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1、高血压急症的临床诊治 浦东新区南码头社区卫生服务中心周辉 一 概念 高血压急症 HypertensiveEmergency 高血压急症指原发性或继发性高血压患者 在某些诱因作用下 血压突然和显著升高 180 120mmHg 同时伴进行性心 脑 肾等重要靶器官功能不全的表现 JNC7定义比较简明 血压急性快速和显著升高 同时伴有靶器官的急性损害 1 高血压脑病2 脑血管疾病 颅内出血 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死3 心血管损害 急性左心衰竭 急性心肌梗死 AMI 不稳定性心绞痛 急性主动脉夹层4 快速进行性肾功能衰竭5 子痫或妊娠期严重高血压6 儿茶酚胺过高分泌状态 嗜铬细胞瘤危象 食物或药物
2、 酪胺 与单胺氧化酶抑制剂相互作用 少数严重撤药综合征 如可乐定等撤药后 高血压急症范围 高血压急症的发生不取决于高血压类型 可原发 也可继发既往有无高血压不是诊断的必要条件 血压升高是基础因素 血压水平的高低与急性靶器官损害并非成正比 少数患者并未显著升高 如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者 并发急性肺水肿 主动脉夹层动脉瘤 心肌梗死患者 即使血压中度升高 也视为高血压急症 血压状况 急性重要靶器官的损害是诊断的必要条件 多数高血压患者伴有慢性靶器官损害 应当根据临床表现 实验室及辅助检查 评价是否在高血压基础上出现急性靶器官损害 在某些情况下难以鉴别 如慢性心衰基础上出现急性失代偿
3、慢性肾功能不全急性加重等 都会有血压升高 要排除是否高血压以外的诱发因素引起 如感染 容量负荷过重 劳累 妊娠等 靶器官损害 高血压急症定义强调 急性靶器官损害需要立即降压治疗 二 鉴别诊断 高血压亚急症 HypertensiveUergency 指血压显著升高 但不伴靶器官功能的急性损害 可能会有血压显著升高引起的症状 如头晕 头痛 心悸 胸闷 乏力 鼻出血等 一般不需要住院 初始治疗可在门诊或急诊室 可联合使用口服降压药 用药后观察5 6小时 将血压缓慢降至160 100mmHg左右 定期高血压门诊随访调整降压药将血压控制达标 避免高血压亚急症反复发生 有时候也很难立即区分究竟是高血压急症
4、还是高血压亚急症 必需进一步观察病情和完善其他检查结果 才能建立准确的诊断 对所有血压显著升高的患者 都要仔细监测和评估心 肾等损害情况 并确定高血压的可能原因 如睡眠呼吸暂停综合征 药物导致或相关 慢性肾脏疾病 原发性醛固酮增多症 肾血管疾病 长期激素治疗 库兴综合征 嗜铬细胞瘤 主动脉狭窄 甲状腺或甲状旁腺疾病等 研究表明 多达23 56 的高血压急症患者有可查明的继发性高血压 三 治疗 高血压急症的治疗原则 1 一般处理 高血压急症病人应立即进入抢救室 卧床休息 酌情使用镇静剂消除患者紧张与恐惧心理 2 病情需要时吸氧 密切注意神志改变 立即开放静脉通道 3 监测血压 心率和呼吸等生命体
5、征 高血压急症的治疗原则 4 尽快应用合适的静脉降压药 将血压降至安全范围 以缓解靶器官急性损害 1 强调不是立即使血压降至正常 因过快或过度降压易导致组织灌注压降低 诱发缺血事件 2 初始阶段 数分钟到1小时 平均动脉压的降低幅度不超过治疗前的25 3 随后的2 6小时血压降至安全范围 160 100mmHg左右 4 如可耐受 情况稳定 此后24 48小时逐步降至正常水平 5 针对不同靶器官的损害给予相应的处理 常用降压药物的应用选择 硝普钠 动脉和静脉扩张剂 适用于大多数高血压急症禁忌症 颅内高压慎用 严重肝功能不全 肾功能不全 甲状腺功能减退禁用 用法 0 25 10 ug kg min
6、 静滴 立即起效 作用持续1 2min 从最小剂量开始 根据血压水平每5 10分钟调整滴数 注意事项 避光 密切监测血压 用药一般 48 72小时 以免硫氰酸盐蓄积中毒 主要不良反应 恶心 呕吐 肌颤 出汗 低血压等 氰化物或硫氰酸盐中毒一般发生于大剂量使用或肝 肾功能不全时 硝酸甘油 动脉和静脉扩张剂 低剂量扩张静脉 减轻心脏前负荷 降低心肌耗氧量 较高剂量扩张小动脉 降低血压并增加冠脉血流 适用于高血压合并急性冠脉综合征 急性左心衰 用法 5 100ug min 0 3 6mg h 静滴 2 5min起效 作用持续5 10min 从5ug min开始 根据血压水平每5 10分钟调整滴数 每
7、次增加5 10ug 注意事项 密切监测血压 连续用药2 3天后易耐药 主要不良反应 头痛 恶心 呕吐 低血压 心动过速 高铁血红蛋白血症等 酚妥拉明 非选择性 受体阻滞剂 适用于儿茶酚胺过度增多的高血压急症 目前仅用于嗜铬细胞瘤的紧急降压治疗 禁忌症 冠心病患者 用法 2 5 5mgIV 1 2min起效 作用持续10 30min 随后0 5 1mg min 30 60mg h 持续静脉滴注 根据血压水平调整滴数 主要不良反应 头痛 面色潮红 心动过速 心绞痛等 拉贝洛尔 和 受体阻滞剂 降低外周血管阻力 不影响心排血量 不降低重要脏器的血流量包括冠脉 适用于除急性左心衰外的各种高血压急症 禁
8、忌症 心动过缓 传导阻滞 用法 20 100mgIV 5 10min起效 作用持续3 6h 随后0 5 2mg min 30 120mg h 持续静脉滴注 根据血压水平调整滴数 24小时用量 300mg 主要不良反应 恶心 头皮刺激感 喉头发热 头晕 支气管痉挛 心动过缓 传导阻滞 体位性低血压等 乌拉地尔 1受体阻滞剂 兼有中枢5 羟色胺激动作用 扩张周围血管和降低交感神经活性 是目前最为理想的急性降压药 降压平稳 疗效显著 减轻心脏负荷 改善心功能 降低心肌耗氧量 不增加心率 增加心排血量 改善外周供血 具有抗心律失常作用 首剂反应好 无直立性低血压 不影响颅内压 不影响糖脂代谢 无明确禁
9、忌症 尤其适用于肾功能不全患者 用法 12 5 50mgIV 5min起效 作用持续2 8h 随后100 400ug min 6 24mg h 持续静脉滴注 不良反应 小 主要为低血压 头痛 眩晕 尼卡地平 二氢吡啶类钙离子拮抗剂 主要扩张小动脉 降压疗效类似硝普钠 但不增高颅内压 适用于伴有脑卒中的高血压急症 禁忌症 冠心病 急性左心衰 用法 0 5 10ug kg min静脉滴注 5 10min起效 作用持续1 4h 主要不良反应 头痛 反射性心动过速 恶心 呕吐 潮红 静脉炎等 美托洛尔 1受体阻滞剂 特点起效快 作用维持时间长 无需静脉滴注维持 用法 5mg静脉注射3 5分钟 必要时可
10、5分钟后重复1次 总量15mg 患者若能耐受15mg 则在末次静脉给药后15分钟口服美托洛尔25 50mg 每天4次 48小时后视情况可调整至100mgBID 或者缓释片50 100mg QD 最大量200mg 主要不良反应 头痛 心动过速 恶心 呕吐 潮红 静脉炎等 艾司洛尔 1受体阻滞剂 特点高效选择性 起效迅速 作用时间相对较短 适用于主动脉夹层患者 禁忌症 AVB 心力衰竭 支气管痉挛 用法 250 500ug kgIV 1 2min起效 作用持续10 20min 随后50 300ug kg min持续静脉滴注 主要不良反应 低血压 恶心 心衰加重 非诺多泮 外周多巴胺1受体阻滞剂 扩张血管 增加肾血流 同时作用于肾小管促进钠排泄和肌酐清除率 降压疗效类似硝普钠 适用于合并肾功能不全的高血压急症 用法 0 03 1 6ug kg min静脉滴注 5min内起效 作用持续30min 呋塞米 襻利尿剂 适用于急性左心衰 用法 20 40mg静脉注射 起效时间0 5 1 0h 持续时间6 8h 必要时3 4小时重复1次 主要不良反应 电解质紊乱等 社区预防 1 高血压患者首诊时应注意鉴别原发性和继发性 继发性应对因治疗 平稳控制血压 2 做好健康宣教 让居民了解高血压的危险性 控制血压的重要性 注意日常饮食和运动等防治措施 让病人规范服药 监测血压 做好自我管理 谢谢
