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1、皮神经卡压 天津中医药大学第一附属医院骨伤科 本世纪初 有关神经卡压综合征已有过描述 然而的详尽描述始于50年代后期 随着人们对神经及其卡压认识的不断深入 有关人体许多部位的卡压综合征逐渐被人们发现和理解 神经卡压综合征 神经卡压的病因 在发病机理方面我们从最基本的感觉神经末梢遭受病理性刺激的反应入手 通过这样一种假设来解释软组织张力造成的皮神经卡压 致密的深筋膜表面形成了一个封闭的系统 好像是充满了水或空气的气球 各种感觉神经纤维的末梢分布在这个气球的表面 当气球内的气体或液体增多 压力加大时 气球的体积增大表面张力也随之增大 分布在其表面的神经纤维末梢也被动受拉 产生了各种疼痛及感觉异常
2、发病机理 董福慧 皮神经卡压综合征的病因病机 中国骨伤 2003年2 传统医学 在祖国医学中属于 痹症 痛症 不仁 等范畴 风 寒 湿三气杂至合而为痹 气滞血瘀络脉不畅 痹 现代医学认为 皮神经特别是四肢的神经干 走行较长 当其途经某些解剖部位 如骨孔 骨性隆起 筋膜 腱性肌缘和纤维骨性管道时 易遭遇反复摩擦刺激或受压产生病理改变 这种受到慢性病理性刺激的皮神经即为卡压性神经 现代医学 疼痛 压痛 感觉异常 肌肉紧张 结节或条索包块 临床表现 一 神经干卡压 二 神经根病变 三 急性多发性神经根炎 四 周围神经炎 五 脊髓空洞症 六 椎管狭窄性脊髓及脊神经根病变 七 骨关节炎 神经卡压的鉴别诊
3、断 一 保守疗法 一 神经阻滞疗法 二 经皮神经 穴位 电刺激疗法 三 物理疗法 四 推拿按摩疗法 五 针灸疗法 六 药物治疗二 手术疗法 治疗方法 铍针器具 灵枢 九针 载有 九针之名 各不同形 三曰钅是针 长三寸半 五曰铍针 长四寸 广二分半 钅是针者 锋如黍粟之锐 主按脉勿陷 以致其气 铍针者 末如剑锋 以取大脓 铍针技术 九针 铍针 铍针 13 铍针疗法原理 1 经1 2个疗程的保守疗法治疗无效的病例 2 经手术疗法治疗后再次形成粘连卡压的病例 3 皮神经卡压综合征首诊明确的病例 铍针治疗的适应症 1 局部软组织存在炎症反应者 2 有出血倾向者 3 有严重患心脑血管疾病或脏器衰竭不能耐
4、受刺激者 4 糖尿病患者有肢体缺血或软组织感染倾向者 5 意识不清不能配合治疗者 铍针治疗的禁忌症 枕大神经的走行 分布与分段分别为 1 枕大神经为C2神经后支的内侧支 出椎管后呈弧形绕过头下斜肌下缘 向上内行走 与矢状面约呈70 角 冠状面呈60 角 穿行于头半棘肌和头最长肌之间 2 枕大神经起始点约位于C2棘突上2 0cm 后正中线旁开2 5cm处 3 根据枕大神经解剖走行特点 可将枕大神经分为肌内段及筋膜内段 枕大神经 在C2棘突上方约2 2cm 后正中线旁开约2 0cm处穿出肌肉 在斜方肌和胸锁乳突肌腱性止点纤维深面 紧贴项筋膜 于筋膜水平位 斜形走向外上 开始段与后正中线约呈30 4
5、0 角 邻近上项线处增至55 70 角 走行距离约5cm 在上项线距枕外隆突约3 5cm处 浅出皮下 该处为斜方肌腱性索带与枕骨之间形成一纤维骨性孔道 直径约2mm 浅出皮下后 与枕动脉伴行 分成2 5支 支配枕部皮肤 皮支最远可解剖到冠状缝 枕大神经患者常头痛 多为一侧或双侧 部位比较固定的后枕部持续性疼痛 可阵法性加剧 并向顶部 额部放射 部分病人头痛剧烈难忍 持续时间较长 项部及颅部交界处不适 头晕 头胀 头皮发麻 压痛点多在左右乳突连线中点向外3cm处 其神经干投影在枕外隆突下方2cm 再穿开2 4cm范围内 后交叉韧带 枕大神经 20 臀上皮神经由腰1 3的脊神经后外侧支组合而成 臀
6、上皮神经为第1 3腰神经后支之外侧支 在股骨大转子与第三腰椎间连线交于髂嵴处平行穿出深筋膜 分布与臀部皮肤 21 臀上皮神经 股骨 胫骨 穿出后的各支行于腰背筋膜的表面 向外下方形成臀上皮神经血管束 越过骼峪进入臀上部分叶状脂肪结缔组织中 至臀大肌肌腹缘处随着分层脂肪结缔组织变成分叶状结构 臀上皮神经也相应分成许多细支进入其中 支配相应部位的臀筋膜和皮肤组织 22 临床表现 1 侧腰臀疼痛 呈刺痛 酸痛及撕裂样疼痛 2 患侧下肢窜痛 但疼痛不过膝关节 部位深 区域模糊 3 弯腰受限 起坐困难 由端坐位改为立位时 腰部用不上力 多不能直接站起来 需要搀扶 23 触诊 在坐位或俯卧位下进行 于髂嵴
7、中点直下3 4cm处可触及一滚动 高起的绳索样组织 压时感到胀 麻 疼痛难忍 有时可摸到沟 痕 其周围软组织显示松软 钝厚 表示局部肿胀 慢性损伤者 该部位也可触到一绳索样物 但较粗 厚 活动度大 压痛及胀 麻现象较轻 多数不易触及原位之沟痕 24 臀上皮神经 L1 3后支 26 梨状肌是臀部的深部肌肉 从骶椎前面开始 穿出坐骨大孔 而将其分成梨状肌上孔与下孔 止于股骨大转子 梨状肌起于第2 3 4骶椎前面 分布于小骨盆的内面 经坐骨大孔入臀部 止于股骨大转子后面 髂内动脉在此分为臀上动脉和臀下动脉 分别经梨状肌上 下孔穿出至臀部 分支营养臀肌和髂关节 27 梨状肌 出入梨状肌上孔的结构 臀上
8、神经 臀上动 静脉出入梨状肌下孔的结构 坐骨神经 股后皮神经 臀下神经 闭孔内肌神经 阴部内动 静脉 阴部神经 28 出入梨状肌下孔的结构 1 坐骨神经发自骶丛 是全身最大的神经 由梨状肌下孔出盆至臀部 在臀大肌深面下行 经坐骨结节与大转子之间稍内侧降至股后区 2 股后皮神经发自骶丛 于臀大肌的掩盖下降至大腿后面 臀下动 静脉inferiorglutealarteryandvein发自髂内动脉 供应臀下部及股后上部的结构 臀下静脉与臀下动脉伴行 由梨状肌下孔穿入盆腔 汇入髂内静脉 29 30 3 臀下神经发自骶丛 支配臀大肌 4 闭孔内肌神经发自骶丛 出盆后 支配闭孔内肌 5 阴部内动 静脉发
9、自髂内动脉 出梨状肌下孔后绕过坐骨棘后面 经坐骨小孔进入坐骨直肠窝 分支供应会阴部及外生殖器 阴部内静脉与同名动脉伴行 入盆后汇入髂内静脉 6 阴部神经发自骶丛 出盆后 与阴部内动 静脉伴行 分支分布于会阴部肌肉和皮肤 31 梨状肌紧张实验 被动用力内旋 屈曲 内收髋关节 引起疼痛或疼痛加重为阳性 32 股外侧皮神经由腰大肌外缘向下跨过髂窝 先位于髂筋膜深面 至近腹股沟韧带处即位于髂筋膜中 神经于髂前上棘内侧下方1 0 1 5cm处穿出腹股沟韧带的纤维管道 纤维性管道长2 5 4 0cm 此处的神经干较为固定 股外侧皮神经出腹股沟韧带的纤维性管道后行于大腿阔筋膜下方 于髂前上棘下方3 0 5
10、0cm处穿过阔筋膜 此点神经相对固定 临床表现 大腿外侧麻痛 活动时加剧 可伴有股四头肌萎缩 在髂前上棘内下方1 5cm 3 0cm处有压痛点 叩击时大腿外侧感发麻 主动前屈 后伸髋关节或被动屈膝 屈髋和直腿后伸时加重 33 股外侧皮神经 股外侧皮神经 排浅神经先于排骨与排骨长肌之间向下向前行 继于排骨长肌与排骨短肌之间下行 分支供应两肌 再向下即纯为感觉支 位于排骨短肌与前肌间隔之间 在小腿中下1 3交界处穿过深筋膜至皮下 在穿出点的上或下分为两支偏内下行 分布于小腿下部外面及足背中间部分皮肤小腿 足背及踝前疼痛是本综合征的主要特征 疼痛与站立有关 停止站立抬高患肢疼痛可减轻或缓解 体检小腿
11、外侧有固定压痛点或tinel征阳性 35 腓浅神经皮支 腓浅神经皮支 腰方肌腰方肌起自骼嵴的后部 向上止于第十二肋 其内侧止于第一至第四椎体横突末端 其中L3横突末端肌纤维最为集中 胸腰筋膜胸腰筋膜的中层纤维由外向内交叉聚集成束附着于横突末端 在L3横突末端最为集中 以肌鞘形式包裹在腰方肌的前面 胸腰筋膜浅 中 深三层在腰方肌外侧缘汇合 是腹横肌 腹 内斜肌起始部位 腰大肌腰大肌位于L3椎体与横突之间陷沟内 大部分附着于横突前面和下缘 由于L3横突最长 该处腰大肌肌腹横径最宽 37 腰三横突间局部解剖 臀上皮神经是由1 3脊神经后外侧支组成 第二腰神经的后支紧贴第三腰椎横突顶端尖部向外侧走行
12、穿过深筋膜从腰背浅筋膜 越过髂嵴分布于臀上部皮下 还有部分纤维入臀中肌和大腿后外侧皮下 第三腰椎横突末端附近有腰丛神经中的股外侧皮神经通过 固本综合征疼痛可在大腿前外侧 38 临床表现 一侧或两侧腰部弥漫性疼痛 在晨起或弯腰时加重 弯腰后直起困难 尤其不能弯腰持物 活动后减轻 腰部僵硬 疼痛多呈持续性 部分患者主诉疼痛向臀部或大腿内侧或后外侧放散 疼痛不过膝关节 患者不能就站就坐 大腿内侧及小腹部可有放射痛 有的患者腰部有环状紧束感 有的股内收肌可痉挛紧张 39 腰三横突尖端有明显的压痛点 拇指指腹垂直于横突尖部按压 在横突尖部的后方可检查骶棘肌在横突的病变 从前方按压可检查腰方肌在横突的病变
13、 病人侧卧 L3横突有众多大小不等的肌肉附着 相邻横突之间有横突间肌 横突尖端与棘突之间有横突棘肌 横突前侧有腰大肌及腰方肌 横突的背侧有骸棘肌 竖棘肌 腹横肌 腹内外斜肌借腰背筋膜起自L3横突 40 41 42 针刺戳破这个气球的表面 这个封闭系统的边界条件被打破 其表面张力也就降了下来 临床症状得到缓解 患者 陈XX 男 79岁 1 主诉 腰骶疼痛伴双下肢疼痛加重2月 2 病史 患者腰痛间断发作几年 于2个月前出现腰骶疼痛伴双下肢疼痛加重 于外院 北京某医院 治疗 未见明显缓解 前来我门诊进一步诊治 就诊时腰骶疼痛伴双下肢疼痛 左侧较重 行走时疼痛较甚 杵着拐棍就诊 否认外伤史 否认尿频 尿急 尿痛 否认内科病史 3 门诊查体 直腿抬高试验双70度 屈颈试验 腰4 5 腰5 骶1棘间及左侧旁开1 5cm压痛 无放射疼 脊柱无扣击痛 双侧臀上皮神经区压痛 左侧明显 梨状肌紧张实验左 右 43 病案 一 4 辅助检查 1 腰椎MRI 外院2011年3月1日 示 腰椎退行性关节病 腰2 3 腰3 4 腰4 5 腰5 骶1椎间盘膨出伴腰4 5间盘左侧后突出 腰4 5水平椎管狭窄 腰4椎体轻度前滑脱 2 骨密度 外院2011年6月26日 示 股骨颈 1 77髋关节 0 87腰1 4 1 36 44 病案 一 45 腰椎MRI 谢谢
