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1、控制妊娠期高血压的研究 CHIPS 之后什么是妊娠期高血压治疗的最佳策略 产一区朱雄珊 background 妊娠期高血压仍然是孕产妇和新生儿发病率和死亡率的重要原因 产前检查的结构随着访问次数的增加而增加 旨在确定有高血压或蛋白尿而一般无症状的妇女 并在发生威胁生命的高血压之前将其输送 在发达国家 这一战略取得了普遍的成功 孕产妇死亡率和子痫率明显下降 在获得和使用产前检查受限制的中低收入国家 孕产妇死亡率和子痫仍然普遍存在 background 严重高血压 收缩压 DB 160mmHg或舒张压 110mmHg 的治疗 是被广泛推荐的 加州的孕产妇质量护理合作协议规定在1小时内开始治疗严重高
2、血压 这是对标准过程的最低要求 ACOG BP超过160 110mmHg就开始治疗 目前的推荐主要是基于委员会的意见特别关注治疗对胎儿的影响 建议对BP进行期望管理在160 110mmHg紧急处理 CHIPS TheControlofHypertensioninPregnancyStudy CHIPS wasamulticenterrandomized controlledtrialofBPmanagementinpregnancy 4Thetrialwasdesignedtoevaluatewhattheauthorsdescribedastightcontrolcomparedwithle
3、sstightcontrol 妊娠期高血压的控制研究 CHIPS 是妊娠期血压管理的一项多中心随机对照试验 该试验的目的是评估作者认为的 严格 控制与 不太严格 控制的情况 CHIPS 该试验的实用性在于妊娠14 34周的妊娠妇女舒张压 90mmHg 如果使用降压药物 85mmHg 则不考虑妊娠或慢性高血压的分类 随机分组以实现组间平衡 百分之七十五有慢性高血压 患有严重蛋白尿 难以控制的高血压和合并症的妇女被排除在外 因此 该试验调查了临床实践中经常遇到的一群孕妇 隐含在设计中是一种将高血压视为独立于更具体分类的潜在可修改风险的方法 该试验与主要在普通产科医疗机构照顾下的孕妇人群有明显的相关
4、性 CHIPS 在严格控制组中 舒张压的目标值为85mmHg 而在不严格控制组目标值为100mmHg 在试点研究的基础上 研究者预计达到5mmHg的平均差异 该试验特别没有检测ACOG关于BP超过160 110mmHg就开始治疗的建议 拉贝洛尔是推荐的 但不作为一线药物要求 这项研究的评估指标是妊娠丢失或长期高水平新生儿保健以及严重并发症的复合母亲结局的复合围生期结局 值得注意的是 复合不包括母体血小板减少症 CHIPS 该试验招募来自16个国家的95个地点的女性 其中987名随机对象可供分析 完成试验本身就是一个显着的成就 在严格控制和不太严格控制的情况下 分别有93 和73 的妇女在分娩前
5、接受过降压药物治疗 严格的对照组的平均舒张压为85 2 0 3mmHg 而非严格对照组为89 9 0 3mmHg 鉴于这种微小的差异 我们可以合理地认为严格控制的效果是有限的 CHIPS Nodifferenceswerefoundbetweengroupsintheinci denceofprimarycompositeperinataloutcome 31 4 ver sus30 7 adjustedoddsratio aOR 1 02 0 77 1 35 Theincidenceofpregnancylosswaslowineachgroup andtheincidenceofhigh
6、levelneonatalcarewas29 4 and29 0 Noparticularadvantagewasassociatedwitheitherstrategy 复合围生期结局组间无统计学差异 31 4 与30 7 校正比值比 aOR 为1 02 0 77 1 35 各组妊娠丢失发生率较低 新生儿高危护理发生率分别为29 4 和29 0 两种策略都没有特别的优势 CHIPS Sometrendwaspresenttowardanincreasedincidenceofbirthweight 10thpercentileinthetightcontrolarm 19 7 ver sus
7、16 1 aOR 0 78 0 56 1 08 TheCHIPStrialwasnotpoweredtothisoutcome OnthebasisoftheresultsoftheCHIPStrial wecanbegenerallyreassuredthatmoreaggres sivetherapyisnotdetrimentaltotheneonate 有一种趋势是在严格的控制组中 出生体重 第10百分位增加 19 7 对16 1 aOR 校正比值比 0 78 0 56 1 08 CHIPS试验不支持这个结果 在CHIPS试验结果的基础上 我们可以大致确信 治疗对新生儿无害 CHIPS
8、 Nodifferenceswerefoundintheincidenceofsecondarycompositematernaloutcome 3 7 versus2 0 aOR 1 74 0 79 3 84 However theincidenceofseveremater nalhypertensionwassubstantiallyhigherinthelesstightcontrolarm 40 6 versus27 5 aOR 1 80 1 34 2 38 P 0 001 复合母亲结局发生率没有差异 3 7 对2 0 aOR 1 74 0 79 3 84 然而 不严格控制组严重高血
9、压发生率显着高于40 6 和27 5 aOR 1 80 1 34 2 38 P 0 001 CHIPS 这种差异代表了大量需要紧急治疗和中风风险的女性 血小板减少症是一种显著的不良结果 在不严格控制对照组中更为常见 4 4 比1 6 aOR2 63 1 15 6 05 天门冬氨酸转氨酶升高或丙氨酸转氨酶升高4 3 1 8 aOR 2 33 1 05 5 16 应谨慎解读这些结果 因为它们既不是主要的也不是次要的结果 尽管它们都是事先指定的比较结果 discussion CHIPS后 有没有一个最佳的策略来管理妊娠高血压 discussion Abalos等总结了多达23项试验和2851个随机对
10、象的结果 治疗轻度至中度高血压可降低严重高血压的风险 相对风险 RR 0 49 0 40 0 60 当分析仅限于 受体阻滞剂和甲基多巴时 效应量稍大 RR为0 38 0 26 0 57 RR为0 32 0 17 0 58 当仅限于钙通道阻滞剂时 效应丧失 RR 0 81 0 60 1 11 当所有药物一起分析时 分析并没有减少先兆子痫的发生率 RR 0 93 0 80 1 08 受体阻滞剂单独分析后确实降低了先兆子痫的发生率 RR为0 73 0 57 0 94 而钙通道阻滞剂显著增加RR为1 40 1 06 1 86 discussion CHIPS试验证实了荟萃分析的结论 轻度至中度高血压的
11、治疗可降低严重的母亲高血压的发病率 荟萃分析的结果表明 对于药物类别的特异性有积极作用 值得进一步研究 discussion 当所有药物一起评估时 Abalos等的meta分析并没有提示小于胎龄的胎儿发生率增加 RR为0 97 0 80 1 92 当单独分析 受体阻滞剂时 观察到强烈的趋势 RR 1 38 0 99 1 92 受体阻滞剂对小于胎龄儿的风险可通过降低胎儿呼吸窘迫综合征的风险来平衡 0 28 0 11 0 71 在一项荟萃回归分析中 vonDadelszen等报道 抗高血压药物的使用导致小于孕龄儿的风险增加 与治疗时间和用什么降压药无关 效果的绝对值小 每10毫米汞柱减少140克
12、discussion 总之 CHIPS试验是妊娠期血压控制的大型国际试验 研究设计没有提出ACOG抑制剂治疗的控制水平直到160 110mmHg 结果与我们通过广泛的荟萃分析所预期的一致 明确减少严重的母体高血压而没有不良的新生儿效应 对胎儿生长的适度影响不能排除 重要的是 这些结果 包括可能降低血小板减少和天冬氨酸转氨酶 丙氨酸转氨酶升高 与舒张压的轻微降低有关 90 85mmHg 远小于ACOG倡导的110mmHg的舒张压 我们只能推测 如果ACOG标准已经过测试 结果可能会如何 discussion 产科提供者或顾问如何使用这些信息 首先 在CHIPS试验中 即使在5mmHg的微小增量差
13、异的情况下 妊娠期轻至中度高血压的治疗也能明显降低母亲高血压的发生率 减少幅度较大似乎可能会有更大的影响 问题依然存在 严重高血压发病率下降是否是一个重要结局 有人认为不是 但是 未能控制严重高血压已被联合委员会列为美国主要的可预防孕产妇死亡原因 共识协议将严重的母亲高血压列为医疗需要在一个小时内开始治疗的紧急情况 discussion 其次 妊娠期轻度至中度高血压的治疗已被认为对胎儿生长有影响 也就是说 CHIPS试验并没有证实这一可能性 荟萃分析并没有明确支持这一风险 胎儿生长适度下降 每10毫米汞柱减少140克 必须是被认为是可能的 那么明确减少孕产妇风险是否可能适度降低胎儿生长 不同的医疗机构会在与病人的咨询中以不同的方式回答这个问题 合并症和以前的妊娠结果将影响护理和提供者体验水平的决定 CHIPS试验为妊娠期血压管理提供了明确支持 这与非妊娠期的标准相一致 严格控制与妊娠结局的改善相关 严重高血压的预防应该是明确的 因为孕产妇是我们的病人 discussion 问题还有待回答 在CHIPS中使用的85毫米汞柱舒张血压目标是否是最佳目标 是否应该使用一些非妊娠状态的研究所建议的收缩压指导护理 鉴于荟萃分析的建议 即药物类别可能对结果有不同的影响 我们是否知道最好的药理学方法
