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1、高血压防治 安康市人民医院王世君 高血压概念 高血压是指以血压升高为主要表现的临床综合征 高血压主要导致心 脑 肾及血管系统结构和功能的损害 是心脑血管疾病死亡的主要原因之一 WHO关于高血压的定义为 连续3次在安静状态下测血压 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 中国高血压防治指南 2009年基层版 对血压的定义与分类 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140a
2、nd 90 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 此标准适用于男女任何年龄的成人 将血压120 139 80 89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果 血压处在此范围内者应认真改变生活方式 及早预防 以免发展为高血压 中国高血压防治指南 2009年基层版 按危险分层 量化地估计预后 仍沿用1999年指南的分层 量化估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险 若按低危患者 15 中危患者15 20 高危患者20 30 很高危患者 30 高血压的危险分层高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平 还要考虑
3、 1 有无其他危险因素 2 有无靶器官损害或糖尿病 3 有无并存的临床情况 如心 脑 肾脏病变 并根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危险度分层和确定治疗方案 高血压的发病因素 1 遗传因素 原发性高血压2 环境因素 长期在噪声 刺激的环境中工作生活 精神应激3 饮食 高盐 高脂 高蛋白 低钙 低维生素 低纤维4 长期吸烟 酗酒5 肥胖 体重BMI 24kg m2 体重kg 身高m2 6 缺乏运动 脑力劳动者7 长期服用避孕药8 OSAS 继发性高血压常见原因 肾脏病变 急慢性肾炎 糖肾 肾盂肾炎 多囊肾等肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉狭窄 我国高血压的特点 三高
4、患病率高 致残率高 死亡率高 三低 知晓率低 治疗率低 控制率低 三不 不愿意服药 不难受则不服药 不按医嘱服药 诊断性评估 评估包括三个方面 1 确定血压值及其他心血管危险因素 2 高血压的原因 明确有无继发性高血压 3 靶器官损害以及相关的临床情况 根据患者的病史 家族史 体格检查及实验室检查作诊断性评估 其目的是对于高血压原因的鉴别诊断 心血管病危险因素的评估 指导诊治措施及判断预后 家族史和临床病史 重点了解高血压 糖尿病 血脂紊乱 冠心病 卒中 肾病 心律失常及心力衰竭的病史 可能存在的继发性高血压 危险因素 靶器官损伤的症状和既往药物治疗 体格检查正确测量双上肢血压 必要时测下肢血
5、压 体重指数 BMI 腰围 WC 检查眼底 观察有无柯兴 Cushing 面容 甲状腺功能亢进性突眼征 下肢水肿 听诊颈动脉 胸主动脉 腹部动脉及股动脉有无血管性杂音 甲状腺触诊 全面的心肺检查 检查腹部有无肾脏扩大 肿块 检查四肢动脉搏动 神经系统检查 实验室检查 常规检查 血生化 血钾 空腹血糖 血清总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 尿酸和肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析 比重 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 心电图 糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白 需要时进一步检查的项目 24小时动态血压监测 颈动脉和股动脉超声 超声心动图 餐后血糖或糖耐量试验 当空腹血
6、糖 6 1mmol L或110mg dl时测量 微量白蛋白尿 糖尿病患者必查项目 尿蛋白定量 纤维素试纸检查为阳性者检查此项目 C反应蛋白 高敏感性 和胸片 可疑及继发性高血压者 根据需要分别进行以下检查 血浆肾素活性 血 尿醛固酮 血 尿儿茶酚胺 大动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 注意排除继发性高血压 影响高血压患者预后的因素 2009 高血压治疗 中国高血压防治指南 2009年基层版 高血压治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 要求医生在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 如吸烟 血脂异常或糖尿病 并适当处理患者同时存在的各种临床情况
7、血压降至140 90mmHg以下 老年患者的收缩压降至150mmHg以下 有糖尿病或肾病的高血压患者 降压目标是130 80mmHg以下 中国高血压防治指南 2009年基层版 高血压治疗策略 检查患者及全面评估其总危险谱后 判断患者属低危 中危 高危或很高危 危险分层决定治疗策略 很高危与高危患者 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危患者 如果患者病情允许 先观察患者的血压及其他危险因素数周 进一步了解病情 然后决定是否开始药物治疗 或由临床医师决定何时开始药物治疗 低危患者 观察患者数月 然后决定是否开始药物治疗 治疗方针既定 医生应为每例患者制
8、定具体的全面治疗方案 监测患者的血压和各种危险因素 初诊高血压病人评估与干预流程 家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg 即家庭135 85mmHg相当于诊室的149 90mmHg 药物治疗的时机 非药物治疗 改变生活方式 要求认真改变生活方式 戒烟 坚持适量体力活动 膳食适当限制钠 脂肪摄量 增加蔬菜 水果 节制饮酒 保持正常体重 超重或肥胖者减轻体重 讲究心理卫生 这不仅是高血压治疗的重要手段 也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础 无论是正常高值还是高血压患者 无论是1级 2级 3级高血压还是单纯收缩期高血压 均需认真 持久地将上述各项落实于日常生活中 即使已接受药物治疗者亦不容松
9、懈 并持之以恒 中国高血压防治指南 2009年基层版 药物治疗 治疗目标 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平 以期降低心血管发病和死亡的总危险 治疗原则 1 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小 如效果不满意 可逐步增加剂量以获得最佳疗效 2 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物 3 为使降压效果增大而不增加不良反应 可以采用两种或多种降压药联合治疗 2级以上高血压常需降压药联合治疗 降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下六类 即利尿剂 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素
10、受体拮抗剂 ARB 钙拮抗剂 a受体阻滞剂 降压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身 要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力 短效和长效抗高血压药物对血压的影响 最佳BP控制范围 0481216200481216200 mmHg 30 20 10 0 第27天第28天 短效药物 长效药物 副作用 血压反跳 血药浓度谷值时 血药浓度峰值时 从关注诊室血压到全面关注降压质量 诊室血压数值变化 Ohasama研究 夜间 清晨 日间血压与心脑血管死亡危险的相关性 研究方法采用2小时动态血压 2h BP 评价各个时段血压与心血管死亡的相关性2h BP定义 在每个连续的2小时内 每30分钟测量一次
11、血压 共测量4次 取其中误差最小的结果作为这2小时的血压读数 醒后2小时的2h BP HirohitoMetokia etal JHypertens24 1841 1848 主要降压药物选用的临床参考 利尿剂 噻嗪类 适应症 充血性心力衰竭 老年高血压 单纯收缩期高血压 禁忌症 痛风 强制性 妊娠利尿剂 袢利尿剂 适应症 肾功能不全 充血性心力衰竭禁忌症 无绝对禁忌症利尿剂 抗醛固酮药 适应症 充血性心力衰竭 心肌梗死后禁忌症 肾功能衰竭 高血钾 强制性 主要降压药物选用的临床参考 受体阻滞剂适应症 心绞痛 心肌梗死后 快速心律失常 充血性心力衰竭 妊娠禁忌症 II III度房室阻滞 哮喘 慢
12、性阻塞性肺病 强制性 周围血管病 糖耐量减低 运动员或经常运动 可能 主要降压药物选用的临床参考 钙拮抗剂 二氢吡啶类 适应症 老年性高血压 周围血管病 妊娠 单纯收缩期高血压 心绞痛 颈动脉粥样硬化禁忌症 快速型心律失常 充血性心力衰竭 可能 钙拮抗剂 维拉帕米 地尔硫卓 适应症 心绞痛 颈动脉粥样硬化室上性心动过速禁忌症 II III度房室阻滞 充血性心力衰竭 强制性 主要降压药物选用的临床参考 ACEI适应症 充血性心力衰竭 心肌梗死后 左室功能不全 非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病 蛋白尿禁忌症 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 强制性 ARB适应症 2型糖尿病肾病 蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿
13、 左室肥厚 ACEI所致咳嗽禁忌症 妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄 强制性 受体阻滞剂适应症 前列腺增生 高血脂禁忌症 体位性低血压 强制性 充血性心力衰竭 可能 降压药的联合应用 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合 利尿剂和 受体阻滞剂 利尿剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂 二氢吡啶 和 受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI或ARB 钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和 受体阻滞剂 降压药的联合应用 必要时也可用其他组合 即与包括中枢作用药 如 2受体激动剂 咪达唑啉受体调节剂组合 以及将ACEI与ARB联用 在许多病例中常需联用3至4种药 合并用药有二种方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可
14、以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高患者的依从性 特殊人群的降压治疗 老年人 欧美国家一般以 65岁为老年的界限 老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为 60岁 老人降压治疗同样受益 应逐步降压 尤其体质较弱者 注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压 老年人有危险因素 靶器官损害 心血管病的居多 常需多药合用 大量随机化临床试验均已明确 各年龄段 80岁 高血压病人均受益于利尿剂 钙拮抗剂 受体阻滞剂 ACE I等抗高血压治疗 80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益 尚有待研究 初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂 收缩
15、压目标 150mmHg 特殊人群的降压治疗 冠心病稳定性心绞痛时首选 受体阻滞剂或长效钙拮抗剂 急性冠状动脉综合征时选用 受体阻滞剂和ACEI 心肌梗死后患者用ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 特殊人群的降压治疗 心力衰竭症状少者用ACEI和 受体阻滞剂 症状多的可将ACEI 受体阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 糖尿病要求将血压降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ACEI对1型糖尿病 ARB对防止2型糖尿病肾损害有益为首选 特殊人群的降压治疗 慢性肾病 首选ACEI ARB有利于防止肾病进展
16、重度患者须合用袢利尿剂或长效CCB脑血管病有短暂性脑缺血发作或脑卒中史 非急性期 者 不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发 常用利尿剂 钙拮抗剂 ARB 特殊人群的降压治疗 妊娠高血压治疗目的是减少母亲的危险 但必须选择对胎儿安全的有效药物 如甲基多巴 拉贝洛尔 钙拮抗剂及 阻滞剂 难治性高血压 顽固性高血压 应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时 称为顽固性高血压 用长效CCB 利尿剂 ARB或ACEI等联合治疗 口服降压药物剂量及不良反应 每天剂量mg 分服次数主要不良反应利尿药血钠 尿酸 双氢氯噻嗪12 5 25QD血钾 血钙 血胆固醇 糖 吲哒帕胺1 25 2 5QD血钾 呋噻米40 240BID TID血钾 螺内酯25 100QD血钾 男性乳房发育外周性交感神经阻滞剂利血平0 05 0 25QD鼻充血 镇静 抑郁 心动过缓 消化性溃疡中枢性交感神经阻滞剂可乐定0 2 1 2BID TID低血压甲基多巴500 1000BID肝功损害 免疫失调 口服降压药物剂量及不良反应 每天剂量mg 分服次数主要不良反应 阻滞剂体位性
