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1、 国家基本公共卫生服务规范 健康管理 目录 一 城乡居民健康档案管理 背景与政策1 人人享有初级卫生保健2 全球战略目标 建立低成本 广覆盖的医疗保障系统3 医学目的转变4 疾病谱 健康观念和医学模式的改变人口老龄化5 新医改及我国卫生工作方针 背景与政策 以医院为主 病人和疾病为中心的治疗型被动服务模式以社区 家庭为主 保护和促进人群健康为中心的预防结合型主动服务模式 转变 工作目标 到2014年 达到65 电子档案达65 到2020年 初步建立起覆盖城乡居民的 符合基层实际的 统一 科学 规范的健康档案建立 使用和管理制度 以健康档案为载体 更好地为城乡居民提供连续 综合 适宜 经济的公共
2、卫生服务和基本医疗服务 基本原则 1 政策引导 居民自愿 2 突出重点 循序渐进 3 规范建档 有效使用 4 资源整合 信息共享 目前 社区卫生服务在全国各地广泛开展 各地都建立了社区健康档案 并积累了一定的经验 但是 各地的健康档案只注重形式 不注重内涵 只注重数量 不注重质量 只注重建档 不注重有效利用 因此 无法满足社区居民连续性 综合性 协调性 整体性 人性化和个体化的社区卫生服务需求 现状 现行健康档案的几个特点 以疾病为核心内容不完整 信息不连续档案内容 形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行 重复采集信息 浪费资源信息采集和利用方式单一 居民建档积极性不高信息利用不充分 现状
3、一 服务对象辖区内常住居民 包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 以0 6岁儿童 孕产妇 老年人 慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点 二 服务内容 一 居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录 三 服务流程 一 确定建档对象流程图 二 居民健康档案管理流程图 四 考核指标 一 健康档案建档率 建档人数 辖区内常住居民数 100 二 电子健康档案建档率 建立电子健康档案人数 辖区内常住居民数 100 四 考核指标 三 健康档案合格率 抽查填写合格的档案份数 抽查档案总份数 100 四 健康档案使用率 抽查档案中有动态记录的档案份数 抽
4、查档案总份数 100 注 有动态记录的档案是指1年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案 五 附件 居民健康档案表单目录1 居民健康档案封面2 个人基本信息表3 健康体检表 五 附件 4 重点人群健康管理记录表4 10 6岁儿童健康管理记录表4 1 1新生儿家庭访视记录表4 1 21岁以内儿童健康检查记录表4 1 31 2岁儿童健康检查记录表4 1 43 6岁儿童健康检查记录表 五 附件 4 2孕产妇健康管理记录表4 2 1第1次产前随访服务记录表4 2 2第2 5次产前随访服务记录表4 2 3产后访视记录表4 2 4产后42天健康检查记录表 五 附件 4 3预防接种卡4 4高血压患
5、者随访服务记录表4 52型糖尿病患者随访服务记录表4 6重性精神疾病患者管理记录表4 6 1重性精神疾病患者个人信息补充表4 6 2重性精神疾病患者随访服务记录表 五 附件 5 其他医疗卫生服务记录表5 1接诊记录表5 2会诊记录表6 居民健康档案信息卡 表1 1居民健康档案封面 附件一 表1 2个人基本信息表 填表说明 1 本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动 可在原条目处修改 并注明修改时间 2 性别 按照国标分为未知的性别 男 女及未说明的性别 3 出生日期 根据居民身份证的出生日期 按照年 4位 月 2位 日 2位 顺序填写 如19490101 4 工作单位
6、应填写目前所在工作单位的全称 离退休者填写最后工作单位的全称 下岗待业或无工作经历者须具体注明 5 联系人姓名 填写与建档对象关系紧密的亲友姓名 6 民族 少数民族应填写全称 如彝族 回族等 7 血型 在前一个 内填写与ABO血型对应编号的数字 在后一个 内填写是否为 RH阴性 对应编号的数字 8 文化程度 指截至建档时间 本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历 9 药物过敏史 表中药物过敏主要列出青霉素 磺胺或者链霉素过敏 如有其他药物过敏 请在其他栏中写明名称 可以多选 10 既往史 包括疾病史 手术史 外伤史和输血史 1 疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病 包括建档时
7、还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病 并写明确诊时间 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据 有病史卡的以卡上的疾病名称为准 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的 可以多选 2 手术填写曾经接受过的手术治疗 如有 应填写具体手术名称和手术时间 3 外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历 如有 应填写具体外伤名称和发生时间 4 输血填写曾经接受过的输血情况 如有 应填写具体输血原因和发生时间 填表说明 11 家族史 指直系亲属 父亲 母亲 兄弟姐妹 子女 中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状 有则选择具体疾病名称对应编号的数字 没有列出的请在 上
8、写明 可以多选 12 生活环境 农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项 填表说明 1 本表用于居民首次建立健康档案老年人 高血压 2型糖尿病重性精神疾病患者等的年度健康检查 填表说明 2 表中带有 号的项目 在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目 不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行 填表说明 3 一般状况体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 老年人生活自理能力评估 65岁及以上老年人需填写此项 详见老年人健康管理服务规范附表 填表说明 老年人认知功能粗筛方法 告诉被检查者 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡车 书 请您立刻重复 过1分钟后请其再次重复
9、 如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性 需进一步行 简易智力状态检查量表 检查 填表说明 老年人情感状态粗筛方法 询问被检查者 你经常感到伤心或抑郁吗 或 你的情绪怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 为粗筛阳性 需进一步行 老年抑郁量表 检查 填表说明 4 生活方式体育锻炼 指主动锻炼 即有意识地为强体健身而进行的活动 不包括因工作或其他需要而必须进行的活动 如为上班骑自行车 做强体力工作等 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式 填表说明 吸烟情况 从不吸烟者 不必填写 日吸烟量 开始吸烟年龄 戒烟年龄 等 饮酒情况 从不饮酒者 不必填写其他有关饮酒情况项目 日
10、饮酒量 应折合相当于白酒 两 白酒1两折合葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 填表说明 职业暴露情况 指因患者职业原因造成的化学品 毒物或射线接触情况 如有 需填写具体化学品 毒物 射线名或填不详 职业病危险因素接触史 指因患者职业原因造成的粉尘 放射物质 物理因素 化学物质的接触情况 如有 需填写具体粉尘 放射物质 物理因素 化学物质的名称或填不详 填表说明 5 脏器功能视力 填写采用对数视力表测量后的具体数值 对佩戴眼镜者 可戴其平时所用眼镜测量矫正视力 填表说明 听力 在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么姓名 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外 判断被检查者听力状况 填表说明 运
11、动功能 请被检查者完成以下动作 两手触枕后部 捡起这支笔 从椅子上站起 行走几步 转身 坐下 判断被检查者运动功能 填表说明 6 查体如有异常请在横线上具体说明 如可触及的淋巴结部位 个数 心脏杂音描述 肝脾肋下触诊大小等 建议有条件的地区开展眼底检查 特别是针对高血压或糖尿病患者 眼底 如果有异常 具体描述异常结果 足背动脉搏动 糖尿病患者必须进行此项检查 乳腺 检查外观有无异常 有无异常泌乳及包块 妇科 外阴记录发育情况及婚产式 未婚 已婚未产或经产式 如有异常情况请具体描述 阴道记录是否通畅 黏膜情况 分泌物量 色 性状以及有无异味等 填表说明 宫颈记录大小 质地 有无糜烂 撕裂 息肉
12、腺囊肿 有无接触性出血 举痛等 宫体记录位置 大小 质地 活动度 有无压痛等 附件记录有无块物 增厚或压痛 若扪及块物 记录其位置 大小 质地 表面光滑与否 活动度 有无压痛以及与子宫及盆壁关系 左右两侧分别记录 填表说明 7 辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况 有选择地开展 老年人 高血压 2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行 填表说明 尿常规中的 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 可以填写定性检查结果 阴性填 阳性根据检查结果填写 或 也可以填写定量检查结果 定量结果需写明计量单位 大便潜血 肝功能 肾功能 胸部X线片 B超检查结果若有异常 请具体描述
13、异常结果 其中B超写明检查的部位 其他 表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在 其他 一栏 填表说明 9 现存主要健康问题 指曾经出现或一直存在 并影响目前身体健康状况的疾病 可以多选 本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写 填表说明 10 住院治疗情况 指最近1年内的住院治疗情况 应逐项填写 日期填写年月 年份必须写4位 如因慢性病急性发作或加重而住院 家庭病床 请特别说明 医疗机构名称应写全称 填表说明 11 主要用药情况 老年人健康管理年度体检时不需填写 服药依从性 一栏 对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况 西药填写化学名 通用名 而非商品名 中药填写药品名称或中
14、药汤剂 用法 用量按医生医嘱填写 填表说明 用药时间 指在此时间段内一共服用此药的时间 单位为年 月或天 服药依从性 是指对此药的依从情况 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 填表说明 12 非免疫规划预防接种史 填写最近1年内接种的疫苗的名称 接种日期和接种机构 疫苗名称填写应完整准确 填表说明 8 中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写 根据不同的体质辨识 提供相应的健康指导 体质辨识方法 采用量表的方法 依据中华中医药学会颁布的 中医体质分类与判定标准 进行测评 表1 4体质
15、类型特征表 表1 5接诊记录表姓名 编号 就诊者的主观资料 s 就诊者的客观资料 o 评估 A 处置计划 p 医生签字 接诊日期 年月日 填表说明 1 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用 应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的 根据居民接受服务的具体情况填写 2 就诊者的主观资料 包括主诉 咨询问题和卫生服务要求等 填表说明 3 就诊者的客观资料 包括查体 实验室检查 影像检查等结果 4 评估 根据就诊者的主 客观资料作出的初步印象 疾病诊断或健康问题评估 5 处置计划 指在评估基础上制定的处置计划 包括诊断计划 治疗计划 病人指导计划等 填表说明 1 本表供居民
16、接受会诊服务时使用 2 会诊原因 责任医生填写患者需会诊的主要情况 3 会诊意见 责任医生填写会诊医生的主要处置 指导意见 4 会诊医生及其所在医疗卫生机构 填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名 来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称 然后在同一行依次签署姓名 表1 6会诊记录表姓名 编号 会诊原因 会诊意见 会诊医生及其所在医疗卫生机构 医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生 会诊日期 年月日 表1 7双向转诊单 存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要 转入单位科室接诊医生 转诊医生 签字 年月日 双向转诊 转出 单 机构名称 现有患者性别年龄因病情需要 需转入贵单位 请予以接诊 初步印象 主要现病史 转出原因 主要既往史 治疗经过 转诊医生 签字 联系电话 机构名称 年月日 填表说明1 本表供居民双向转诊转出时使用 由转诊医生填写 2 初步印象 转诊医生根据患者病情做出的初步判断 3 主要现病史 患者转诊时存在的主要临床问题 4 主要既往史 患者既往存在的主要疾病史 5 治疗经过 经治医生对患者实施的主要诊治措施 存根患者姓名性别年
