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1、 上消化道出血的处理 上消化道出血概念 是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 上段十二指肠 胰腺 胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血 屈氏韧带 又称Treitz韧带 解剖位置在横结肠系膜根部 第二腰椎左侧 屈氏韧带位置 上消化道出血分类 根据出血的原因静脉曲张性出血食管静脉曲张非静脉曲张性出血十二指肠溃疡 胃溃疡 良性 恶性溃疡 急性胃黏膜病变胆道出血胰腺出血 上消化道出血原因 发病概率 少见的上消化道出血病因 胃体血管扩张 上消化道出血原因 血液病白血病 ITP 血友病 DIC等 尿毒症急慢性肾功能衰竭末期 血管性疾病动脉粥样硬化 过敏性紫癜等 结缔组织病结节性多动脉炎 SLE等
2、应激性溃疡败血症 休克等引起的应激状态 急性感染流行性出血热 钩端螺旋体病等 全身性疾病 上消化道出血临床表现 上消化道出血者均有黑便 但不一定有呕血 幽门以上出血 黑便呕血 幽门以下出血 黑便 出血量少而速度慢的幽门以上病变 黑便 出血量大 速度快的幽门以下病变血液返流入胃 呕血 4 出血量大 速度快 血液在肠内推进较快 出血量大 速度快 在胃内停留时间短未经胃酸充分混合即呕出 2 如血液在胃内停留时间长 经胃酸作用形成正铁血红素 呕血与黑便的颜色 性质与出血量和速度有关 呕血呈鲜红色或为血块 呕血呈咖啡色 3 血红蛋白中铁与肠内硫化物作用 形成硫化铁 大便呈柏油样 可呈暗红甚至鲜红色 大便
3、 是上消化道出血吗 出了多少血 出血停止了吗 什么原因引起的出血 诊治思路 上消化道出血诊治 诊断几个注意事项有无合用某些药物致粪便变黑 呕血与咯血的鉴别 有休克而无呕血与黑便 如不能排除上血 应作直肠指检 及早发现尚未排出的黑粪 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血 上消化道出血诊断要点 与左上腹部疼痛的其他疾病的鉴别1 心肌梗死 病史 心梗三项 BNP 心电图等 2 胰腺炎 病史 血尿淀粉酶 脂肪酶 3 消化道穿孔 病史 体检 腹部平片 生命体征 上消化道出血鉴别诊断 是上消化道出血吗 出了多少血 出血停止了吗 什么原因引起的出血 诊治思路 上消化道出血诊治 粪便隐血试验阳性每日消化道出
4、血 5 10ml黑粪50 100ml呕血250 500ml出现全身症状400 500ml周围循环衰竭 1000ml 最有价值的标准 周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率 出血量的估计 上消化道出血诊治 常规检查血常规 大便潜血 呕吐物潜血 肝肾功能 电解质胃镜出血后24 48小时内紧急内镜检查 可以直接观察出血部位获得病因诊断 同时对出血灶进行止血治疗 X线钡餐检查对明确病因有价值 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行 CT检查 胸片检查发现是否穿孔选择性动脉造影放射性核素扫描 上消化道出血实验室检查 药物止血 三腔二囊管压迫止血 止血措施 内镜直视下止血 手术治疗 补充血容量
5、 介入治疗 一般急救治疗 上消化道出血治疗 一般急救治疗休息 吸氧禁食水镇静 一般情况下不要用止痛药 止吐血常规 急查 严密观察生命体征 心电监护 必要时留置胃管 补充血容量 尿量 上消化道出血治疗 药物止血口服止血药云南白药 凝血酶 去甲肾上腺素下胃管 冰盐水洗胃 去甲肾液保留静脉止血药物止血敏 止血芳酸 维生素 1 氨甲环酸 蛇毒凝血酶制酸剂的使用洛赛克 西米替丁 雷尼替丁血管加压素的使用垂体后叶素生长抑素及其类似物 上消化道出血治疗 对制酸剂的要求 快速升高pH 6 0 并能持续维持推荐应用PPI 而H2RA不能可靠和恒定升高pH 6 0多项多中心研究证实 静脉注射或口服剂大量PPI可收
6、到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率 上消化道出血治疗 胃内pH对凝血机制的影响 理论基础止血过程为高度pH敏感性反应H 胃蛋白酶元胃蛋白酶血凝块溶解不易止血或再出血H 血小板聚集率下降 解聚 不易止血或再出血 上消化道出血治疗 胃内pH对止血过程的影响 酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5 4以下血小板不能聚集及发生凝血pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 上消化道出血治疗 抑制胃酸治疗上消化道出血 持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活 稳定已形成的血栓巩固
7、内镜治疗疗效 上消化道出血治疗 其他支持治疗补充凝血因子血小板 冷沉淀 血浆 纤维蛋白原 VIII因子输红细胞指征 血红蛋白低于80g l 收缩压低于90mmHg 心律 110次 分 注意 肝硬化病人应输新鲜血 防止诱发肝性脑病 血氨 抗感染 粒细胞缺乏期 三腔二囊管压迫止血介入治疗手术治疗 上消化道出血治疗 上消化道出血内镜治疗 是上消化道出血吗 出了多少血 出血停止了吗 什么原因引起的出血 诊治思路 上消化道出血诊治 出血是否停止的判断有无再呕血大便的色 量及次数血压 脉搏 肠鸣音及尿量情况尿素氮测定胃管监测 上消化道出血诊治 继续出血或再出血的表现 反复呕血或黑粪 胃管监测 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 肠鸣音亢进 Hb RBC继续下降 Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次升高 出血后48小时以上未再继续出血 再出血可能性小 既往有大出血史 本次出血量大 24小时内反复大量出血 食管胃底静脉曲张出血 有明显的高血压或动脉硬化者 再出血可能性大 上消化道出血诊治 是上消化道出血吗 出了多少血 出血停止了吗 什么原因引起的出血 诊治思路 上消化道出血诊治
