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1、 高通量血液透析 高通量透析器膜的全球应用趋势 透析器膜的历史发展 透析器膜应用的市场趋势 全球趋势 20 80 25 50 75 50 High Flux Low Flux High Flux High Flux Low Flux Low Flux 1 高通量血液透析的溶质清除 大分子溶质清除以及对临床的影响 长期影响总的结果是什么 i e 死亡率 低 高通量透析膜的筛选系数区别 增加通透性较大的膜孔较高的筛系数 高通量透析器 增加大分子溶质的清除能力 高通量透析器 降低LMWAGEs Makitaetal 1994 p 0 01 常规透析与高通量透析效率比较 王质刚郝继英等 肾脏病与透析肾
2、移植杂志 1998 7 242 15h W 12h W P 0 05 p 0 05 郝继英王质刚 肾脏病与透析肾移植杂志 1998 7 130 HPD对血透患者血磷的影响 不同透析方式的清除率 Wizemann ContrNephrol44 49 56 1985 HDF Haemodiafiltration 的优势 Lornoyetal AmJNephrol 18 105 08 1998 On lineHDF后 2 m的下降率 Altierietal BloodPurif15 169 81 1999 ON HDF临床优点 并发症状减少 P 0 03 LocatelliF etal Kidney
3、Int 55 286 293 1999 n 6 444 1623 腕管综合征发生率降低 对腕管综合症进行外科干预的相对危险度 2032 OnLineHDF 血球压积 促红细胞生成素剂量 月份 Maduelletal NephrolDialTranspl 14 1202 07 1999 血球压积与EPO剂量更相关 2 保存残余肾功能ResidualRenalFunction 高通量透析器 保存残余肾功能 最大程度地保存残余肾功能对透析患者的长期生存质量有深远的影响 RRF可以影响 液体平衡营养状况肾性贫血 2 微球蛋白相关的淀粉样变性DRA 均有助于提高肾功能衰竭患者的生活质量 患者的肾小球滤过
4、率 GFR VanStone 1995 高通量透析器 保存残余肾功能 高通量透析器 保存残余肾功能 Hartmannetal 1997 3 减少炎症反应 生物不相容 急性炎症反应 并发症 1 2 3 内毒素 急性阶段蛋白 由肝脏产生的蛋白质抗击外来抗原的入侵 急性期反应性蛋白 蛋白质热卡营养不良 低白蛋白血症最具预测性的指征 低白蛋白血症 高通量透析器 减少炎症反应 Kaysenetal 1997 白蛋白是一重要的死亡率预测指标 高通量透析对血清白蛋白的影响 HEMOstudy Marcusetal AmJKidneyDis31 491 494 1998 Low Fux High Fux 高通
5、量透析引起的白蛋白丢失可以忽略 方法 11位血透患者 7种不同高通量透析膜 测量透析间3小时白蛋白丢失结论未发现透析中血清白蛋白水平变化 大多数透析患者的透析液中仅能测得微量白蛋白 100 400mg 仅有两种透析膜的透析液蛋白丢失较多 分别达1 2和3 4g 次作者认为标准高通量透析引起的白蛋白丢失可以忽略AhrenholtzP MahioutA BorstS VienkenJRiminiERA EDTA35thCongressNephrolDialTransplant Jun 13 A1851998 p 0 05 郝继英王质刚 肾脏病与透析肾移植杂志 1998 7 130 HLD对血透患者
6、血磷 2 MG 血脂的影响 高通量透析对血清瘦素的影响 HEMOstudy 纤维素 瘦素 16kDa血浆蛋白由脂肪细胞产生认为它抑制食欲参与体重的调节高水平可致营养不良和厌食细胞因子的升高进而可导致瘦素产生的增加 Coyneetal AmJKidneyDis32 1031 1035 1998 营养不良患者的治疗策略 充分透析避免或尽量减少急慢性的炎症反应选用血液生物相容性好的膜消除任何外源性的潜在刺激 诸如透析液的污染 4 减少血管内皮损伤 促凝酶激 纤溶原 实验和流行病学资料显示 ESRD患者内皮功能紊乱源于炎症 它促进血管功能异常和血栓形成 内皮细胞对白细胞 血小板粘附增加 血管活性分子
7、细胞因子和促凝因子合成增加 这种炎症变化可以导致斑块形成 堵塞血管内腔以及斑块破裂 血管内皮改变的后果 高通量透析器 减少血管性病变 导致透析患者过早死亡的因素 从血液 膜材料的相互反应 氧化修饰蛋白 临床上影响透析病人长期生存质量 Makitaetal 1995 Vlassaraetal1996 Miyateetal 1997 氧化应激 氧化修饰 微血管 神经病变 肾病 视网膜病变 动脉硬化 5 改善血脂质曲线 高通量生物相容的透析器 纠正脂质曲线 Blankestijnetal 1994 心血管疾病是透析主要的并发症和死亡原因 HPD对血透患者血脂代谢的长期影响 单位 mg L p 0 0
8、1 p 0 05 王刚 王质刚等 肾脏病与透析肾移植杂志 2000 9 2 138 6 延迟发生透析相关淀粉样变 p 0 05 郝继英王质刚 肾脏病与透析肾移植杂志 1998 7 130 常规透析与高通量透析效率1年的比较 王质刚郝继英等 肾脏病与透析肾移植杂志 1998 7 242 高通量透析器 延迟透析相关淀粉样变性的出现 K chleetal 1996 经过6年血透后淀粉样变发病率的比较 n 20 血透前 高通量透析对透前 2微球蛋白的影响 LocatelliFetal KidneyInt50 1293 1302 1996 prospectiverandomizedtrial 膜通量和膜
9、材料对淀粉样变性的影响 HemoStudy Schiffletal NephrolDialTransplant15 1399 1409 2000 GroupI 低通量 纤维素GroupII 低通量 合成膜GroupIII 高通量 合成膜 Retrospectiveexamination 100 1 000 10 000 0 50 100 150 200 Molweight D 清除率 ml min High flux膜 反向滤过 Low flux膜 反向弥散 内毒素片断 尿素 肌酐 磷 Vit B 12 菊酚 2 m 白蛋白 清除率 双向 5200dal 1355dal 11800dal 60
10、dal 113dal 超纯透析液较之普通透析液延迟透析相关淀粉样变性的出现 Bazetal 1991 腕管综合征的走势 7 降低住院率 并发症和死亡率 高通量 膜和存活率 Hambergeretal JAmSocNephrol3 1227 1237 1992 retrospectiveanalysis H L 高通量 死亡率的相对危险比 KodaYetal KidneyInt52 1096 1101 1997 CTS 透析膜和死亡率 Woodsetal 高通量 膜和患者生存率 H F Woodsetal NephrolDialTrans15Suppl1 36 42 2000 5years 30
11、 superiorsurvival 膜通量对生存率的影响 HEMOSTUDY P 0 24 Eknoyanetal NewEngJMed347 2010 2019 2002 randomizedclinicaltrial ImprovessurvivalReducehospitalizationMaintainalbuminlevel 8 为什么应用高通量血液透析 高通量透析需要高质量的透析液 Weberetal 1996 内毒素水平 复用用水水质要求定期检测和消毒是必要的以达到水质要求 ml 2 ml 0 1000 2000 3000 4000 5000 0 1 2 3 4 细菌计数 CFU
12、 ml 内毒素 IU ml 软化后 滤芯后 未净化的水 1st滤器后 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 碳缸后 反渗后 机器入口 透析液 透析液滤器后 水处理和透析液制备的细菌污染曲线 Solfetal NierenundHochdruckkrht26 468 469 1997 超纯透析液对细胞因子诱导和 2 微球蛋白合成的作用 血浆CRP和IL 6升高与反超及水质有关 CRP和IL 6水平与高通量透析方式有关 HD HF 在使用双RO系统 产生超纯水 则患者血浆CRP和IL 6水平远低于单级RO系统的高通量透析组 数据可信度较高 平行试验和交叉试验的结果相似 患者样本量合理结论
13、高通量透析必须注意透析水质纯度TettaC PanichiV WrattenML PallaR LonnemanG44thAnnualASAIOConferenceASAIOJ Apr 44 67A1998 9 高通量透析能降低医保卫生的治疗费用吗 高通量透析降低并发症的发生率 有报道高通量透析有效纠正脂蛋白紊乱 Blankestijnetal 95Wrightetal 96andHakimetal 94 透析相关淀粉样变性外科干预的延迟是通过实行高通量透析且选择超纯透析液和生物相容性的材料使得慢性炎症过程减弱而达到的 K ckleetal 1996andBazetal 1991 高通量透析卫
14、生经济学 透析剂量对红细胞压积值的影响 IfuduOetal NewEnglJMed334 420 425 1996 剂量大的透析 促红素的作用较好意味着省钱 透析膜和感染 Hakimetal JAmSocNephrol5 450 1994 randomizedstudies 并发症少住院天数少感染用药少意味着省钱 提高生活质量 降低死亡率降低并发症发病率 减少潜在额外的诸多费用 提高生活质量 高通量透析 重要的是要平衡各种具有决定作用的标准 住院率 透析治疗 非 常规实验 EPO 运输 50 30 10 8 2 高通量透析器 5 总的花费 提高成本效益 Westmanetal Nephrol
15、ogyNewsandIssues 1996 高质量血液生物相容的透析器能提供良好充分的透析 显著降低透析总的费用 透析器上省钱有可能是一个昂贵的决定 透析的费用 透析的费用 提高成本效益 10 复用会不会增加患者死亡危险 死亡率与透析器复用 膜种类之间的关系 方法 来自USRDS透析发病率和死亡率研究 通过对1 394个血透中心 12 791为慢性血液透析患者1 2年跟踪 评估相对死亡危险结论在复用透析器和不复用透析器的患者间 相对死亡危险 RR 没有差异 RR 0 96 95 置信区间 CI 0 86to1 08 P 0 50 所有各种透析膜中 以使用高通量合成膜患者的相对死亡危险 RR 为
16、最低 RR 0 82 95 CI 0 72to0 93 P 0 002 2001bytheNationalKidneyFoundation Inc February2001 Volume37 Number2 美国复用和死亡率之间没有关联 从1989年到1997年 美国死亡率从26 降至22 同期 复用比例从68 升至82 平均复用次数从12次升至17次 NationalSurveillanceofDialysis AssociatedDiseasesintheUnitedStates 1997 USRDS1998AnnualDataReport 11 如何规范化复用透析器 我国的复用规范化建设 Minntech公司在2002初开始向卫生部介绍有关透析器在美国复用的情况卫生部了解透析器一次性使用可能造成的问题 对透析器复用的健康发展持积极态度 并决定制定透析器复用规范2004年初经卫生部安排前往美国考察 团员包括卫生部 药监局 地方的血透专家共六人卫生部于今年5月28日召开专家研讨会 并形成复用规范第三稿 预计今年8月出台文件药监局已经批准了百特及MINNTECH两家可复用透析器及上报的
