染因素引起 应该立即停止使用抗生素 以尽可能减少感染耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性 C抗生素治疗 2012 对于那些可能感染真菌的高危患者 建议将1 3 D葡聚糖 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标点评 侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹 因此随着检验技术的进步 1 3 D葡聚糖 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调 而不是一味地 预防 抢先 等等 可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重 C抗生素治疗 2012 不建议将PCT作为诊断重症感染的指标降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据 Grade2C
11、 C抗生素治疗 2012 选择性肠道去污和口腔去污可以减少呼吸机相关性肺炎的发生 Grade2B 评论 个人认为建立胃肠营养是头等大事 减少抑酸药的使用 D控制感染源 2008 1a 由于某些特定解剖部位的感染 如坏死性筋膜炎 弥漫性腹膜炎 胆管炎 肠梗死 需要采取紧急的治疗措施 所以应该尽快寻找 做出诊断或排除诊断 并在发病后的最初6小时内完成 1b 在此基础上 对所有表现为重症脓毒症的患者都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源 特别是脓肿和局部感染灶的引流 感染坏死组织的清创 潜在感染器械的去除 或即将发生感染的微生物污染源的去除 D控制感染源 2008 2 如果考虑感染的胰腺周围坏死组织
12、是潜在的感染源 那么应该等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理 3 当需要采取干预措施处理感染源时 应该选择对生理功能影像最小的有效手段 例如 对于脓肿 经皮穿刺引流要优于外科手术 4 如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源 那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械 E液体疗法 2008 1 推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液 没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体 1B E液体疗法 2012 在初期液体复苏中 推荐首先使用晶体液 1A 在初期液体复苏中 也可以考虑使用白蛋白 2B 评论 白蛋白的使用一直伴随着争议 智者见智仁者见仁 但须提醒的是
13、国外的白蛋白是5 E液体疗法 2012 不建议使用贺斯 对于万文和明胶 我们保持沉默 1B 原因 看下图就知道了 joachimboldt德国胶体研究 大腕 E液体疗法 2008 2 液体复苏最初的目标应使CVP至少达到8mmHg 机械通气的患者应达到12mmHg 通常在此之后还需要进一步的液体治疗 1C E液体疗法 2008 3a 液体复苏时应进行补液试验 只要患者血流动力学 例如动脉压 心率 尿量 持续改善 就应该继续补液 1D 3b 对于怀疑有低血容量的患者进行补液试验时 应在30min内给予至少1000mL晶体液或者300 500mL胶体液 对于脓毒症介导的组织低灌注患者 可能需要更快
14、的补液速度及更大的补液量 参考初期复苏的建议 1D 3c 当患者心脏充盈压 CVP或肺动脉楔压 增高而血流动力学却无改善时 应该显著减慢补液速度 1D F血管加压类药物 2008 1 推荐将MAP保持在 65mmHg 1C 在低血容量没有得到纠正时 就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注 使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg 才能维持组织灌注 另外 通过评估局部和全身灌注如血乳酸浓度和尿量确定血压维护的终点 F血管加压类药物 2008年 2 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 在建立中心静脉通路后应尽快给药 1C F血管加压类药物
15、2012年 1 推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 1B 2 多巴胺不作为首先的血管活性药物 只有当患者心律失常发生风险比较低 而且低心输出量时 才考虑使用多巴胺 2C F血管加压类药物 2008 3a 不建议将肾上腺素 去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物 2C 0 03U min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同 3b 如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显 建议将肾上腺素作为首选药物 2B F血管加压类药物 2008 4 推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 1A 一项大的随机临床试验和荟萃分析表明 在比较低剂量多巴胺和安
16、慰剂的作用时未发现明显差异 因此 目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能 5 推荐在条件允许情况下 尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路 1D 在休克时 动脉导管测血压更准确 数据可重复分析 连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案 G正性肌力药物 2008年 1 在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺 1C 2 不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略 1B G正性肌力药物 2008年 当患者左心室充盈压及MAP足够高 或临床评估液体复苏疗法已充分 而同时测量到或怀疑低心输出量时 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 如果没有监测心输出量 推荐联合使用一种心肌收缩药 血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺 在能够监测心输出量及血压时 可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素 以达到目标MAP和心输出量 G正性肌力药物 2012年 在肌功能障碍时 在心脏充盈压升高和低CO 或者出现组织持续低灌注时 推荐使用多巴酚丁胺 1C H糖皮质激素 2008年 1 对于成人脓毒性休克患者 建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 2C H糖皮
