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1、HIV TB合并感染 AIDS的流行现状 中国的女性艾滋病感染者比例正在逐年上升 在每年新报告的艾滋病感染者中 男女比例达到2 1 至2008年 全国累计报告艾滋病病毒感染者276335例 其中艾滋病病人82322例 死亡38150例 虽然从整体上看 全国艾滋病疫情仍呈低流行态势 但在特定人群和局部地区中感染率已很高 疫情处于上升阶段 据了解 自1985年中国发现首例艾滋病病例以来 女性艾滋病感染者人数迅速增加 艾滋病对妇女的危害日益严重 在全国累计报告的艾滋病病毒感染者中 女性感染者2000年为19 4 2006年上升到27 8 而在每年新报告的艾滋病病毒感染者中 男性和女性的比例已从20世
2、纪90年代的5 1上升到目前的2 1 性传播正成为艾滋病病毒危害女性的主要途径 在经性途径传播的艾滋病病毒感染者中 女性所占比例从2001年的44 1 上升到2004年的55 0 目的 学习HIV和TB的合并感染流行病学TB的类型自然史 发病机制临床表现各种诊断性 影像学检查和其相应表现管理 包括治疗方案和监测治疗 包括直接督导下短程化疗讨论HIV TB合并感染病人的抗病毒治疗 结核加上艾滋病 每年导致5百万人死亡 2种疾病 一个病人 艾滋病用种种在20年前看不可想象的方式加速了结核病大流行 目前 全球60亿人口中 有20亿人感染结核菌 每1秒钟就有1人受感染 现有结核病人2000万 每年新发
3、病人800万 每年因结核病死亡者300万 正常的免疫系统通常能够抑结核菌感染的发展 在大量感染结核菌的人群中 一旦再感染艾滋病病毒 HIV 破坏了机体免疫系统后 更容易发展成活动性结核病 意大利 卢旺达 西班牙 美国和扎伊尔的研究证明 感染HIV的结核菌携带者 发展成活动性结核病的可能性比未感染艾滋病病毒者高30 50倍 HIV AIDS与结核的流行情况 1 HIV AIDS与结核的流行情况 2 我国结核病的疫情十分严峻 在全球仅次于印度而居世界第二位 根据2000年全国结核病流行病学抽样调查报告分析 全国有5 5亿人感染结核菌 450万人患活动性肺结核 其中传染性肺结核病人达200万 75
4、的病人年龄在15 50岁之间 正是劳动力产出年龄段 每年因结核病死亡者达13万 是各种传染病死亡最多的疾病 同时耐药病人多 农村病人多 传染性肺结核疫情居高不下 加上艾滋病的流行 双重感染的发展 必将对结核病和艾滋病的控制带来困难 TB是HIV AIDS患者最常见的机会性感染 而HIV在结核患者中的感染率亦非常高 全球HIV阳性患者中约有30 合并结核感染 非洲某些地区达到60 HIV阳性的结核感染者年发病率达10 结核是艾滋病患者的主要致死因素 有50 80 的艾滋病病人最终因结核而死亡 HIV AIDS与结核的流行情况 3 艾滋病和结核病混合感染已经引起了各国的重视 据估计 目前世界上感染
5、HIV的人大约三分之一混合感染有结核 泰国从1989年开始对所有新登记结核病人均做HIV筛查 1994年双重感染达10 而泰国北部地区达40 越南1998年6月报告艾滋病1206例 并发结核者占31 6 我国香港1984 2000年 共发现HIV阳性者1542例 并发结核者109例 占21 8 我国台湾省1994 1999年发现HIV感染者309例 并发结核病者77例 占24 9 是世界范围内HIV感染人群的主要死因HIV感染增加了病人感染结核分支杆菌的机率 由于免疫抑制引起 同时加快了结核病的病程HIV是使结核分支杆菌感染到致病的最重要因素 结核 HIV与TB合并感染及相互作用 HIV AI
6、DS与结核杆菌感染的相互影响 二者在流行上有相互促进的作用TB感染者容易感染HIV 因为感染TB后肉芽中活化的巨噬细胞产生肿瘤坏死因子 可以激活并促进HIV在T细胞内繁殖 故结核患者的HIV感染率比一般社会人群的HIV感染率高 而HIV感染者也容易感染TB 主要机制是HIV感染引起T淋巴细胞功能下降 数量减少 导致机体免疫功能下降或丧失 所以HIV AIDS患者结核感染率也比一般人群的感染率高 全球HIV感染者的高速增长使得结核菌感染者的增长趋势增加 其结果必然导致二者混合感染率增加 概况 二 50 的HIV感染者在病程中会出现活动性结核病潜伏感染TB的HIV 病人每年有8 10 的可能性发展
7、成活动性TB潜伏感染TB的HIV 病人一生中有5 10 的可能性发展成活动性TB新近感染的TB发展成活动性结核的风险HIV 5 头六个月 HIV 30 头六个月 TB会加速HIV的疾病进程在TB HIV合并感染时有高水平的病毒学HIV相关TB的临床和 或影像学表现可以是典型的也可以是不典型的后者常见于严重的HIV 较低的CD4水平 概况 三 概况 结核杆菌属于分支杆菌属 除结核杆菌外 分支杆菌属有50种 总称为非结核分枝杆菌 人类是唯一的自然宿主危险因素HIV社会经济状况差肿瘤 尤其是血液系统吸烟药物 如强的松 发病机制 自然史 吸入肺部的结核杆菌可出现四种结果1 被直接清除2 慢性或潜伏感染
8、3 疾病 或原发感染 快速进展 疾病播散很多年后感染被激活或出现继发感染4 大多数感染不会发展成活动性的免疫系统能局部控制结核 原发疾病 发病机制 疾病进展的感染者 1 2的人会在2到3年内出现原发感染微滴体积很小 可以到达肺泡 它携带着结核杆菌感染肺部感染巨噬细胞 刺激宿主的炎症反应结核杆菌不断增殖扩散 直到出现细胞免疫反应宿主反应失败 淋巴结肿大和肺部感染进展 干酪样坏死 更多的肺组织遭到破坏结核杆菌可通过血液播散 播散性结核 继发感染 发病机制 1 病原体突然增殖引起不清楚 什么因素让感染保持潜伏状态 什么因素可以激活感染免疫抑制与继发感染明确相关HIV AIDS晚期肾病糖尿病使用激素年
9、老 细胞免疫低 与病程局限 很少出现局部淋巴结肿大或干酪样坏死原发疾病不同典型的发生在肺尖 播散性疾病不常见 除非免疫力非常低下 继发感染 发病机制 2 临床表现 肺部 在HIV感染的任何阶段都可以出现结核症状在HIV感染的任何阶段都可以发展成活动性结核TB可以是肺部的或肺外的肺部结核是最常见的形式 它的表现和免疫抑制的程度有关 临床表现 肺部症状和体征 重要的症状持续咳嗽大于3周 对一般的抗菌治疗无效脓痰 有时痰中带血午后或夜间发热盗汗体重减轻 肺外 比较轻的 淋巴结胸膜渗出 关节腔 骨 除外骨髓 肾上腺 腹膜渗出比较严重的粟粒状脑膜炎泌尿生殖系统心包炎胃肠道双侧胸膜渗出脊柱 结核性胸膜炎
10、HIV 病人比阴性病人更常见临床特征比HIV 病人年龄偏小急性起病 发热 咳嗽 胸痛和呼吸困难在HIV 病人中体重下降更常见胸片单侧渗出如果同时发生肺的渗出 部位在偏下的肺叶I胸腔积液分析 与HIV 病人的相似 淋巴细胞为主 低糖 高蛋白 LDH升高 结核性胸膜炎 诊断PPD HIV 患者阳性结果不常见 痰涂片胸腔积液培养胸腔积液抗酸染色涂片胸膜活检治疗同结核疗程 9个月预后 好 约50 的患者遗留胸膜肥厚 粟粒型结核 原因原发感染进展或潜伏感染被激活同时累及多个器官系统 原发感染的进展引起粟粒型结核肺部 淋巴 血行播散播散到血液丰富的器官 如肝 脾 骨髓 脑2种结果1 远处病灶通过形成包裹性
11、肉芽肿而愈合2 疾病会播散 当远处病灶不能愈合时 典型的在原发感染后的6个月内出现 潜伏病灶被激活引起 淋巴或血管 被激活的粟粒型肺结核 粟粒型结核 粟粒型肺结核 临床表现 表现各异急性和亚急性 慢性的表现急性感染 可表现为暴发性的 包括脓毒血症 多器官衰竭亚急性 慢性 无特异性表现可出现体重下降 无发热 不明原因的发热 或一个器官系统功能失调盗汗常见 粟粒型肺结核 2 肺部症状 更常见 呼吸困难 咳嗽 胸膜痛消化系统 腹部弥漫性的疼痛 右上腹痛 恶心 呕吐 腹泻 肝功能异常累及皮肤 罕见 5 10mm的丘疹和斑疹中枢神经系统 脑膜炎 结核瘤 可无局部症状 心血管系统 罕见 心包炎其他系统 眼
12、 肾上腺 甲状腺 在严重的HIV感染者中 肺外结核很常见 因为免疫系统不能阻止结核杆菌的生长和扩散CD4计数较低的患者中1 3 2 3会出现肺外结核单侧或双侧肺下叶的渗出比肺上叶的受损或空洞更常见肺外结核最常见的形式是血液和肺外淋巴结 其次是骨髓 泌尿生殖道和中枢神经系统 诊断试验诊断试验 1 Ziehl Neelsen ZN 染色后的痰标本显微镜检查3次痰标本阳性可怀疑肺结核 标本1 病人第一次看病 应即留现场痰标本标本2 给病人一个留痰容器带回家 取第二天清晨的痰标本3 病人送第二次痰标本时 应即留第三次现场标本 病人也可提供3次晨痰标本 晨痰较敏感 假阴性结果报告 一个肺结核者如果3次Z
13、N痰涂片都为阴性 即使痰涂阴性仍有结核的可能 可能归结于较差的样本采集 没有深咳 或不完善的涂片准备和读取 在HIV病人中 常会出现阴性结果 或许是由于肺中免疫反映不充分 诊断试验 2 诊断试验 3 轻度免疫抑制 CD4较高 痰涂片的敏感性与HIV 患者相似 50 的活动性结核患者痰涂片阳性CD4 400时 80 的患者PPD 典型的胸片表现包括 肺上叶和 或双肺渗出空洞肺纤维化萎缩 诊断试验 4 严重免疫抑制 低CD4计数 的表现多为非典型性 和原发性肺结核相似 痰涂片多为阴性 50 80 PPD通常为阴性 75 胸片表现为非典型 肺门和纵隔淋巴结肿大中下肺间质性渗出网粒样渗出无空洞和纤维化
14、表现胸片表现多和细菌性肺炎相符在HIV感染者中 一般不可能单从胸片表现来判断是否是结核病 诊断试验 5 怀疑肺外结核和播散性疾病PPD血常规 肝功尿分析 尿培养 阴性血培养便抗酸染色 培养有创操作腰穿胸腔穿刺 诊断试验 6 影像学痰检阴性后 如果仍高度怀疑结核病 应该做胸片 典型表现为上肺渗出和空洞表现然而 肺结核感染的HIV病人 肺结核胸片表现并不典型 如前所述 严重免疫抑制的胸片表现多为非典型 箭头处为病人右上肺空洞表现 结核病人的典型表现 这个结核病人的胸片表现和一位确诊PCP的病人胸片表现相似 合并 与一般 病人比较 结核病多先发病 的患者先发现 而后诊断 2 播散型TB及肺外TB多
15、3 X RAY表现不典型 以中下肺病变为多 4 痰结核菌检查阳性率低 5 PPD阳性率较低 一般人群PPD的阳性率在90 以上 HIV AIDS患者由于细胞免疫及变态反应均受到抑制 PPD阳性率仅有15 40 治疗 1 HIV阳性病人应该依据国家法规治疗 同时和当地专家 比如地区 县 CDCTB部门或当地HIV临床专家组联系治疗目标治愈结核病人防止出现活动性肺结核死亡 及其继发效应减少结核病扩散 治疗 2 用药方案开始阶段 开始2 3个月在开始阶段用药 快速杀死结核杆菌四种药物联合使用病人的传染性可在治疗2个星期内转为非传染性 同时出现症状改善 巩固疗程 在原有基础上额外的4 6个月需要的药物
16、种类减少 通常2种 但疗程延长这些药物可以消除余下的杆菌 治疗 3 治疗的监测细菌学检测仅用于肺结核痰检阳性病人痰涂片检查时间点诊断时强化期结束时巩固治疗期间 第五个月底治疗结束时 第六个或第八个月 治疗 4 治疗方法和策略直接督导短程化疗 DOT 坚持结核治疗6 8个月或更长时间常常是非常难的 很难预测哪些病人能坚持自我给药DOT是一个理想的解决办法 受训督导员直接监督病人吞服药物 治疗 5 DOT的基本原则 1 DOT应该在病人开始用药时就实行 如在医院可由护理人员监督用药非医院患者 DOT可由临近卫生机构 受训社区工作者或家庭成员执行 治疗 2 直接督导用药DOTS是控制结核的一项策略 目标是发现70 的活动性结核病例并且能成功治疗其中的85 DOTS的特点包括 政府长期控制结核的许诺和决心病人常常是出现系统症状后自己到医疗机构检测痰涂片 然后被发现感染 DOTS的特点 直接监督下给予标准治疗方案6 8个月建立有效信息系统来监控报告治疗效果持续 无间断的提供所有必需的抗结核药物 DOTS 表 世界卫生组织对结核治疗的推荐方案和分类 下标3表示3次 周 注 一些机构推荐对 类病人用
