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1、上海中山医院2015年三甲评审护理部工作制度1.管理制度1.1护理部工作制度（2015.10.10修定）护理部工作制度一、在院长、分管副院长的领导下，负责全院护理管理工作。根据医院工作计划，制定全院护理工作计划并组织实施、考核、总结。二、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、各级各类护理人员岗位职责、考核标准并组织实施考核。三、健全完善的领导体系，实行护理部科护士长（督导）-护士长三级管理。建立全员护理质量改进网络，组织护理质量检查、反馈分析、追踪评价、持续改进，提高护理质量。四、深入科室了解护理工作中存在的问题，提出改进办法。对突发事件、危重患者的护理、抢救工作进行指导与协调。督促、检查、
2、评价全院日常化护理质量及护理管理工作，提出改进措施和意见，并进行相关的质量管理培训。五、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。关心护士的思想、工作和生活，协助解决实际问题，充分调动积极性。六、制定在职人员培训计划，实施护理人员教育与业务技术训练考核，提高护理管理人员和护士的整体素质。并提出调动、晋升、任免、奖惩意见。七、组织全院护理教学和科研工作以及护理新技术的推广。1.2护士质量管理制度（2015.10.10制定）护理质量管理制度一、护理质量管理工作在分管护理院长的领导下开展。二、护理部设专人负责全院护理质量监控。建立与完善护理质量考核标准。三、组织成
3、立护理质量安全管理委员会，履行职责确保护理质量持续改进。年有计划、季有重点开展护理质量管理工作。四、建立质量追溯机制，定期与不定期组织全院护理质量重点抽查及全面检查，对护理质量标准进行效果评价，提出护理质量改进方案。五、注重重点环节管理，针对护理质量存在问题进行缺陷分析，定期召开质量反馈会，并有记录。六、制定护理应急预案与处理程序。七、护理部及时跟踪护理质量监控工作，并做好年终总结。1.3请示报告制度（2015.08修订）请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。二、凡有重大手术、重要脏
4、器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。四、发生医疗事故或严重差错时。五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。六、发现成批药品失效或变质时。七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。八、重大经济开支。九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。十三、丢失重要机密文件时。十四、职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。14护士岗位管理制度（2015.10.10制定）
5、护士岗位管理制度为加强医院护士科学管理，促进护理队伍的稳定与健康发展，扎实推进我院护士岗位管理工作的实施，依据护士条例、关于实施医院护士岗位管理的指导意见（卫医政发【2012】30号）、及卫生厅优质护理服务相关文件要求，结合我院工作实际，制定本制度。一 护理岗位设置（附表：莆田市第一医院护理岗位设置名录）（一）按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，提高管理效率。 （二）护理岗位分为护理管理岗位，临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位；临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位；其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位
6、。（三）护理管理岗位和临床护理岗位护士占全院护士总数95%以上。二 合理配置岗位人员（一）建立临床护理岗位护士分级进阶管理制度，根据护士的学历、职称、工作经验、专业技术水平等要素，分层4个层级：1、N 1（基础层护士）（1）1-3年护士、注册护士（2）经试用期考核及格（3）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（4）通过护理部N1级别考核合格（理论和操作考核）2、N2（中坚层护士）（1）46年护士、13年护师，本科室工作时间6个月（2）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（3）通过护理部N2级别的理论和操作考试3、N3（骨干层护士）（1）4年以上护师，13年主管护师，
7、本科室工作时间1年（2）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（3）通过护理部N3级别的理论和操作考试4、N4（提升层护士）（1）4年以上主管护师、副主任护师，本科室工作时间3年（2）获得专科护士资格（3）经科室对自身素质、工作能力和工作态度等方面考核合格（4）通过护理部N4级别的理论和操作考试（二）遵循公平、公正、公开的原则，坚持按岗聘用、竞聘上岗，建立健全护士进阶考核标准，对于工作能力强的护士，破格进阶。（三）不同岗位护士的配备要求：1、病房应按照责任制整体护理的工作模式配备护士，病房护理人员总数与实际床位比为0.4:，每名护士平均负责的患者不超过8个。2、重症监护病房护士与患
8、者比为2.5-3:1。3、新生儿监护护士与患者比：重症室为1.5-1.8:1；普通病室为0.6:1。4、手术室护士与手术台比为3:1。5、复苏室护士与床位比1:2。6、产房护士与产床比为：2.5-3:1.7、血液透析室护士根据透析机和患者数量及透析室布局等合理安排。8、消毒供应中心人员（注册护士、消毒员、工人）与床位之比应至少达到2.5：100，且注册护士不少于总人数的1/3。9、门（急）诊应当根据门诊治疗量及急诊室工作量等综合因素合理配置护士。（四）根据不同专科特点及护理工作量实行弹性排班，动态调整，兼顾临床需要和护士意愿，体现对患者的连续、全程、人性化专业护理。（五）制定紧急状态下护理人力
9、资源调配预案，成立护理应急小分队，确保突发事件以及特殊情况下临床护理人力的应急调配。 三 加强护士岗位培训（一）建立并完善护士培训制度。制定以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心的护理人员培训计划，突出专业内涵，注重实践能力，提高人文素养，以适应临床护理发展的需要。 1、加强新护士培训，实行岗前培训和岗位规范化培训制度。2、重视护士在职继续教育培训。鼓励护理人员积极参加在职继续教育，提高学历结构。3、加强专科护士培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，按照卫生部和省级卫生行政部门要求，开展对护士的专科护理培训，提高专业技术水平。 （二）建立护理管理岗位人员培训制度。按照规定要求参加管理岗
10、位培训，包括护理管理知识、护士长领导艺术、沟通技巧、法律法规、护理质量管理、护理安全管理等。提高护理管理者的理论水平、业务能力和管理素质。四 完善绩效考核制度，调动护士积极性（一）完善绩效考核制度，制定护理绩效考核方案，根据护理工作业绩、工作年限、职称、护理工作量等进行考核，体现个人工作的绩效水平和差别，提升护士的素质和能力。（二）建立护理人员考试、考核制度。根据每年的教育培训项目，定期组织理论及技能操作考核：每年组织理论考试2次或以上，包括护理三基理论、专科理论知识，护理技能操作则采取每月抽考的形式。考核结果记入个人技术档案，与护士的奖惩和职务晋升挂钩。（三）考试考核成为护士的收入分配、奖励
11、、评优评先、职称评聘和职务晋升与绩效考核结构挂钩，并向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜，形成有激励、有约束的内部竞争机制、体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。五 保障护士权益（一）根据核定的人员编制标准，落实护士编制，不随意减少编制内护士职数，不随意增加编外聘用合同制护士。（二）根据服务规模、床位数量和床位使用率等因素，动态调整护士配置数量，保证医疗护理质量。（三）严格执行国家有关工资、岗位津贴、福利待遇、职称晋升的规定，提高临床一线护士的工资待遇水平。（四）建立健全支撑保障系统，关心护士的身心健康，加强职业防护管理。（五）护士职称晋升与临床工资紧密结合，向高风险、工作量大、技术难度大的
12、护理岗位倾斜。（六）聘用的合同制护士与编制内护士享有同等待遇和参加继续教育权利，做到同工同酬，公平公正，保障合同制护士权益。1.5护士管理规定（2015.10.10制定）护士管理规定一、本规定护士是指经执业注册取得中华人民共和国护士执业证书，依照护士条例规定从事护理活动，履行护士职业的本院护理专业技术人员。二、未经护士执业注册者，未依照规定办理执业地点变更手续不得独立从事护士工作。只能在护士的指导下从事临床生活护理和部分基础护理。三、护士在执业活动中必须遵守职业道德和医疗护理工作的规定及技术规范，保护病人合法权益，保护病人的隐私。四、护士在执业中应正确执行医嘱，观察病人身心状态，对病人进行科学
13、的管理。遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救。医生不在场时，护士应当采取力所能及的急救措施。五、护士有承担预防保健工作，宣传疾病知识，进行康复指导，开展健康教育，提供卫生咨询的义务。六、遇自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重危害人民群众生命健康的突发事件，护士必须服从组织调遣，参加医疗救护和预防保健工作。七、新护士须参加岗前培训及轮转、跟班、考试、考核等规范化培训。八、各能级护士有接受继续教育权利，必须参加相应层级的护理继续教育培训并取得规定学分。九、护士依法履行职责的权益受法律保护。十、护士同工同酬，获取国家及医院提供薪酬，社会保险，享受福利待遇以及各种假期。十一、护士执业中若违反
14、医疗护理规定制度，技术规定及劳动纪律，由医院相关部门及护理部视情节予以批评教育、经济处罚、停职反省或中止在本院执业。1.6护理人员准入制度（2015.10.10修订）护理人员准入制度一、凡在本院护理岗位工作者必须持有国家认可的中专及以上护理（或助产专业毕业证书。身体健康，并经过合法的招聘程序予以录取。二、必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得护士执业证书的护士方能独立承担护理工作。三、在岗护士的执业注册必须在有效期内。四、本院护士执业注册必须是在莆田市注册。外院转入我院护士须及时办理变更注册，并经护理部及所在病区考核合格后，方可独立工作。五、特殊科室护理岗位（如急诊、重症监护病房等等）需
15、接受专门培训合格后上岗。六、护理进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效执业资格证书。1.7未注册护士（实习护生）管理制度（2015.10.10制定）未注册护士（实习护生）管理制度一、严格执行中华人民共和国护士条例的规定，没有取得护士执业资格的未注册护士及实习护生，不能独立从事护理工作。二、未注册护士及实习护生必须在带教护士的指导下完成各项临床护理操作。三、各科室认真落实未注册护士（实习护生）临床带教计划，注重培养爱心观念、加强护理技能、理论与实践相结合能力的锻炼。四、科室对未注册护士（实习护生）进行阶段性考核、评价并备案。五、护理部对未注册护士（实习护生）的带教工作进行定期检查监督及反馈。18护理人员分层管理制度（2015.10.10修订）护理人员分层管
