上消化道大出血护理查房课件PPT

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1、上消化道大出血护理查房 消化内科 1 病例简介2 护理诊断及护理措施3 疾病相关知识4 护理新进展 课程安排 病史简介 女52岁农民元坝人上消化道大出血2014 11 0622 52入院 来时T 36 8 P 90次 分 R 20次 分 Bp 91 52mmHg Sp02 95 因 呕血3 小时 急诊以消化道大出血收入我科 平车送入病房 患者诉 头昏 乏力 腹胀 呕吐暗红色血凝块三次 量约200ml 查体 神志清楚 精神差 急性病容 呈中度贫血貌 全身皮肤黏膜中度苍白 腹部稍膨隆 肝肋下未触及 脾肋下 剑突下及脐周可触及 质硬 肠鸣音较亢进约7 8次 分 立即遵医嘱起一级护理 病危 给予吸氧3

2、l min 安置床旁心电监护 建立三组静脉通路 予泮托拉唑80mg抑酸 生长抑素3mg4ml h微泵输入降门脉压 止血合剂 血凝酶及卡络磺钠止血 谷氨酰胺10g保护胃肠黏膜及补液支持对症治疗 急查血常规 肾功电解质及凝血因子 入院后急查血常规 HGB63g l 主要护理诊断和问题 体液不足 与呕血 黑便引起体液丢失过多 液体摄入不足有关活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关潜在并发症 窒息排便异常 与上消化道出血有关焦虑 与环境陌生 健康受到威胁 担心疾病后果有关知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识 P1体液不足 I1迅速建立静脉通路 遵医嘱快速补充液体 立即配血 做好输血准备

3、建立七组静脉通道 反复多次给予复方氯化钠500ml 羟乙基淀粉500ml静滴扩容 同时急诊输血备血给予悬浮红细胞6u静滴扩充血容量 I2体位与保持呼吸道通畅 平卧位下肢抬高 呕吐时头偏向一侧 给予吸氧I3饮食护理 嘱患者禁食水I4使用心电监护仪监测呼吸 心率 血压情况 I5加强观察头晕 心悸 四肢厥冷 出汗 晕厥等失血性周围循环衰竭症状 I6严密观察病人神志变化 皮肤和甲床的色泽 肢体是否温暖和周围静脉尤其是颈静脉充盈情况 I7准确记录出入量和呕血 黑便情况 估计病人出血量 患者入院后一个小时内出现呕血两次 量约300ml 自解血便一次约200ml 于4 00至7 00频繁呕血十余次 量约31

4、00ml 配合值班医生进行抢救 I8观察病人有无活动性出血或再次出血的迹象 P2潜在并发症 窒息 I1加强观察生命体征和呕吐境况 I2保持身心两方面的休息 减少交流时间 I3指导病人在呕血时 采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边 使呕吐物易于呕出 防止窒息 I4病人大量出血时 应及时通知医生 I5床边准备抢救器械 如负压吸引 气管切开包等 P3活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 I1提供安静舒适的环境 注意保暖 加盖毛毯 I2协助病人日常基本生活 如口腔清洁 皮肤清洁 排泄等 I3绝对卧床休息至出血停止 保持充足的睡眠和休息 4定时帮助和督促患者翻身 防止压疮的发生I5出血停止后适当室内活动 与患者

5、制定活动计划 循序渐进 I1 热情主动迎接病人做好入院宣教 I2 尽量主动满足病人生理 心理需求 让病人对医护人员产生信任感 I3 针对病人的顾虑确认 解释或指导 I4 介绍同室病友 互相交流 加强沟通 I5 耐心细致的讲解病人的症状 体征和病情发展 治疗过程 I6 做好解释工作 减轻病人紧张 不安和恐惧心理 P4焦虑 P5排便异常 与上消化道出血有关 I1禁食 无呕吐或无明显活动性出血时 给予清淡而无刺激性的冷流质 出血停止后改半流质 逐渐过渡到正常饮食I2协助病人做好肛门皮肤护理 保持清洁 干燥 I3指导家属和病人学会观察排泄物的性质 次数 I4密切观察继续出血情况和再出血情况 I5防止病

6、人出血停止或因数天无排便而滥用泻药 健康指导 应帮助病人和家属掌握有关疾病的病因 诱因 预防 治疗和护理知识 以减少再出血的危险 注意饮食卫生和饮食规律生活起居要有规律病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施 消化道大出血急救护理 1 选择床单位 尽量安置病人于抢救室 便于抢救 无条件者安置于距离护办室近的病房 另外 病人呕吐时应用屏风遮挡 2 卧位 置患者平卧位 头偏向一侧 3 迅速建立静脉通路 大量出血时需采用静脉留置针便于抢救 4 注意观察生命体征的变化 尤其是心率 血压的变化 当病人突然出现头晕 心慌 心率加快 血压下降 提示有先兆出血发生 应立即报告医生 组织抢5 注意安抚病人及家

7、属的情绪 尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧 做好与患者的交流 沟通 鼓励患者树立战胜疾病的信心 嘱患者匀速呼吸 切勿过度换气 尤其在呕血时不能憋气 屏气 防止血液大量涌入呼吸道造成窒息 疾病概述 基本概念 上消化道出血 uppergastrointestinalhemorrrhage 是指Treitz韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属于这一范畴 上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20 其临床主要表现为呕血和 或 黑便 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 严重者导致失血性休克而危及病人生命

8、是常见的临床急症 病死率高达8 13 7 病因 1 胃十二指肠溃疡2 急性糜烂出血性胃炎3 门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂4 胃癌5 其他原因 胆道出血 贲门黏膜撕裂综合征 食管肿瘤 食管溃疡 胰腺疾病及全身疾病如血液病 血管性疾病 尿毒症引起的消化道出血 等等 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 是上消化道出血的特征性表现2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块4 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象

9、 1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异3 表现 头晕 心悸 乏力 出汗 口渴 晕厥 脉搏细速 血压下降 收缩压在80mmHg以下 严重者呈休克状态4 老年人死亡率高 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症2 出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如血尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2

10、 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 临床表现 1 呕血 黑便2 失血性周围循环衰竭3 氮质血症4 发热5 血象 1 失血性贫血 2 出血3 4小时以上才出现贫血 3 出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小时 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 辅助检查 1 实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血 判断治疗效果 2 内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法 应尽早在出血后24 48h内进行急诊内镜检查 3 X线

11、钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜 1 一般急救措施2 补充血容量3 止血4 治疗并发症5 治疗原发病 治疗要点 新进展 智能胶囊消化道内镜系统 智能胶囊消化道内镜系统又称医用无线内镜 它是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊 借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像 医生利用体外的图像记录仪和影像工作站 了解受检者的整个消化道情况 从而对其病情做出诊断的方法 它克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差 不适用于年老体弱和病情危重等缺陷 可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法 被医学界称为21世纪内镜发展的革命与方向 鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多曾有

12、溃疡病多有下腹部疼痛肝 胆疾患病史块及排便异常或有呕血史 病史或便血史 出血先兆上腹部闷胀 疼中 下腹不适或痛或绞痛 恶心下坠 欲排大便出血方式呕血伴柏油样便便血 无呕血便血特点柏油样便 稠或暗红或鲜红 稀成形 无血块 多不成形 大量出血时可有血块 上消化道出血与下消化道出血的鉴别 失血量的估计 大便潜血阳性 出血量5 10ml黑便 出血量50 70ml呕血 胃内积血250 300ml出血量低于400ml 无全身症状出血量超过400 500ml 头晕 心悸 乏力出血量超过1000ml 急性周围循环衰竭表现 继续或再次出血的判断 1 反复呕血 甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2 黑便次数增多 粪质

13、稀薄 色泽转为暗红色 伴有肠鸣音亢进 3 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 血压不稳定4 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高 5 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高 6 门脉高压的病人原有脾肿大 在出血后应暂时缩小 如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 一般急救措施 1 休息与体位 平卧位 抬高下肢 头偏一侧2 保持呼吸道通畅 吸氧 必要时吸引器清除呼吸道分泌物 血液等 3 严密监测 Bp P R 尿量 神志 呕血与黑粪量 Hb RBC BUN等 4 活动性出血应禁食 5 心理 补充血容量 立即配血 快速输液 如平衡液或葡萄糖盐水等 必要时紧急输血 紧急输血指征 1 血容量不足 体位改变出血晕厥 Bp下降 心率增快 2 失血性休克 SBP 90mmHg 或较基础压下降25 3 Hb 70g L或血细胞比容低于25 放在一切治疗措施之首 止血 药物治疗 常规止血药 抑制胃酸分泌药 血管加压素 生长抑素等内镜直视下治疗 硬化剂注射止血法 食管曲张静脉套扎术 组织粘合剂注射法手术及介入治疗 经颈静脉肝内门体分流术 TIPS 三腔气囊管压迫止血 不推荐为首选止血方法