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1、 GERD中西医研究进展 荆州市中医医院 荆州市中医医院是三级甲等中医医院 首批全国示范中医医院 湖北省知名中医医院 优美的医院环境 荆州市中医重点专科湖北省中西医结合重点专科国家中医重点专科建设单位 胃食管反流病 gastroesophagealreflexdisease GERD 是指胃 十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心 反酸 反胃为主要特征的临床综合征 胃食管反流病 GERD 1906年 开始认识GERD 1934年 美国胃肠病学家Winkelstein首次建立了GERD这一概念 GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病 食管症状 食管外症状 症状综合征 伴食管破损的综合征 已
2、证实相关 可能相关 典型反流综合征反流胸痛综合征 反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌 反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征 咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎 GERD的最新全球定义 VakilNetal AmJGastroenterol 2006inpress 胃食管反流病 分类 糜烂性食管炎 erosiveesophagitis EE Barrett s食管 Barrett sesophagous BE 非糜烂性反流病 non erosiverefluxdisease NERD 流行病学特点 GERD是一种常见病 世界各地发病率患病率不同欧美 发
3、病率10 20 患病率51 亚洲新加坡 发病率94年5 5 99年10 5 北京上海地区 发病率8 98 患病率5 77 GERD患病率全球分布图 DentJ etal Gut2005 54 710 717 临床表现 反流症状反流物刺激 反酸 反食 嗳气等 烧心 胸痛 咽部不适 吞咽痛 咳嗽 哮喘 咽喉炎等 胃食管反流病的诊断 上消化道内镜钡餐食管pH 便携式BRAVOpHsystem食管测压胆红素检查 GERD诊断方法 食管pH监测 仍是诊断酸反流的金标准 般采用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24h食管pH连续监测 正常食管内ph为5 5 7 0 当pH 4时被认为是酸反流的指标 对
4、于碱性反流者 也可应用BILITEC200检测仪进行监测 由于胆红素在450nm处存在特异的吸收高峰 胆红索浓度为2 5mol L即可测出 可以根据胆红素的浓度推算样品中胆汁含量 一 关于GERD的传统观念与新的认识 一 传统观念 GERD 一组连续的疾病谱 正常轻到重度的食管炎 化生癌变 酸反流的严重程度和持续时间逐渐增加 GERD 一组连续的疾病谱 内镜阴性的反流性疾病 被认为是最轻的疾病反流性食管炎加重 被认为是疾病严重度的加重Barrett食管 被认为是GERD非常严重的一种形式 基于研究证据的质疑 内镜检查中 很少发现病人从内镜阴性的反流性疾病逐步进展到糜烂性食管炎 以至Barret
5、t 并且相反的改变几乎从来没有过 食管的生理学和黏膜的生物学在这几种疾病中没有什么共同点 如果是一组连续的疾病 那么疾病对于治疗的发应 临床过程以及并发症的危险性 包括癌变 都应该差不多 二 新的观念 GERD 一个疾病簇 BE食道柱状上皮 化生型 短节段 长节段 癌RE反流性食管炎 炎症型 轻度 中度 高度 食管狭窄NERD内镜阴性的反流性疾病 酸反流可使症状加重对酸敏感可保护黏膜防止损伤 三 新旧比较 传统的观点 注意力 集中在食道黏膜的损伤新近的观点 注意力 转移到病人的症状新的观点 并不被认为病情较轻对酸高度敏感 对非酸反流造成的食管扩张敏感 对抑酸治疗敏感 对酸不敏感新的观念 食管对
6、酸反流有三种完全不同的反应表型 二 GERD 关于酸的话题 一 胃酸在GERD发病中起主要作用 LES功能障碍是引起胃内容物反流的根本原因胃酸是引起烧心症状及造成食管黏膜损伤的主要原因控制胃酸 减少酸反流是治疗GERD的基础 Barrett食管93 EE75 NERD50 24小时食管pH监测酸反流阳性率 VaeziMF etal Gastroenterology1996 111 1192 许国铭等 上海长海医院 二 非酸反流在GERD中的作用不可忽视 GERD对PPI的反应 n 1854 n 705 37 9 56 8 P 0 0001NERDvsEE对PPI反应 Gano Gastroen
7、terol2003 124 4Suppl A504 并非所有GERD患者对PPI治疗有反应 NERD的病人构成及特点 NERD 50 NERD 过度酸暴露 50 NERD 正常酸暴露 37 NERD SI 酸相关 63 NERD SI 非酸相关 SI pH50 为阳性 Marrinez AlimentPharmcolTher2003 17 537 45 酸敏感食管 功能性烧心 50 X63 31 5 与酸关系不密切 2005DDW资料 186例PPI治疗效果欠佳病人中 115例 62 有异常胆汁反流75例 40 食管PH检测正常 三 食管感觉的复杂性 皮质诱导作用电解质刺激酸或盐灌注 烧心感胸
8、痛反流吞咽痛食管痉挛化学敏感性机械敏感性 烧心症状是由什么引起的 除了胃酸以外内脏痛觉过敏十二指肠胃食管反流胃排空延迟唾液流动 缓冲能力损伤食管运动异常 烧心是否都与酸刺激有关 气囊扩张 滴酸试验 Rodriguez Stanleyetal APT2002 97 A72 胃肠胀气 便秘 上腹不适 烧心 消化不良 慢性便秘 CC GERD IBS 反流 腹痛 29 的GERD和消化不良患者患有慢性便秘随时间的变化 诊断可以从一种 疾病 转向另一种 疾病 可能具有相同的病理生理学机制 消化道运动异常与感受异常的重叠 三 NERD 明确临床诊断 NERD特点 具有典型反流症状pH监测阳性率不高常规内
9、镜检查无特征性改变 RE有诊断标准 抑酸治疗效果差 NERD内镜阳性的标准 周丽雅教授观点 高清晰内镜下诊断NERD主要指标 齿状线锐利锯齿型破碎型三角延伸型舌样延伸型伴贲门粘膜绒毛样不平重要参考指标 贲门松弛 之中任一型 内镜下齿状线形态 锐利环型宽齿型锐齿型 三角延伸型舌样延伸型破碎型 内镜下贲门粘膜粗糙不平 贲门松弛 贲门不松弛 中医的认识 本病分属于祖国医学之 吐酸 嘈杂 胸痹 胃痛 噎膈 梅核气 等范畴 主要与肝失疏泄 胃失和降有关 医家心法 吞酸 说 凡是吞酸 尽属肝木曲直作酸也 肝主疏泄 主升发 调畅气机 疏畅情志 促进脾胃的消化功能 胃主受纳 以和降为顺 腐熟水谷 与脾相表里
10、共司升清降浊 郁怒伤肝 木失条达 横逆犯胃 胃失和降 即出现嗳气吞酸 胸胁胀痛 发病原因多考虑与酒食所伤 情志失调 痰气郁阻 脾胃虚弱 胃阴不足等有关 病机为肝胃不和 胃气上逆 病位在食管 涉及肝 脾 胃等脏腑 1 肝胃郁热证通降胃灵3号片加中药汤剂2 肝胃不和证通降胃灵1号片加中药汤剂3 脾虚气滞证通降胃灵1号片加中药汤剂4 脾胃虚寒证通降胃灵2号片加中药汤剂5 气虚血瘀证通降胃灵2号片加中药汤剂穴位敷贴 穴位注射 我们的治疗 四 GERD 中医药的治疗策略 一 实事求是的原则 1 关于中药制酸问题 中药有不少的制酸药 通过现代药理学研究 其制酸作用多是通过中和胃酸而起作用 与传统西药制酸剂
11、类似 与西药抑酸剂如H2RA及PPIs的抑酸作用力度就相差很远 PPIs能长久有效地抑酸胃酸分泌 减少酸反流 因此对一些高酸分泌或对酸高度敏感的患者 不能一味强调中药有制酸剂而忽视西药的应用 2 关于中药的改善症状作用 中药虽然未必有PPIs那么强的抑酸作用 但也有自身的优势 主要表现在对症状的改善上 GERD患者症状复杂多样 有食管的 食管外的 全身的甚至一些非特异性症状 对于如此复杂的症状 PPIs的疗效不能令人满意 我们临床观察运用理气通降的方法治疗GERD 在诸如咽异物感 NCCP 胃脘胀满 便秘 咳嗽声嘶 纳差乏力等许多症状方面都有显著改善作用 3 关于中医适应症的问题 GERD的三
12、个亚类中 中医药对NERD及轻中度EE的效果较好 对重度EE或BE 中医药的疗效是慢而差的 尤其对BE患者 因存在着癌变的可能 因此要督促患者及时检查 加强监控 而不要盲目自信而耽误患者病情 4 关于中医药的疗效评价问题 在进行疗效评价时 必须考虑到中医药基本遵循的是个体化的治疗方案 因此这一点 这在DME上是比较困难的 临床疗效是第一位的 不能因为为了评价而影响疗效 甚至放弃对疗效的追求 而单纯追求RCT 另一方面 对于一些经重复确有其效的方药 在RCT的基础上 积极研究新的剂型 新的成份 争取将这些有效的药物推上一个新的台阶 不应该在没有疗效或疗效还不十分明确的情况下 就忙着搞所谓的创新
13、二 减少抑酸药依赖 抑酸剂虽然总的来说副作用较小 但也存在着一些不可预料的后果 正常胃酸分泌可维持胃内酸性环境 减少微生物感染的机会 维持胃蛋白酶的生物活性 而且对肠腔内消化液如胰酶 胆汁的分泌有促进作用 PPIs过度抑制胃酸分泌 可能导致胃肠道微环境的改变 患者消化功能减低等 另有报道西咪替丁 雷尼替丁与PPIs可改变肝脏细胞色素P450功能从而导致药物代谢发生改变 三 发挥优势的原则 中医药对GERD的诊疗优势 主要体现在整体调节 个体化治疗上 临床上每个GERD病人都是有差异的 这种差异可以表现在合并FD或IBS或CSG等等 还可以表现为敏感性不同 或体质的不同 正因为这些 使得中医药的复方疗法发挥了优势作用 四 综合治理的原则 GERD的治疗 除正确的药物治疗之外 在饮食和起居 锻炼方面进行很好的调摄是非常必要的 中医的调理情志 药膳 气功养生等均可以综合应用 还有针灸 推拿等 也有很好的疗效 Conclusion 1 GERD是一个多因素 高频率 高复发的慢性疾病 2 临床上各种治疗方法疗效评价不一 需通过进一步研究发病机制 明确胃食管连接部解剖和生理的多因素作用 中枢和周围神经对其进行调节的机制 以期指导临床制定有效 经济 合理的治疗方案 谢谢
