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1、妊娠期非产科手术的麻醉 徐建国 手术指征 目的 保证孕妇和胎儿安全 无并发症 上世纪七八十年代孕妇非产科手术率1 2 本世纪国外统计0 2 0 75 孕妇安全 妊娠的生理改变 麻醉选择原则是最小的干扰 区域或椎管内麻醉 或最大的控制 全麻和严密的生理监测 胎儿安全 避免在胎儿器官形成前期 妊娠前3个月 手术 择期手术应视为禁忌 在产后6周后进行 非择期手术应尽量在孕中期 第二孕期 4 6月进行 选期和急诊手术除外 手术指征 注意药物透胎盘的影响 分子量 500D 脂溶性高 解离常数低的物质易透胎盘 注意母体生理状态改变 低血压 低氧血症 高或低二氧化碳血症等 所有常规使用麻醉药均未被证实有致畸
2、作用 但基于伦理道德无人类致畸致癌研究 少数证据来自流行病学调查或基于其他物种研究 不可控因素多 种属差异大 曾有的争论 两项研究曾引起重视 75 的笑气麻醉72h导致小鼠骨骼畸形及胎盘吸收率增高 笑气可抑制DNA合成及甲基化反应中的甲硫氨酸合成酶 可能有致癌作用 但未被证实 咪达唑仑增加唇腭裂的风险 但因样本量小和缺乏重复性研究 也未被证实 孕期非产科手术种类 与产科相关的手术 异位妊娠 宫外孕 是受精卵异常着床于子宫内膜以外所致 是孕3月内产妇死亡首因 大出血是主要危险 流产 胎盘排除不全导致不全流产 或死胎滞留宫内导致延迟流产 需做宫颈和清宫术 术中主要注意血流动力学情况 防止感染和多器
3、官损伤 孕期非产科手术种类 宫颈无力症 可行宫颈环扎治疗 多在孕早期经阴道实施 一般选用局麻或脊麻 紧急环扎时全麻有益 可使子宫肌肉松弛其他外科选期或择期手术 妊娠期生理改变和调控原则 血容量 血管的改变及调控 孕期循环血量增加 24 28周增加最快 33周达高峰 增加约50 红细胞增加比例不及血浆容量增加 血球压积33 35 呈现高容量 高负荷和贫血状态凝血因子和纤维蛋白原增多 血小板可能降低 但活性增强 呈现高凝状态血液稀释和血浆蛋白含量下降 高血浆蛋白结合率麻醉药性能增强 妊娠期生理改变和调控原则 呼吸系统变化 孕妇膈肌上抬 功能残气量下降15 20 母体代谢率升高 并有胎儿负荷 氧耗增
4、加20 在暂停呼吸时 如气管插管 氧分压下降快于常人 故应常规吸氧 全麻前应去氮吸氧 孕妇分钟通气量增加 二氧化碳分压32 34mmHg 吸入麻醉诱导加快呼吸道粘膜血管处于扩张状态 易水肿和出血 插管时易发生困难或被损伤 气管插管口径应稍细 内径6 5 7 0 孕妇咽喉水肿和气道狭窄 困难插管比率高 也是全麻死亡率高于区域麻醉16 7倍的主要原因 应备有可视喉镜或喉罩 妊娠期生理改变和调控原则 消化道改变 孕酮使胃排空减缓 分娩时焦虑 疼痛也加重胃弛缓 其他导致误吸的高危因素包括饱食 肥胖 重度糖尿病区域麻醉时使用过量镇静药或阿片类药 包括曲马多 也易导致恶心呕吐有危险因素患者应考虑用胃复安
5、丙泊酚 5HT3受体拮抗药或枸橼酸钠盐中和胃内容物 妊娠期生理改变和调控原则 胎儿大脑影响 胎儿大脑在妊娠几周内即开始发育 在全妊娠期和出生后持续发育脑内NMDA和GABAA受体异常 是主要凋亡的原因 有研究将7日龄大鼠 相当于人类孕中后期至产后 暴露于咪唑安定 笑气或异氟烷中6h 发现脑细胞凋亡增加 海马区突触功能受损 氯胺酮 丙泊酚的麻醉和亚麻醉剂量使用结果类似 妊娠期生理改变和调控原则 动物实验结果不能完全推论于胎儿 下列几项为专家建议 避免大剂量长时间暴露于麻醉药下减少单纯麻醉而无手术创伤时间应严格控制血流动力学 呼吸和血糖参数NMDA受体拮抗作用的氙气对机体有保护作用 妊娠期生理改变
6、和调控原则 问题包括 神经元可否再生 如何再生 发育过程中的有否易损的年龄时段右美可阻断异氟烷所致的凋亡 对其他麻醉药的作用以及有否剂量依赖手术 麻醉 疾病 应激都可以增加学习障碍 有研究暴露于1 2 3种麻醉药的行为和发育障碍比增加分别为1 1 2 9和4 0 是否确切和与麻醉药的组合不同有关区域麻醉学习障碍发生的风险率为0 64 硬膜外麻醉对母乳喂养的影响未确定 大量全身阿片药物或硬膜外芬太尼持续镇痛 妨碍母乳喂养 但情感和专业支持更重要 麻醉剂量调整 妊娠早期孕酮对钠通道的作用使孕妇对局麻药敏感 妊娠后期硬膜外间隙变小 静脉充血 脑脊液量减少 使孕妇所需硬膜外局麻药量减少 局麻药进入血管
7、的量可能增加 全麻药量也应减少 尤其是有危险因素的患者 麻醉剂量调整 肌松药均具有高度水溶性和解离度 不易透过胎盘 大多数镇静和止痛药易透过胎盘 尽量选择丙泊酚 瑞芬太尼等短效且代谢稳定的药物 吸入麻醉药抑制子宫收缩 且孕妇的吸入麻醉药MAC降低 七氟烷1 5 异氟烷1 0 麻醉剂量调整 对胎儿的影响 避免增加早产 死胎和自然流产 妊娠早期进行盆腔手术或宫颈环扎 触动子宫可增加流产率 焦虑 疼痛增加流产率 可用非安定类镇静药 致畸 尚无证据表明现用的麻醉药可以致畸 有研究认为笑气的影响可使蛋氨酸合成酶活力下降 DNA合成受阻 但使用叶酸预防无效 近年来有认为是基于交感神经张力过高 子宫血流减少所致 麻醉剂量控制 原则上适当减小剂量25 50 但应监测患者反应 监测永远是麻醉处理中个体化治疗必不可少的手段 谢谢
