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1、温医附二院心内科李嘉 高血压治疗 从指南到实践 60 50 40 30 20 10 0 North South Prevalence 50 2 31 5 7 9 10 7 33 2 46 5 AwareTreatredControlled 中国人群高血压患病 知晓 治疗和控制率 ReynoldsK etal JHypertens2003 21 1273 高血压患病率患病人数18 8 1 6亿 2005年中国高血压指南 修订 1 高血压分类修改2 危险分层中的条件修改3 治疗中强调 联合治疗 血压控制平稳的重要及血压达标的重要 以往对血压水平的定义和分类 JNC7血压水平分类的新进展 将原120
2、 80的理想水平改为正常血压将正常与正常高限 Highnornal 合并 即收缩压120 139mmHg或舒张压80 89mmHg 称高血压前状态 Prehypertension 将2级和3级高血压合并 即收缩压 160mmHg或舒张压 100mmHg列为2级高血压 2005中国血压的分类 6分法 类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 正常血压理想140 901级高血压 轻 140 15990 992级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90 记忆窍门 先记牢正常血压 120 80 正常高值血压收缩压增加20 舒张压增加一半10再记
3、牢高血压的起点数值140 90 轻中重收缩压每档增加20 舒张压增加一半10 所以 只要记牢120 80 140 90即可 中国2005年指南血压分类的修改 1 无理想血压分类 正常血压为 120 80mmHg 2 正常高值血压分类与JNC7中的高血压前期的概念相同 此期提倡生活方式的干预为主体的治疗 3 存在收缩期高血压而无临界高血压分类 生活方式干预是否重要 在以高血压为中心的代谢综合征的治疗中 生活方式干预的益处 低盐 6g BP降低2 8mmHg体重降低5KgBP降低5 20mmHg限酒 50mlBP降低2 4mmHg运动18 25分钟BP降低4 9mmHg 危险因素及靶器官损害的重要
4、修改 增加与动脉硬化明显相关的指标 1 BMI 腹围2 HsCRP3 LDL C4 颈动脉增厚及斑块 高度显示了高血压防治过程中 对动脉硬化早期干预的重要性 1 高血压治疗是否需要分层 2 高血压治疗的目标血压是多少 3 高血压从何时应该治疗 4 高血压如何治疗 高血压治疗中的问题 高血压指南中提出高血压治疗仍考虑存在危险度分层 心血管病的危险因素 收缩压和舒张压数值水平 1 3级 男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常 TC 5 7mmol L 220mg dl 或LDL C 3 3mmol L 130mg dl 或HDL C 1 0mmol L 40mg dl 早发心血管病家族史 一级亲属
5、发病年龄 50岁 腹型肥胖 WC男性 85cm 女性 80cm或肥胖 BMI 28kg m2C反应蛋白 1mg dl 血压为138 80mmHg 但如果伴随有心脏 肾脏等的高血压损害症状 这个人发生心血管疾病的危险就大 相反 如果另外一个人的血压值和他的相同 但不伴随器官损害 那么 此人心脏病发作或中风的危险就小 不能仅靠血压读数来诊断高血压 治疗策略启动高血压的治疗条件 检查病人 危险评估 进行临床判断 低危 观察数月 再决定治疗 中危 如病情允许 先观察血压及危险因素数周由医生决定何时开始药物治疗 高危 很高危 立即药物治疗 所有患者均全程进行生活方式治疗 目标 通过对高血压的预防和治疗
6、降低心血管疾病患病率及死亡率推荐的目标血压 普通人群 1g 天 125 75mmHg 老年人 140 90mmHg ESH ESC WHO ISH JNC7均强调血压的控制 高血压治疗中的重要修改 1 目标血压 老年SBP 150mmHg 2 强调长效 平稳降压3 强调合理的联合药物治疗达标4 强调降压药物的器官保护作用5 强调降压的同时对多种危险因素的综合控制 高血压治疗药物选择 六类药 利尿剂B 受体阻滞剂CCBACEIARBa 受体阻滞剂 两种治疗方式 处方临时联合固定复方制剂 高血压药物的分类 噻嗪类利尿剂 ARB 钙拮抗剂 阻滞剂 阻滞剂 高血压指南 ACEI 降压药物选择时 应当考
7、虑一些什么问题 1 血压的特点 血压的形态2 降压药物的临床及药理学特性3 药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4 降压药物的循证医学证据 降压药物选择时 应当考虑一些什么问题 1 血压的特点 形态 同时应当纠正异常节律2 降压药物的临床及药理学特性3 药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4 降压药物的循证医学证据 诊室血压正常 动态血压增高 隐性高血压 有更多的心血管事件的发生 ClementDLetal NEnglJMed2003 348 2407 2415 40 35 30 25 20 15 10 5 0 140 140 159 160 14 376 8 71 23 506 135mmH
8、g 26 284 19 271 67 455 24 hrambulatorysystolicBP 135mmHg IncidenceofCVevents no 1000person yr OfficesystolicBP mmHg 动态血压监测ABPM Ambulatorybloodpressuremonitoring正常人血压呈明显的昼夜波动 动态血压曲线呈双峰一谷 夜间血压最低 清晨起床活动后血压迅速升高 在上午6 10时及下午4 8时各有一高峰 轻中度高血压病人也有类似现象 血压的波动类型 1 杓型血压 2 非杓型血压 3 超杓型血压 夜间血压下降 10 20 10 20 4 反杓型血压
9、 夜间血压高于白天血压5 降压药的用药时间 根据血压呈双峰一谷的特点 如果是tid的药物应在起床 午饭后 下午5 6点以前分别服用 要特别强调早晨服药时间不可太晚 第三次服药不可太迟 bid的药物应在起床 下午5 6点以前分别服用 qd的药物宜在早晨起床时尽早服用 GreaterBPReductionsObservedinMonotherapywithIrbesartan厄贝沙坦150mgorValsartan缬沙坦80mg BP Baseline mmHg irbesartan150mg valsartan80mg SelfMeasurement Morningvalues ABPM Off
10、iceMeasurement Trough ADBP ASBP P 0 01 P 0 01 P 0 01 P 0 01 12 8 4 0 P 0 035 P 0 01 DBP SBP SBP DBP 16 12 8 4 0 ManciaGetal BloodPressMonit 2002 7 1 8 8weekstudy 2 5 66 3 2 46 3 2 44 6 2 62 10 5 16 2 7 3 10 0 6 3 10 2 3 8 7 0 4 8 7 5 6 7 11 6 1 9 40 4 1 55 降压药物选择时 应当考虑一些什么问题 1 血压的特点 血压的形态2 降压药物的血液动力
11、学及临床及药理学特性不同 不同的患者可能有首选的药物 3 药物对血管结构及功能及代谢的改善程度4 降压药物的循证医学证据 交感神经系统肾素 血管紧张素系统人体所含钠盐总量 患者1患者2患者3 高血压患者存在多种发病机制 针对多种发病机制不同的药物的主要用处 CCB 利尿剂主要用于容量负荷性高血压常见于老年人 北方高盐摄入患者B 受体阻滞剂 ACEI ARB主要用于ARS及交感激活的高血压患者常见高血压伴器官损害的患者 老年人单纯收缩期高血压心绞痛周围血管病颈动脉粥样硬化妊娠 2007ESC ESH药物的适应证CCB Dihydropyridines 受体阻滞剂的药理学差异 三种主要差异 心脏选
12、择性 1 脂溶性 内在拟交感活性 ISA 主要适用于 心率快 交感兴奋性增高的高血压患者冠心病 心力衰竭的高血压患者 ACEI ARB特点 可以抑制RAS系统 减少炎性反应减少交感反应 减少氧化的应激 改善糖尿病 肾病的异常肾脏血液动力学 英国高血压指南 Older e g 55yr Younger e g 55yr Step1 Step2 CorD Step3 Step4ResistantHypertension Addeithera blockerorloopdiureticorspironolactone D C A orB CorDCCBDiuretic A orB ACEorAII
13、b blocker A orB 降压药物选择时 应当考虑一些什么问题 1 血压的特点 血压的形态2 降压药物的血液动力学及临床及药理学特性3 药物对血管结构及功能的改善程度有所不同 可能对临床预后产生不同的影响4 降压药物的循证医学证据 代谢综合征 血管结构及功能损伤 2型糖尿病 高 LDL 高血压 靶器官损害 降压达标后 诊室肱动脉血压测定 微小的血压差异 显著的心血管收益 治疗组间的血压差异与卒中 CHD 主要CVD事件 CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关 Lancet2003 362 1527 45 BPLTC 降压更多与更少比较 不同降压药物降低血压达标一致或微弱差别为什么出现的终
14、点结果不同是降压以外作用 还是改善不同血管床压力所获益 Losartan andAtenolol降低血压的情况 AdaptedfromWachtellKetalJAmCollCardiol2005 45 705 711 LIFE研究 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Proportionofpatientswithfirstevent PrimarycompositeofCVdeath stroke andMI2 Losartan Atenolol Adjustedriskreduction13 0 p 0 021Unadjustedriskreduction14 6 p 0 009
15、 AdaptedfromDahl fBetalLancet2002 359 995 1003 Studymonth 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Numberatrisk Losartan Atenolol Adjustedriskreduction24 9 p 0 001Unadjustedriskreduction25 8 p 0 0006 Studymonth 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Losartan n 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol
16、 n 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 Losartan46054528446944084332427342244166411739741928925Atenolol45884490442443724317424541804119405538941901897 Fatalandnonfatalstroke2 Proportionofpatientswithfirstevent 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 LIFE研究事件终点 20 10 0 收缩压降低幅度 mmHg B B B B A A A A ACEI bBlockers CCB 利尿剂 15 mmHg 10 5 0 B B B B A A A A ACEI bBlockers CCB 利尿剂 MorganT AmJHypertens2004 17 118 123 脉压降低幅度 高血压患者收缩压及脉压 不同降压药物对周围动脉及中心动脉压影响 微小血压差异带来的益处 可能与不同治疗方案对中心大动脉收缩压降低幅度
