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1、老年高血压相关心力衰竭临床处理 上海市周浦医院老年医学科张湘 内容提要 1 2 3 4 老年现状 病理变化 临床特点 治疗策略 老年及老龄化 老龄社会 老年 西方国家 65岁 我国 60岁老老年 80岁以上老龄化社会 指的是60岁以上人口达到总人口的10 65岁以上人口达到总人口的7 老龄社会 是指老龄人口超过总人口的14 2000年 我国跨入人口老龄化社会2005年 我国老龄人口达2 8亿 占总人口的18 4 老年期人体生理功能变化 若以30岁为身体最佳功能状态的基点 100 60岁100岁基础代谢 8 20 心输出量 安静时 20 45 肾血流量 30 65 肺功能 30 70 肝血流量
2、30 60 体液总量 10 25 因此老年人易出现用药中毒 高血压患病率随着年龄增长而增加 Framingham心脏研究 60岁 80岁左右 80岁 高血压 患病率 SBP 140mmHg和 或DBP 90mmHg FranklinS etal Circulation1999 100 354 60 我国老年高血压的患病率逐年增加 全国高血压抽样调查 64 74岁人群中高血压的患病率 16 5 1991年 2000 2001年 王薇等 中华老年医学杂志2005 24 246 7 目前 我国老年人群高血压患病率高达49 1 有接近1 3亿老年高血压患者 部分城市老年人群的高血压患病率 60 我国老
3、年高血压合并心衰防治策略的基础和临床研究严重不足 心力衰竭 CHF 是21世纪人类健康的重大危险之一 人口老龄化 高血压和冠心病患病率急性心肌梗死病死率 CHF病死率国内资料 2002年CHF患病率0 9 住院病死率占心血管病的40 而CHF住院只占同期心血管病的20 美国资料 约500万人患CHF 每年递增50万 每年1200 1500万人次就诊 死于CHF30万 年CHF5年病死率 50 近似恶性肿瘤 CHF 高血压并发心力衰竭发生情况 Framingham研究高血压患者心力衰竭发生率80 SHEP和Syst EUR等临床试验报告高血压患者心力衰竭发生危险比健康人高出3 4倍老年心力衰竭高
4、出中青年高血压患者2倍以上 内容提要 1 2 3 4 老年现状 病理变化 临床特点 治疗策略 心血管事件链 心脏功能 早期 左室舒张功能障碍收缩功能正常心室充盈异常及充盈压上升肺或体循环淤血晚期 出现左室收缩功能不全全心衰 高血压和心衰存在因果关系1 我国17个地区的调查结果显示 高血压史引起心衰的主要原因之一 高血压和心衰存在因果关系2 弗明翰研究20年随访结果也显示心衰发生的归因风险中高血压最高 超过了冠心病 糖尿病 高血压和心衰存在因果关系3 从高血压发展到心衰是一个长期 持续 不可逆转的过程 我们将这一过程概括为 ABCD 四个阶段 阶段A为高血压 阶段B出现心脏结构性改变 阶段C出现
5、慢性心衰 阶段D为终末期心衰阶段 高血压和心衰存在因果关系4 现在我们知道HFpEF是可以演变为HFrEF的 但是却不知道HFrEF是否能反过来演变为HFpEF 这也是争论的一个问题 高血压和心衰存在因果关系5 控制高血压使新发心衰的危险降低50 老年高血压患者降压获益与风险 内容提要 1 2 3 4 老年现状 病理变化 临床特点 治疗策略 老年高血压并发心力衰竭 临床表现 从无症状到有症状左心衰竭 肺循环淤血 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸全心衰竭 慢性左心衰合并右心衰竭 体循环淤血 静脉压升高 肝肿大 下垂性浮肿 尿少 老年高血压并发心力衰竭 临床特点1 诱发原因复杂呼吸道感
6、染 尤其吸烟 慢性支气管炎基础上心律失常 房颤最常见 80岁以上人群占7 5 其他 过度劳累 情绪激动等 老年高血压并发心力衰竭 临床特点2 舒张性心力衰竭常见88 单纯舒张性心力衰竭患者患有高血压 多不合并慢性冠心病和典型糖尿病等舒张性心力衰竭多由血压控制不良引起 心房颤动 心房扑动等心律失常的出现也加速了舒张性心力衰竭的发生高血压急症 房颤 左室肥厚为主要表现 心影不大 肺淤血 EFEF 45 老年高血压并发心力衰竭 临床特点3 症状十分不典型常不典型或无明显症状 有些人只有头晕 心悸等症状 却没有气短 呼吸困难等典型心力衰竭症状 客观检查呼吸急促 肺部啰音 血压升高老老年更无法用气短或疲
7、劳来区别心衰的性质有些老人合并肺部疾病 常被误诊为哮喘 慢性支气管炎等 易误诊误治 老年高血压并发心力衰竭 临床特点4 合并症多 全身状态差胃肠功能紊乱 营养障碍出入量不平衡 水钠潴留 电解质紊乱精神和心理障碍 抑郁或焦虑 血管性痴呆 老年高血压并发心力衰竭 临床特点5 治疗药物选择难点多常合并多系统疾病 缓慢性心律失常 肾功能不全等 治疗药物选择困难 药物治疗应个体化 慎重化一些患者 受体阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂等可能应用受限 内容提要 1 2 3 4 老年现状 病理变化 临床特点 治疗策略 预防高血压进展至心衰 我国新的心衰指南中列出了心衰发展的四个阶段 虽然我们无法遏制这个过程 但是
8、可以减缓其发展 所以说重在预防 预防策略之一 阻断阶段A到B的发展 阶段B到C的发展 贯彻早期识别 早预防 早干预的原则 防治策略之二 阻断神经内分泌 RAAS和交感 过度激活 积极控制血压水平 老年高血压并发心衰的 治疗策略 兼顾心力衰竭和高血压指南和老年人专家共识的原则 结合具体年龄 老年早期或老老年期甚至长寿期 全身及其他靶器官状态和预后评估 治疗用药个体化 综合治疗十分重要 包括生活方式调节和心理治疗 治疗选择 老年人降压的目标 根据现有的高血压指南和老年高血压合并心力衰竭的临床试验 WHO 国际高血压学会高血压防治指南 JNC7 老年高血压诊断与治疗专家共识 高龄高血压患者降压治疗研
9、究 HYVET等 老年 60岁血压控制目标 130 80mmHg高龄老老年 80岁应 150 80mmHg单纯收缩期高血压患者舒张压 70mmHg J型曲线 中国高血压防治指南2010 建议65岁及以上的患者血压应降至150 90mmHg以下 如能耐受可降至140 90mmHg以下 治疗选择 舒张功能衰竭治疗要点 积极控制血压达标控制房颤心率和节律应用利尿剂 以缓解肺瘀血和外周水肿血运重建治疗 适用于冠心病伴有症状的或可证实的心肌缺血患者逆转左室肥厚 改善舒张功能 可应用ACEI ARB 受体阻滞剂等 不推荐应用地高辛如同时有收缩性心衰 以治疗后者为主根据老年特点 药物应该小剂量开始滴定 舒张
10、性心衰长期治疗及循证医学证据 ACEI类 如依那普利 贝那普利 福辛普利 雷米普利 培多普利等ARB类 缬沙坦 坎地沙坦 厄贝沙坦等 受体阻滞剂 比索洛尔 美托洛尔 卡维地洛等治疗舒张性心衰的随机临床研究较少 如VALIDD PEP CHF CHARM和I PRESERVE研究等 治疗选择 收缩功能衰竭 HFREF 治疗应遵循指南虽然高血压患者大部分都发展成了HFpEF 但是仍然有一小部分的患者发展成为HFrEF 2013美国ACCF AHA更新的心衰治疗指南中提出了 指南指导的药物治疗 GDMT 的新理念 其特点为 一个是个体化 视患者具体情况 采用指南推荐的药物治疗 二是综合性 即生活方式
11、调整与药物相结合 药物应用中抗心衰治疗与其他状况的治疗相结合 充分体现心衰的处理是一个系统工程的新观念 HFREF治疗循证医学证据较多 CIBIS COPERNICUS MERIT HF CIBIS 受体阻滞剂 CONSENSUS SOLVE Treatment ATLAS ELIITE 2 CHARM Val HeFT ACEI ARB RALES EPHESUS 醛固酮受体拮抗剂 DIG 地高辛 我国2014年心衰指南对慢性HFrEF的治疗步骤 第一步 利尿剂 只要有液体滞留 第二步 ACEI或 受体阻滞剂第三步 ACEI 受体阻滞剂 黄金搭档 第四步 醛固酮拮抗剂如螺内酯 金三角 第五步
12、 伊伐布雷定 老年高血压HFREF参照指南 收缩功能衰竭特别是老老年缺少治疗方面循证医学资料 目前只有小规模观察 结合指南可作个体化参考 无症状 ACEI或ARB 受体阻滞剂有症状 初始小剂量应用利尿剂是基础 ACEI或ARB 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 地高辛 慎用钙拮抗剂 合并疾病的治疗 注意防止或减少药物的相互作用密切监测肝肾功能 选择影响小的药物 如肝肾双通道ACEI 福辛普利等 治疗高血压心力衰竭新药情况 重组人脑利钠肽rhBNP 奈西立肽Nesiritide 新活素 内皮素受体阻滞剂 Tezosentan血管加压素受体拮抗剂 托伐普坦Tolvaptan钙增敏剂 左西孟旦Levosim
13、endan直接肾素抑制剂 阿利吉仑AliskirenIf抑制剂 伊伐布雷定Ivabradine 托伐普坦 已经和正在进行的临床试验对治疗心力衰竭有很大价值 尤其对老年患者 伐托普坦阻断精氨酸血管加压素 AVP 即抗利尿激素受体 V2受体 对抗AVP的抗利尿作用 保钠 利尿 改善心衰患者血流动力学 纠正低钠血症和预防心室重塑 进而降低心衰患者的死亡率 国外已经完成III期临床 我国II期临床正在进行 观察口服该药后包括心力衰竭在内引起非低容量性 非急性低钠血症患者的疗效和安全性 If抑制剂 伊伐布雷定ivabradine If抑制剂 ivabradine 伊伐布雷定 If通道能产生电冲动 而 伊
14、布 能与窦房结处的If通道蛋白结合 通过减慢电冲动发放频率从而降低心率 一般认为 静息状态心率与许多心血管疾病的预后呈负相关 并且是心力衰竭的独立危险因素 SHIFT试验 SystolicHeartfailuretreatmentwiththeIfinhibitorivabradineTrial SHIFT研究评价 MichelKomajda教授 法国 最主要的发现在于 这些结果是在同时进行其他药物治疗的基础上取得的 这意味着 依伐布雷定能在目前最好的心衰药物治疗方案的基础上进一步降低25 的死亡率和住院率 SHIFT研究首次证明 单纯降低心率对心衰患者是有益的 心力衰竭治疗 中成药 芪苈强心
15、胶囊 标本兼治慢性心衰的首选中成药 强心 利尿 扩血管抑制神经内分泌系统激活减少心室重构 国家发改委高技术产业化示范工程项目国家 十一五 科技支撑计划合作项目国家科技部高新技术研究发展计划项目 863计划 心力衰竭治疗 中成药 芪苈强心胶囊对心衰血流动力学的影响 增加左心室心肌收缩力 LVMCF 升高左室内压 LVSP 升高左室内压最大上升速率 dp dtmax 降低左室舒张末期压 LVEDP 增加心输出量 CO 增加肾血流量 RBF 芪苈强心临床研究证实 芪苈强心改善心衰患者的心功能 缓解临床征候 提高LVEF 提高患者的生活质量及降低住院率 CHF患者标化治疗的同时联合芪苈强心胶囊后疗效更
16、好 未发现与芪苈强心胶囊相关的不良反应 是目前治疗慢性心力衰竭安全有效的中药制剂 用药注意事项 老年患者往往是多种病集一身 吸收和利用功能下降 肝肾功能下降的特殊群体 服用药物易发生不良反应 是一般成人的5倍左右 药物剂量应低于成年人常用剂量 个体化用药 注意联合用药 两种药潜在相互作用为6 五种药为50 八种药高达90 100 临床上 如果一个老年人合并多种疾病 则尽可能控制用药在5种以内 不要滥用保健品 实行追踪监护 50 的患者用药会出差错 家人和医护人员共同监护 降压目标建议 SBP降至140 150mmHg DBP不应低于60 70mmHg 血压波动大 可以适当放松目标值 用药注意事项 联合降压方案首选利尿剂和钙拮抗剂 但重视钙拮抗剂发生水肿问题 注意电解质的问题 遵照高血压和心衰指南推荐用药 但应个体化适当减量 单片联合制剂 ARB HCTZ和复方北京降压0号等 应注意评价肾功能 地高辛注意小剂量应用 0 125mg 日 黄金三角在在心衰患者中使用应谨慎 注意减量 监测电解质 肾功能 心动过缓等问题 伊伐布雷定应除外心率增快是代偿反应后应用 最好的治疗是社会和家庭给予老年患
