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1、恶性肠梗阻的诊断和治疗 肿瘤内科张勇 恶性肠梗阻的诊断和治疗 定义发病情况病因病理生理变化诊断治疗 定义 肠梗阻 intestruction ileus 指肠内容物在肠道中通过受阻 为常见急腹症 可因多种因素引起 起病初 梗阻肠段先有解剖和功能性改变 继则发生体液和电解质的丢失 肠壁循环障碍 坏死和继发感染 最后可致毒血症 休克 死亡 如能及时诊断 积极治疗大多能逆转病情的发展 以致治愈 定义 分类 机械性肠梗阻 见于腹部疝嵌顿 粘连性肠梗阻 肠扭转 肠肿瘤 小儿肠套叠 肠蛔虫团等 麻痹性肠梗阻 见于全身严重感染如败血症 腹部严重感染如腹膜炎 腹部大手术后 水与电解质紊乱等 定义 恶性肠梗阻
2、MalignantBowelObstruction 简称MBO 是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻 是晚期癌症患者的常见并发症 发病情况 国外文献报道 晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5 43 最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌 5 5 51 结直肠癌 10 28 和胃癌 30 40 鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位 胃癌并发MBO的比例可能更高 发病情况 小肠梗阻较大肠梗阻更为常见 61 和33 20 的患者大肠和小肠同时受累 卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50 占癌性大肠梗阻的37 病因 癌性病因 癌症播散 小肠梗阻常见 和原发肿瘤 结肠梗阻常见 造成的梗阻 恶性肿
3、瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿 便秘 肿瘤及治疗所致的纤维化 恶液质或电解质紊乱 如低钾 肠道动力异常 肠道分泌降低 肠道菌群失调及药物不良反应等因素 从而使病情进一步复杂及恶化 病因 非癌性病因 如肿瘤术后或放疗后可出现肠粘连 肠道狭窄 年老体弱者粪便嵌顿 非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3 48 即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者 也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能 病理生理变化 肠道内液体分泌 吸收平衡破坏 是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节 局部及全身的变化 病理生理变化 平衡破坏 肠道内液体分泌 吸收平衡破坏 肠梗阻发生后 肠腔内液体积聚在梗阻部位 导致梗
4、阻近段肠腔扩张 积聚的胃液 胰液 胆道分泌物进一步刺激肠液分泌 肠腔扩张 肠壁变薄 肠道对水电解质吸收的能力下降 同时肠壁表面积增大 肠腔内液体分泌量进一步增加 形成分泌 扩张 分泌的恶性循环 病理生理变化 局部及全身变化 局部 梗阻肠腔内压增高 导致肠壁静脉回流障碍 毛细血管及小静脉淤血 肠壁充血水肿 随着病情进展 肠壁动脉血运受阻 动脉内血栓形成 肠壁坏死 穿孔 局部 肠梗阻部位的炎性反应还可引起肿瘤水肿 瘤体增大 进一步导致病情恶性循环 病理生理变化 局部及全身变化 全身 肠腔内大量液体积聚 细菌繁殖 引起全身病理生理病变 临床表现为水电解质平衡紊乱 酸碱失衡 循环血容量减少 细菌毒素入
5、血 感染 中毒 病情严重时引起多器官功能衰竭 最终导致休克 死亡 诊断要点 恶性肿瘤病史 既往未行或曾行腹部手术 放疗或腹腔内灌注药物治疗 间歇性腹痛 腹胀 恶心 呕吐等症状 伴或不伴肛门排气或排便 腹部体检可见肠型 腹部压痛 肠鸣音亢进或消失 腹部CT或X线腹部平片可见 肠腔明显扩张和多个液平面 腹平片 小肠梗阻x线 腹平片 结肠梗阻x线 治疗 手术药物其他治疗手段 如补液 全胃肠外营养 自张性金属支架 鼻导管引流及胃造瘘术 手术 手术治疗适应证 粘连引起的机械性梗阻 局限肿瘤造成的单一部位梗阻 对进一步化疗可能会有较好疗效的患者 化疗敏感者 手术 手术治疗绝对禁忌证 近期开腹手术证实无法进
6、一步手术 既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移 累及胃近端 影像学检查证实腹腔内广泛转移 并且造影发现严重的胃运动功能障碍 触及弥漫性腹腔内肿物 大量腹水 引流后复发 手术 手术治疗相对禁忌证 有腹腔外转移产生难以控制的症状 如呼吸困难 腹腔外疾病 如广泛转移 胸水 一般情况差 营养状态较差 如体重明显下降 甚至出现恶液质 明显低蛋白血症 高龄 既往腹腔或盆腔放疗 手术 手术治疗效果评价指标 症状 包括恶心 呕吐 疼痛等 缓解的程度 生活质量 能够经口进食 能够接受固体食物 肠道功能恢复程度 术后肠梗阻持续缓解 60天等 生存时间 多数学者认为 术后生存时间 60天 可以作为姑息手术治疗有效的标志之
7、一 手术 手术治疗目的 主要目的是缓解患者的症状 改善生活质量 次要目的是延长生存时间 可选择的手术方案 松解粘连 肠段切除 肠段吻合 肠造瘘 药物治疗 治疗目标 不使用减压装置或在使用胃肠减压装置的同时 控制恶心 呕吐 腹痛和腹胀等症状用药要点 药物治疗的剂量和给药途径需个体化 大多数MBO患者不能口服给药 静脉给药最好经中心静脉置管给药 可选择皮下注射 经直肠或舌下途径给药 药物种类 止痛药 阿片类镇痛药 抗胆碱类药 止吐药激素类药抗分泌药 药物治疗思路 选用药物的基本思路是 恶性肠梗阻的诊断一旦确定 就可以开始使用奥曲肽 开始剂量可选择150mg皮下注射bid 最大剂量可达300mgbi
8、d 适当选用阿片类药物 如吗啡 芬太尼等 适当选用止吐药 促进胃肠蠕动的药物 如胃复安 只适合于不完全性肠梗阻 适当选用抗胆碱药东莨菪碱 山莨菪碱 常用于阿片类药物效果不佳的腹部绞痛 如果保守治疗3 5d无效 可以间断使用皮质激素 地塞米松的用量可以达到60mg d 药物治疗 止痛药物 阿片类药物 可根据病情选择吗啡 芬太尼等强阿片类镇痛药 对于无法口服用药的患者 首选芬太尼透皮贴剂 或吗啡皮下 肌肉或静脉注射 哌替啶因镇痛作用时间短 其代谢产物易产生严重不良反应 故不推荐使用 阿片类镇痛药的临床用药应遵循WHO癌症疼痛治疗指南 规范化 个体化用药 此外 对于未明确病因的肠梗阻患者 应注意使用
9、阿片类药可能影响病情观察和手术决策 药物治疗 止痛药物 抗胆碱类药 包括氢溴酸东莨菪碱 山莨菪碱等 可用于阿片类药单药控制不佳的腹部绞痛 抗胆碱类药不能透过血脑屏障 因此中枢性不良反应 如失眠和欣快 较阿片类药少 药物治疗 止吐药物 促动力药物 代表药物为甲氧氯普胺 胃复安 适用于肠梗阻早期 不完全性梗阻 由于促动力类止吐药可能会引发腹部绞痛 故不推荐用于完全性机械性肠梗阻 中枢止吐药物 根据病情选择神经安定类药物 如氟哌啶醇 氯丙嗪和丙氯拉嗪等 或抗组胺药 如茶苯海明 塞克利嗪 药物治疗 激素类药物 地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用药 但由于用糖皮质类激素有致不良反应的风险 因此使用激素
10、治疗MBO时需要权衡其利弊风险 药物治疗 抗分泌类 抗胆碱类 如氢溴酸东莨菪碱 山莨菪碱等 相对于抑制平滑肌的蠕动作用 抗胆碱类药对胃肠道腺体分泌的抑制作用较弱 生长抑素类似物 如奥曲肽 国外大量研究证实 与抗传统抗胆碱类药相比 奥曲肽能更好地控制恶心 呕吐症状 减少胃肠道分泌量 在MBO早期 奥曲肽与促胃肠动力药联用 可能逆转MBO恶性进展 药物治疗 抗分泌类 长效奥曲肽 单次肌肉注射 每月1次 长效奥曲肽可更有效地持续控制MBO症状 增强患者用药的依从性 对奥曲肽短期治疗有效的MBO患者 换用长效奥曲肽 可以安全有效地维持症状的持续缓解 推荐用于奥曲肽治疗有效 预期生存期 1个月的MBO患
11、者 补液 补液量 研究显示 每日肠外补液量 1L者 可显著减轻恶心症状 但是补液过多可能导致胃肠道分泌量增加 一般每日补液量为1 1 5L 补液成分 5 葡萄糖溶液 0 9 氯化钠溶液均为常用补液制剂 高张溶液提高血浆渗透压 促进利尿 并影响肾素 血管紧张素 醛固酮系统 可选择性使用高张溶液 抑制体液潴留的恶性循环 全胃肠外营养 TPN TPN在MBO治疗中的作用存在争议 其一方面可延长患者的生存时间 另一方面可导致并发症 延长不必要的住院时间 TPN不应作为MBO患者的常规治疗 仅选择性用于某些MBO患者 肿瘤生长缓慢 可能因为饥饿而非肿瘤扩散而死亡者 Cozzagliao等的研究结果显示
12、TPN适用于Karnofsky行为状态 KPS 评分 50 而且预期生存时间 2个月的MBO患者 自张性金属支架 自张性金属支架 可选择性用于十二指肠或直肠梗阻的患者 禁用于多部位肠梗阻和腹腔病变广泛的患者 该治疗费用高 在MBO的应用价值存在较大争议 多项临床研究结果显示 自张性金属支架可以使梗阻的肠腔再通 术后可能进食少量的食物 常见并发症包括局部疼痛 肠出血和肠穿孔 鼻胃管引流 NGT NGT仅推荐用于需要暂时性减少胃潴留的MBO患者 长期使用NGT仅限于药物治疗不能缓解症状而又不适于行胃造瘘手术的患者 胃造瘘术 胃造瘘适用于药物治疗无法缓解呕吐症状的MBO患者 慎用于既往多次腹部手术 肿瘤广泛转移 合并感染 门脉高压 大量腹水及出血风险的患者 胃造瘘方法包括手术胃造瘘和内镜引导下经皮胃造瘘 PEG PEG创伤小 是首选的胃造瘘方法 总结 晚期肿瘤合并恶性肠粘连 肠梗阻 是需要姑息性支持治疗的临床征象之一 中位生存时间只有4 9个月 需要肿瘤外科 肿瘤内科和消化内科等的多学科治疗 许多患者面临放弃临床治疗的危险 而现有的治疗手段确实可以使许多这样的患者受益 谢谢
