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1、急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读 EurHeartJ2012 33 1787 1847 2012 欧洲心脏学会指南 山东省千佛山医院急救中心蔡卫东 指南推荐强度的分类 循证医学证据水平的分级 心衰的定义 新指南仍采用原来的表述 即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状 如气促 踝部水肿疲乏 和体征 如颈静脉压增高 肺部细湿罗音 心尖搏动移位 的临床综合征 急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭 AHF 是指心力衰竭的症状和体征突然发作或迅速恶化 需要紧急救治的临床状态 可以是首次急性发作 也可以是慢性心力衰竭 CHF 急性失代偿 可以是收缩功能不全和舒张功能不全 HF REF或HF P
2、EF 多数患者有肺循环淤血 水肿和 或体循环淤血的表现 然而由于病因的复杂性 患者的临床表现有所差异 急性心力衰竭的诱因和原因 急性心力衰竭的诱因和原因 急性心衰的症状和体征 心衰诊断标准 射血分数降低的心衰 HF REF 收缩性心衰典型心衰症状典型心衰体征LVEF 40 射血分数保存的心衰 HF PEF 舒张性心衰典型心衰症状典型心衰体征LVEF正常或轻度降低左心室未扩大有相关结构性心脏病 如果患者急性起病或迅速加重 病情符合以上心力衰竭的诊断条件 即可诊断AHF 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 所有急性心衰都应做的特殊检查 I C 1 超声心动图 1 评估心脏的结构 2 测定LVEF做出心
3、衰的诊断 3 协助订治疗计划 4 获得预后信息2 12导联ECG 1 确定心律 心率 QRS波形态及其间期 2 检出其它相关的异常 3 血液生化检测 1 评估患者是否适合用利尿剂 RAS拮抗剂和抗凝治疗 2 检出可逆 可治疗的心衰原因 即低钙血症 甲状腺功能不全 和合并症 如铁缺乏 3 获得预后信息4 全血细胞计数 1 检出贫血 可能是患者症状和体征的另一个原因 并可能引起心衰的恶化 2 获得预后信息 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 应当考虑做的检查 a C 1 测定利钠肽 BNP NT proBNP 1 排除呼吸困难的其它原因 如果其水平低于排除切点 心衰是极不可能的 2 获得预后信息 2
4、胸部X线检查 1 检出或排除肺部基础疾病 2 检出肺充血 水肿 3 观察心胸比例 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 对选择的患者考虑做的检查1 CMR成像 I C 评估心脏结构和功能 测定LVEF 并描述心脏组织的特征 尤其是对超声心动图影像不清或超声心动图所见难以下结论或不完全2 冠脉动造影 I C 3 心肌灌注 缺血成像 a C 4 左右心导管检查 I C 心脏移植或机械循环支持的患者 以评估左心和右心功能及肺动脉阻力 5 运动试验 a C 急性左心衰竭的实验室和辅助检查 疑似心衰 急性起病 非急性起病 ECG胸片 ECG胸片 超声心动图 超声心动图 BNP NT proBNP BNP NT
5、 proBNP ECG正常和NT proBNP 300或BNP 100pg ml ECG异常或NT proBNP 300或BNP 100pg ml ECG异常或NT proBNP 125或BNP 35pg ml ECG正常和NT proBNP 125或BNP 35pg ml 心衰不可能 心衰不可能 超声心动图 若证实心衰 则明确病因和启动必要的治疗 治疗可降低BNP BNP升高见于多种原因选择利钠肽排除切点以减少假阴性率对急诊患者推荐超声心动图优先 蓝色 对非急诊患者推荐BNP优先 红色 心衰诊断流程图 急性左心衰竭的监测方法 一 无创性监测每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温 心率
6、 呼吸频率 血压 心电图和血氧饱和度等 二 血流动力学监测1 外周动脉插管 持续监测动脉血压 还可抽取动脉血样标本检查 尽管进行了治疗仍有持续性心衰和收缩压低的患者 才考虑动脉内置管 2 肺动脉插管 1 药物治疗困难 2 持续低血压 3 LV充盈压不明 4 考虑心脏手术时 1 患者有心衰吗 其症状和体征存在其它的原因 即慢性肺病 贫血 肾衰和肺栓塞 吗 2 如果患者确有心衰 存在诱因吗 需要立即处理或纠正 即心律失常或ACS 吗 3 患者的病情因为低氧血症或低血压引起重要器官 心 肾 脑 低灌注即刻威胁其生命吗 急性心衰的初始评估和监测 急性心力衰竭患者的初始评估 2012ESC的心力衰竭指南
7、急性心衰处理策略可归纳为紧急治疗期 院内治疗稳定期及长期治疗期三步 第一步急诊室 ICU的目的是抢救生命 迅速改善症状和稳定血液动力学 第二步是在住院期间对病因 诱因的寻找 制定合理的治疗方案 逐渐滴定相关的药物至目标剂量 正确评价和认识患者的病情 治疗策略和流程的优化 治疗策略和流程的优化 第三步是出院后的管理 包括医生制定随访计划 优化治疗方案 加强患者的教育等 以期提高患者生活质量 延长患者生命 急性心衰的的治疗目标 急性心衰的治疗 治疗常常必须与诊断性检查同时进行 虽然不象慢性心衰治疗那样 循证 但关键的药物是氧气 利尿剂和血管扩张剂 吗啡和正性肌力药被更多有选择地使用 而只在罕见的情
8、况下才需要循环的机械支持 在很多中心常用无创通气 但仅在少数患者需用侵入性通气 应定期而频繁地监测患者的SBP 心律 心率和尿量 并用脉冲式光电血氧计监测外周氧饱和度 直到病情稳定 急性心衰的急性处理 氧气 I C 可给氧治疗低氧血症 SpO2 90 低氧与短期死亡率风险增高相关 采取鼻导管吸氧 甚至有创呼吸机辅助等措施 尽可能保持血氧饱和度在95 对非低氧血症的患者 不应常规给氧 因为它可引起血管收缩并降低心输出量 急性心衰的急性处理 利尿剂 I B 有效减轻心脏负荷 迅速减轻患者的肺淤血或水肿以及体循环淤血的症状 缓解呼吸困难 对于顽固性外周水肿 和腹水 患者 为达到充分利尿 可能需要袢利
9、尿剂与噻嗪类 即苄氟噻嗪 或噻嗪样利尿剂 美托拉宗 联用 这种有效的联合通常仅需要用几天并需要仔细监测 以免发生低钾血症 肾功能不全和血容量不足 急性心衰的急性处理 吗啡 IIa C 减轻焦虑和缓解与呼吸困难相关的痛苦 静脉血管扩张剂 降低心脏前负荷 减少交感神经兴奋 可引起恶心并降低呼吸频率 抑制呼吸 可能需要无创通气 急性心衰的急性处理 血管扩张剂 IIa B 血管扩张剂 如硝酸甘油 可降低前后负荷并增加搏出量 但不能缓解呼吸困难或改善预后 血管扩张剂最常用于高血压患者 但应避免用于收缩压 110mmHg的患者 收缩压的过度降低也应当避免 因为在AHF患者 低血压伴有更高的死亡率 对有明显
10、二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄的患者 血管扩张剂应慎用 静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂 急性心衰的急性处理 奈西利肽 一种主要作为血管扩张剂起作用的重组人BNP 具有利钠 利尿 扩张血管 抑制神经内分泌的作用 急性心衰注册研究 ADHERE 显示 该药物降低AHF患者住院期间死亡率的作用优于米力农和多巴酚丁胺 急性心衰的急性处理 正性肌力药 IIa C 正性肌力药如多巴酚丁胺 表21 通常应保留用于心输出量严重降低以致于重要器官受损的患者 这样的患者几乎总是低血压的 休克 正性肌力药引起窦性心动过速并可诱发心肌缺血和心律失常 长期使用可增高死亡率 必要时可用左西孟坦 或一种磷酸二酯酶抑制剂如米利
11、农 来对抗 阻滞剂的作用 具有药理学的合理性 急性心衰的急性处理 升压药 具有显著外周动脉血管收缩作用的药物如去甲肾上腺素有时用于显著低血压的重病患者 用这类药目的在于升高血压并使心输出量从四肢重新分布到重要器官 然而 这类药可增加左室后负荷 并有类似于正性肌力药那样的不良反应 去甲肾上腺素和肾上腺素是其中最常用的药 具有正性肌力活性 急性心衰的急性处理 多巴胺 大剂量 5 g kg min 多巴胺有正性肌力和血管收缩活性 小剂量 3 g kg min 多巴胺可选择性地扩张肾动脉并促进尿钠排出 但这是不确定的 多巴胺可引起低氧血症 应监测血氧饱和度 必要时给氧 急性心衰的急性处理 其他药物治疗
12、 应当用肝素或其它抗凝药预防血栓栓塞 除非有禁忌症或不必要 如目前在用口服抗凝剂治疗 托伐普坦 一种血管加压素V2受体拮抗剂 可用于治疗顽固性低钠血症的患者 口渴和脱水是可识别的不良反应 用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物 左西孟旦通过增加肌钙蛋白对钙离子敏感性 增强心肌收缩力 但是不增加心肌的氧耗量 该药物不引起细胞内钙超载 较少引发心律失常 不影响心肌的舒张功能 REVIVE SURVIVE研究均证实左西孟旦治疗AHF的有效性和短期用药安全性 但是 还需要继续关注其长期安全性和对于降低死亡率等硬终点的作用 一些新型药物的应用 托伐普坦 Tolvaptan 作为一个新型利尿剂
13、能够选择性阻断肾小管上的精氨酸血管加压素受体 具有排水不排钠的特点 使低钠血症患者的血钠正常化 EVEREST研究表明 短期应用托伐普坦 容量负荷加重的心衰患者气促和水肿明显减轻 与对照组相比达到显著差异长期治疗未见死亡率的降低 心血管死亡及住院的复合终点无显著性差异 药物的副作用主要是口干 口渴 血钠水平增高 一些新型药物的应用 稳定后的治疗 ACEI ARB 阻滞剂盐皮质激素受体拮抗剂 MRA 螺内酯 地高辛 1 通气气管插管和有创通气无创通气治疗是一个新的进展 但是缺乏大的RCT试验结果 对既往小型研究的荟萃分析和最近研究中表明CPAP等无创通气方法与常规氧疗相比 如患者能够耐受 则能更
14、好的缓解急性肺水肿时的呼吸困难 增加氧合 但是 不能减少气管插管率和死亡率 2 机械循环支持 MCS 1 主动脉内球囊反搏 IABP 2 心室辅助装置 急性心衰的非药物治疗 对于重度终末期不可逆心力衰竭 心脏机械循环辅助 MCS 在临床中起着越来越重要的作用 MCS的方法主要有体外生命支持 ECLS 心室辅助装置 VADs 经皮VAD 主动脉内球囊反搏 IABP 和全人工心脏 TAH 等 心脏辅助装置的临床应用挽救了部分严重患者 有效地成为过渡到心脏移植的桥梁 部分患者在撤机后得到了逐渐恢复 急性心衰的非药物治疗 3 超滤对于迅速缓解患者的水钠潴留和改善症状有一定的优势 其中RAPID CHF
15、和UNLOAD研究表明超滤能迅速缓解AHF患者的钠水潴留 改善症状 缩短CHF的住院时程 降低再住院率 目前主要推荐用于利尿剂抵抗的AHF患者 急性心衰的非药物治疗 急性心衰患者的治疗推荐 有肺充血 水肿而无休克的患者 1 对于特别烦躁 焦虑不安的患者可考虑给予静推阿片类药物 连同止吐药一起 以减轻症状 给药后严密监测患者意识和通气状态因为阿片类药物会抑制呼吸 IIa C 2 对指血氧饱和度 90 或氧分压 60mmHg的患者 推荐高流量吸氧以纠正低氧血症 I C 3 对呼吸困难伴有肺水肿且呼吸频率 20次 分的患者 可用无创性通气 例如CPAP 以改善呼吸困难症状 纠正高碳酸血症和酸中毒 然
16、而 无创性通气可使血压降低 不适宜普遍用于收缩压 85mmHg的患者 在治疗过程中需监测血压 IIa B 严重的患者应早期气管插管 机械辅助呼吸 4 应用静推袢利尿剂以减轻肺循环和体循环淤血 减轻呼吸困难等症状 在用药过程中需要监测尿量 肾功能和电解质 I B 5 推荐对尚未进行抗凝治疗且无禁忌症的患者预防血栓栓塞 例如应用低分子肝素 以减少深静脉血栓和肺栓塞的风险 I A 有肺充血 水肿而无休克的患者 6 对于收缩压 110mmHg 有明显肺淤血或水肿 未合并严重的二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者 可给与静脉扩血管药物 如 硝酸酯类药物 IIa B 或硝普钠 IIb B 以减低肺毛细血管楔压和全身血管阻力 减轻呼吸困难症状改善充血状态 在静脉滴注药物期间需严密监测症状和血压变化 7 除非患者有收缩功能不全 血压偏低收缩压 85mmHg 不推荐使用正性肌力药物 III C 有肺充血 水肿而无休克的患者 1 如果患者有快速房性或室性心律失常导致的血流动力学不稳定 推荐电复律以恢复窦性节律并改善患者临床状况 I C 2 在有低血压 收缩压 85mmHg 和 或低灌注时 可静脉输注正性肌力药物 I
