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1、手足口病诊断和报告 1 手足口病诊断普通病例诊断重症病例诊断手足口病的报告 2 手足口病诊疗指南 2010年版 临床诊断病例在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见 发热伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可无发热 相关解释极少数重症病例皮疹不典型 临床诊断困难 需结合病原学或血清学检查做出诊断 无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病 3 手足口病诊疗指南 2010年版 确诊病例 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 肠道病毒 CoxA16 EV71等 特异性核酸检测阳性 分离出肠道病毒 并鉴定为CoxA16 EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒 急性期与恢复期血清CoxA16 EV716或其他可
2、引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高 4 传染病学 第8版 临床表现典型病例表现为口痛 厌食 低热或不发热 口腔 手 足皮肤斑丘疹及疱疹样损害 肛周黏膜也可有类似表现 同一患者皮肤黏膜病损不一定全部出现 可仅出现皮疹或疱疹性咽峡炎 相关解释斑疹 局限性颜色改变 与周围皮肤平齐 1cm丘疹 局限性 实质性 表浅隆起 1cm斑丘疹 介于斑疹和丘疹之间 稍隆起 斑疹 丘疹 5 皮肤性病学 第8版 临床表现发疹前可有不同程度的低热 头痛 纳差等前驱症状1 3天后手 足 口部出现皮损初为红色斑疹很快发展为2 4mm大小的水疱疱壁薄 疱液清亮 周围绕以红晕水疱溃破后可形成灰白色糜烂面或浅溃疡以口
3、腔受累最多见 90 以上 相关解释水疱 局限性 隆起 内含液体 1cm 6 WHO手足口病临床管理与公共卫生应对指南 病例定义首诊主诉的是口腔溃疡造成的疼痛 比手掌和足底出现皮疹要早1天或2天一组以出现短期发热和典型皮疹为临床特征的儿童疾病可伴有或不伴有口腔溃疡典型的病例皮疹通常是丘疱疹分布于手掌或足底 或同时分布在这两个部位有些病例 特别是小年龄的幼儿和婴儿 其皮疹可为没有水泡的斑丘疹 也会出现在臀部 膝盖或手肘等部位相关解释丘疱疹 丘疹顶部有小水泡 丘疹 水疱 7 传染病控制手册 肠病毒发疹性水泡口炎口腔内广泛损害丘疹或斑丘疹水泡性口炎伴皮疹或不伴皮疹 手足口病 的病原体主要是柯萨奇病毒A
4、群16型 8 诊断难点1 手足口病是儿童发热伴皮疹综合征中以黏膜皮肤损害为主要临床谱的代表性疾病风疹病毒 麻疹病毒 肠道病毒 带状疱疹病毒 人类小DNA病毒B19 登革热病毒 链球菌 猩红热 伤寒副伤寒沙门菌 伯氏莱姆病 肠道病毒脊髓灰质炎病毒 柯萨奇病毒 ECHO病毒和新型肠道病毒 71个血清型 手足口病柯萨奇病毒 10 29 EV71 9 诊断难点2 部分病例可无发热 可伴有或不伴有口腔溃疡 伴皮疹或不伴皮疹 极少数重症病例皮疹不典型 斑丘疹及疱疹样损害 传染病学 初为红色斑疹 很快发展为水疱 皮肤性病学 典型的病例皮疹通常是丘疱疹 WHO应对指南 可仅出现皮疹或疱疹性咽峡炎 10 单纯口
5、 咽炎的鉴别诊断 11 12 皮疹鉴别诊断 前驱卡它症状 发热3 4天 出疹顺序自头面部 颈 四肢 疹出热更高 疹褪色素沉着和脱屑麻疹发热0 5 1天后出疹 枕后 耳后 颈后淋巴结肿大 触痛必要时病原学检测风疹高热3 5天后出疹 并热褪疹出幼儿急疹斑疹 斑丘疹 瘙痒性水泡 向心性分布水痘发热 咽炎 草莓舌 发热1 2天出疹 疹出热更高 疹褪片状脱皮猩红热发热 咽痛 淋巴结 肝脾大 异性淋巴细胞 EB病毒抗体阳性传染性单核细胞增多症持续高热 玫瑰疹 相对缓脉 消化道症状伤寒 13 临床诊断病例 普通病例 急性起病 发热 体温 38 口腔粘膜出现散在疱疹 手 足和臀部出现斑丘疹 疱疹 疱疹周围可有
6、炎性红晕 疱内液体较少外周血象正常 WBC 12 109 L血压正常精神反应好 食欲下降不明显实验室确诊病例 与 手足口病诊疗指南 2010年版 相同 14 重症诊断 中枢神经系统受累可被认为是出现手足口病的急性全身性并发症的先兆 15 中枢神经系统受累并发症 脑干脑炎肌阵挛 共济失调 跟球震颤 动眼神经麻痹 延髓性麻痹等多种并发症表现 伴有 不伴有MRI影像表现 医疗资源有限的情况下 患儿频繁出现肌阵挛性抽搐 脑脊液细胞增多可诊断 脑炎意识障碍 包括嗜睡 昏睡 昏迷 癫痫或肌阵挛 脑脊髓炎急性发病 反射减弱 伴有弛缓性肌无力 肌阵挛 共济失调 眼球震颤 动眼神经麻痹和延髓性麻痹等多种临床表现
7、急性弛缓性麻痹急性发作的弛缓性肌肉无力和反射消失 16 重症病例早期识别 持续高热 体温 腋温 大于39 常规退热效果不佳神经系统表现 出现精神萎靡 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 站立或坐立不稳等呼吸异常 呼吸增快 减慢或节律不整 若安静状态下呼吸频率超过30 40次 分 按年龄 需警惕神经源性肺水肿循环功能障碍 出冷汗 四肢发凉 皮肤花纹 心率增快 140 150次 分 按年龄 血压升高 毛细血管再充盈时间延长 2秒 外周血WBC计数升高 外周血WBC超过15 109 L 除外其他感染因素血糖升高 出现应激性高血糖 血糖大于8 3mmol L 17 18 符合以下检验之一 高血糖 29 高血压
8、 21 2 外周血白细胞计数明显增高 重症病例符合以下症状之一 精神差 嗜睡70 9 持续高热不退 58 7 易惊 肢体抖动 20 8 呼吸 心率增快 10 3 恶心 呕吐 9 出冷汗 1 9 19 重症手足口病的鉴别 出现惊厥 应与乙脑 结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎鉴别出现迟缓性麻痹 应与脊髓灰质炎鉴别出现神经源性肺水肿 应与重症肺炎鉴别出现循环障碍时 应与爆发性心肌炎 感染性休克鉴别 20 丙型肝炎诊断与病例报告 21 丙型病毒性肝炎诊断标准 2001年首次发布2008年第一次修订 22 现 传染病报告卡 与 丙肝诊断标准 内容的比较 传染病报告卡 病例分类 分类一 1 疑似病例2 临床诊断
9、病例3 实验室确诊病例4 病原携带者分类二 1 急性 2 慢性丙型病毒性肝炎诊断行业标准 WS213 2008 病例诊断 1 疑似丙肝病例 流病史 症状 转氨酶升高2 临床诊断丙肝病例 抗体阳性 流病史 症状 转氨酶升高3 确诊丙肝病例 疑似 临床病例 HCVRNA阳性 1 急性丙肝诊断 2 慢性丙肝诊断 23 登革热疫情概况及相关诊断 报告 24 过去50年来 登革热发病率增加30倍 全球登革热疾病负担逐年上升 全球登革热暴发和流行传播事件数也逐年增加 BhattS etal Nature2013 全球登革热疾病负担呈上升趋势 25 登革热疫情有向北扩散的趋势 2013年登革热本地疫情在我国
10、向北扩散到河南 是我国最靠北的本地疫情记录日本2014年报告本地登革热暴发疫情 之前90年无报告 河南 全球登革热风险地图 SimmonsCP NEJM 2012 26 我国登革热流行趋势1990 2014 1989年纳入乙类传染病以来的历史最高水平2005年来首次报告死亡病例 27 2014年病例分省分布 27省报告病例4省本地暴发96 病例在广东 28 2014年病例时间分布 广东本地病例比2013年早近一个月进入流行季后指数式增长 平均病例数5月 发病5例 周 报告5例 周6月 发病10例 周 报告6例 周7月 发病51例 周 报告28例 周8月 发病403例 周 报告159例 周9 1
11、0月疫情高峰期 最多一周发病9966例 2014 6 11广东首例本地 2013 7 3广东首例本地 29 急性发热期 急性起病 首发高热 24h内可达40 部分病例双峰热型 发热时伴头痛 全身肌肉 骨骼和关节痛 明显乏力 恶心 呕吐 腹痛等症状 急性期一般持续2 7天 皮疹 第3 6天出现充血性皮疹 针尖样出血点及 皮岛 样表现等 出血倾向 皮下出血 注射部位瘀点瘀斑 牙龈出血 鼻衄及束臂试验阳性等 30 31 32 重症登革热 2014 10 06 2014 10 06 33 极期表现 退热后病情加重或高热持续不缓解 出现明显血浆渗漏 严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等 极期通常在病程第
12、3 8天 重症预警指征的发生标志着极期的开始 常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降 34 恢复期表现 极期后的2 3天 患者病情好转 胃肠道症状减轻 进入恢复期 部分患者可见针尖样出血点 下肢多见 可有皮肤瘙痒 WBC计数开始上升 PLT计数逐渐恢复 35 登革热诊断病例主要依据卫计委颁发的 登革热诊断标准 WS216 2008 诊断 主要内容如下 一 诊断原则根据患者的流行病学史 临床表现及实验室检查结果进行综合判断 二 病例定义1 疑似病例符合下列条件之一即为疑似病例 1 有流行病学史 发病前14天内到过登革热流行区 且具备急性起病 发热 24h 36h内达39oC 40oC 少数为双峰
13、热 较剧烈的头痛 眼眶痛 全身肌肉痛 骨关节痛及明显疲乏等一般临床症状 可伴面部 颈部 胸部潮红 结膜充血 36 2 无流行病学史 但同时具备上述一般临床症状和以下症状者 1 皮疹 于病程第5 7日出现 为多样性皮疹 麻疹样皮疹 猩红热样疹 针尖样出血性皮疹 或 皮岛 样表现等 皮疹分布于四肢躯干或头面部 多有痒感 不脱屑 持续3 5天 2 出血倾向 束臂试验阳性 一般在病程第5 8日皮肤出现瘀点 瘀斑 紫癜及注射部位出血 牙龈出血 鼻出血等粘膜出血 消化道出血 咯血 血尿 阴道出血等 37 2 临床诊断病例 1 典型登革热符合下列条件之一即可诊断 1 有登革热一般临床症状 且有流行病学史 即
14、发病前14天内到过登革热流行区 或居住 工作场所周围1个月内出现过登革热病例 并具备白细胞计数减少和血小板减少 低于100 109 L 者 2 无流行病学史 但具备皮疹 出血倾向 且单份血清特异性IgG抗体或IgM抗体阳性者 38 2 登革出血热 DHF 典型登革热伴以下临床症状之一 出血倾向 明显的出血表现 消化道大出血 或胸腹腔 颅内出血 肝肿大 胸腹腔积液 且实验室检查显示血小板减少 低于100 109 L 血液浓缩 血细胞比容较正常水平增加20 以上 或经扩容治疗后血细胞比容较基线水平下降20 以上 和低白蛋白血症者 39 3 登革热休克综合征 DSS 登革出血热患者出现皮肤湿冷 烦躁
15、 脉搏细数 低血压和脉压小于20mmHg 2 7kPa 及血压测不到 尿量减少等休克表现者 40 3 实验室诊断病例具备以下实验室结果之一的临床诊断病例 1 从急性期患者血清 脑脊液 血细胞或组织等中分离到登革病毒 2 应用RT PCR或实时荧光定量PCR检出登革病毒基因序列 3 从急性期患者血清中检测到登革病毒NS1抗原 4 恢复期血清特异性抗体滴度比急性期有4倍及以上增长 41 实验室检查 1 血常规 WBC减少 早期开始下降 第4 5天降至最低点 PLT最低可降至10 109 L以下 2 尿常规 可见蛋白 红细胞 管型等 3 血生化 ALT AST升高常发生极期或恢复期 部分心肌酶及血肌
16、酐升高等 渗出严重者血清白蛋白可降低等 4 凝血功能 可见纤维蛋白原减少 PT及APTT时间延长 重症病例凝血因子减少 42 治疗 尚无特效治疗药物及疫苗 主要采取支持及对症治疗措施 治疗原则 早发现 早防蚊隔离 早治疗 重症登革热的早期识别和及时救治是降低病死率的关键 并发症治疗中医辨证治疗 43 一般治疗 1 卧床休息 清淡饮食 2 防蚊隔离至退热及症状缓解 3 尽量避免插胃管 尿管等侵入性诊疗4 胃肠道出血者给予制酸药 44 对症治疗 1 退热 物理降温为主 高热用扑热息痛 慎用阿司匹林2 补液 口服补液为主 汤或果汁 3 镇静止痛 可给与安定 颅痛定等处理 门诊及急诊病人 应每天观察病情 口服补液量和液体丢失量 尿量及出血 血常规等 发现症状无改善或热退后恶化 明显出血等应立即住院 45 46 46 规范诊断及疫情报告 严格按国家登革热诊疗指南诊断医疗机构及疾控机构均可进行NS1抗原 病毒核酸检测 本地首发病例 输入性病例诊断需上级CDC复核 首发病例 重症病例及死亡病例应进行核酸分型或病毒分离 47 重症登革热的指征 即下列情况之一 1 严重出血包括皮下血肿 呕血 黑便 阴道
