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1、心境障碍 引言 对心境 情感 障碍与病因 症状 作为基础的生化过程 治疗效果以及转归之间关系的认识尚不足以建立普遍赞同的分类这些障碍中 基本的紊乱是心境或情感的改变 通常表现为低落 可伴或不伴焦虑 或高涨 心境改变一般伴有整体活动水平的改变 大多数其他症状或继发于心境改变 或易于从心境改变的背景得到理解 这类障碍大多有复发倾向 每次的发病常与应激性事件或处境有关 本节讨论各年龄组的心境障碍 故而发生于童年和青少年时期的心境障碍也在这里编码 对情感障碍分类的主要标准的取舍系基于实用的考虑 以便使常见的临床障碍易于确认 因相当一部分病人仅发病一次 故将单次发作与双相及其他多次发作的障碍作了区分 同
2、时 严重程度关系到治疗以及提供哪种水平的服务 所以分类中对它亦予以突出 需说明的是 这里提到的 躯体的 症状 过去曾称之为 忧郁的 生命的 生物的 内脏源性的 关于这一综合征的科学地位 目前仍有一定疑问 将其纳入分类 以期能对分开标明这一综合征的实用性进行广泛的临床评价 目前这样的分类安排 既可使有意记录躯体综合征的人如其所愿 而忽略它也不会损失任何其他信息 不同等级严重程度的区分依旧是个问题 因为许多临床工作者有这个愿望 故划分出轻度 中度 重度三个等级 本分类中 躁狂 和 重度抑郁 表示情感谱对立的两个极端 轻躁狂 表示不伴妄想 幻觉或正常活动完全解体的一种中间状态 通常 但不一定 见于处
3、在躁狂发展或恢复阶段的病人 躁狂发作 F30 0F30 1F30 2F30 8轻躁狂躁狂 不伴精神病性症状踢狂 伴精神病性症状其它既往发作F30 9躁狂发作 未特定这里划分出三种严重程度 其共有的基本特征是心境高涨 身体和精神活动的量和速度均增加 本类中所有亚型都仅用于单次躁狂发作 若发作前或之后有情感 抑郁 躁狂 轻躁狂 发作 则应归于双相情感障碍 F31 包含 双相障碍 单次躁狂发作 F30 0轻躁狂 轻躁狂是躁狂 F30 1 的较轻表现形式 较之环性心境 F34 0 心境和行为的异常又更为持续也更为明显 故不宜归于其下 轻躁狂不伴幻觉和妄想 存在持续的 至少连续几天 心境高涨 精力和活动
4、增高 常有显著的感觉良好 并觉身体和精神活动富有效率 社交活动增多 说话滔滔不绝 与人过分熟悉 性欲望增强 睡眠需要减少等表现也常见 但其程度不致造成工作严重受损或引起社会拒绝 有时 易激惹 自负自傲 行为莽撞的表现替代了较多见的欣快的交往 可有注意集中和注意的损害 从而降低从事工作 得到放松及进行闲暇活动的能力 但这并不妨碍病人对全新的活动和冒险表现出兴趣或有轻度挥霍的表现 诊断要点 与高涨或改变的心境相应的上述几项特征至少连续存在几天 其程度和持续性超出环性心境 F34 0 的表现 轻躁狂诊断不排斥对工作和社会活动的相当妨碍 但若达到了严重损害和完全破坏的程度 就要诊断为躁狂 F30 l或
5、F30 2 鉴别诊断 鉴别诊断轻躁狂在心境与活动水平方面的障碍介于环性心境 F34 0 与躁狂 F30 l和F30 2 之间 活动增加和坐立不安的表现必须与甲亢和神经性厌食中所见同样症状相区别 激越性抑郁 的早期表现可与轻躁狂易激惹的表现表面上相似 在中年晚期发生的 激越性抑郁 尤其如此 有严重强迫症状的病人 晚上可有部分时间十分活跃地完成室内清洗仪式 但患者的情感与此处描述的相反 当轻躁狂发生于躁狂 F30 1和F30 2 之前或之后 一般不单独标明轻躁狂 F30 1躁狂 不伴精神病性症状 心境的高涨与个体所处环境不协调 表现可从无忧无虑的高兴到几乎不可控制的兴奋 心境高涨同时伴有精力增加和
6、随之而生的活动过多 言语迫促 Pressureofspeech 以及睡眠需要减少 正常的社会抑制消失 注意不能持久 并常有显著的随境转移 自我评价膨胀 随意表露夸大或过分乐观的观念 也可出现知觉障碍 如 觉得色彩特别生动 并且往往是美的 专注于物体表面或质地的精微细节 主观感到听觉敏锐 病人可能着手过分和不切实际的计划 挥金如土 或变得攻击性强 好色 或在不恰当的切合开玩笑 某些躁狂发作中 不出现心境高涨 而代之以易激惹和多疑 首次发作还常见于15至30岁 但也可发生在从童年后期直至六 七十岁的任何年龄 诊断要点 发作至少应持续一周 严重程度达到完全扰乱日常工作和社会活动 心境改变应伴有精力增
7、加和上述几条症状 特别是言语迫促 睡眠需要减少 夸大 过分乐观 F30 2躁狂 伴精神病性症状 这是较F30 l措述的躁狂更为严重的一种躁狂的临床表现形式 膨胀的自我评价和夸大观念可达到妄想程度 易激惹和多疑可发展成被害妄想 在严重病例中 有关身份或角色的夸大或宗教妄想可占优势 思想奔逸和言语迫促可能使病人无从被人理解 严重而持久的躯体活动与兴奋可致攻击或暴力 对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态 若有必要 可进一步标明妄想或幻觉与心境 协调 或 不协调 不协调 应包含不带情感色彩的妄想或幻觉 例如 没有自罪或被指控内容的关系妄想 向病人讲述没有特殊情感意义事件的声音 鉴别诊断
8、 鉴别诊断最常见的问题之一是本病与精神分裂症的鉴别 如果错过了轻躁狂这一发展时期 见到病人时疾病已达高峰期 病人表现为大量的妄想 不可理解的言语 暴力性兴奋 这些可能掩盖基本的情感紊乱 此时鉴别尤为困难 对于抗精神病药物治疗有效的病人 在躯体和精神活动水平已恢复正常而妄想或幻觉仍存在的阶段 也会给我们提出同样的难题 精神分裂症 F20 特有的幻觉或妄想若只是偶见 可归为心境不协调的妄想或幻觉 但如果突出且持续 分裂情感性障碍 F25一的诊断可能更为适宜 包含 躁狂性木僵 F30 8其它既往发作F30 9躁狂发作 未特定包含 躁狂NOS 双相情感障碍 F31 3双相情感障碍 目前为轻度或中度抑郁
9、F31 4双相情感障碍 目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作F31 5双相情感障碍 目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作F31 6双相情感障碍 目前为混合状态F31 7双相情感障碍 目前为缓解状态F31 8其它双相情感障碍F31 9双相情感障碍 未特定 双相情感障碍诊断要点 本病的特点是反复 至少两次 出现心境和活动水平明显紊乱的发作 紊乱有时表现为心境高涨 精力和活动增加 躁狂或轻躁狂 有时表现为心境低落 精力降低和活动减少 抑郁 发作间期通常以完全缓解为特征 与其他心境障碍相比 本病在两性的发病率更为接近 由于仅有躁狂的病人相对罕见 而且他们与至少偶有抑郁发作的病人有类似性 在家庭史 病前人
10、格 起病年龄 长期预后等方面 故这类病人也归于双相 F31 8 躁狂发作通常起病突然 持续时间二周至四 五个月不等 中数约四个月 抑郁持续时间趋于长一些 中数约六个月 但除在老年期外 很少超过1年 两类发作通常都继之于应激性生活事件或其他精神创伤 但应激的存在并非诊断必需 首次发病可见于从童年到老年的任何年龄 发作频率 复发与缓解的形式均有很大变异 但随着时间推移 缓解期有渐短的趋势 中年之后 抑郁变得更为常见 持续时间也更长 原来的 躁狂一抑郁性精神病 也包括仅有抑郁发作的病人 但现在的 躁狂抑郁性障碍或精神病 主要用作双相障碍的同义词 包含 躁狂 郁性疾病 精神病或反应不含 双相 单次躁狂
11、发作 F30 环性心境 F34 0 F31 0双相情感障碍 目前为轻躁狂 确诊需要 a 目前发作符合轻躁狂的标准 F30 0 及 b 过去必须至少有一次其它情感发作 轻躁狂 躁狂 抑郁或混合性 F31 1双相情感障碍 目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作 确诊需要 a 目前发作必须符合不伴精神病性症状的躁狂发作 F30 1 的标准 及 b 过去必须至少有一次其它情感发作 轻躁狂 躁狂 抑郁或混合性 F31 2双相情感障碍 目前为伴有精神病性症状的躁狂发作 确诊需要 a 目前发作必须符合伴精神病性症状的躁狂发作 F30 2 的标准 及 b 过去必须至少有一次其它情感发作 轻躁狂 躁狂 抑郁或混合性
12、 F31 3双相情感障碍 目前为轻度或中度抑郁 确诊需要 a 目前发作必须符合轻度抑郁发作 F32 0 或中度抑郁发作 F32 1 的标准 及 b 过去必须至少有一次轻躁狂 躁狂或混合性的情感发作 第五位数码用于标明在目前抑郁发作中是否存在躯体症状 F31 30不伴躯体症状F31 31伴躯体症状 F31 4双相情感障碍 目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作 确诊需要 a 目前发作必须符合不伴精神病性症状的重度抑郁发作 F32 2 的标准 及 b 过去必须至少有一次躁狂 轻躁狂或混合性的情感发作 F31 5双相情感障碍 目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作 确诊需要 a 目前发作必须符合伴精神病性
13、症状的重度抑郁发作 F32 的标准 及 b 过去必须至少有一次躁狂 轻躁狂或混合性的情感发作 如果需要 幻觉或妄想可标明为与心境协调或不协调 见F30 2 F31 6双相情感障碍 目前为混合状态 病人过去至少有过一次躁狂 轻躁狂或混合性情感发作 目前或表现为混合性状态 或表现为躁狂 轻躁狂及抑郁症状的快速转换 诊断要点虽然双相障碍最典型的形式是交替出现的躁狂和抑郁发作 其间为正常心境分隔 但是 抑郁心境伴以连续数日至数周的活动过度和言语迫促 以及躁狂心境和夸大状态下伴有激越 精力和本能驱力降低 都并不罕见 抑郁症状与轻躁狂或躁狂症状也可以快速转换 每天不同 甚至因时而异 如果在目前的疾病发作中
14、 两套症状在大部分时间里都很突出且发作持续至少两周 则应作出混合性双相情感障碍的诊断 不含 单次混合性情感发作 F38 0 F31 7双相情感障碍 目前为缓解状态 病人过去至少有过一次躁狂 轻躁狂或混合性情感发作 且至少另有一次轻躁狂 躁狂 抑郁或混合性情感发作 但病人目前无明显的心境紊乱 并已处于这种状态数月 然而 不排除病人为减少复发危险而正在继续治疗之中 F31 8其它双相情感障碍 包含 双相障碍II型复发性躁狂发作F31 9双相情感障碍 未特定 抑郁发作 F32 0轻度抑郁发作F32 1中度抑郁发作F32 2重度抑郁发作 不伴精神病性症状F32 3重度抑郁发作 伴精神病性症状F32 8
15、其它抑郁发作F32 9抑郁发作 未特定 抑郁发作 以下描述了三种不同形式的抑郁发作 轻度 F32 0 中度 F32 L 重度 F322 和 F32 3 各种形式的典型发作中 病人通常有心境低落 兴趣和愉快感丧失 导致劳累感增加和活动减少的精力降低 也很常见的症状还有稍作事情即觉明显的倦怠 其他常见症状是 a 集中注意和注意的能力降低 b 自我评价和自信降低 C 自罪观念和无价值感 即使在轻度发作中也有 d 认为前途暗淡悲观 e 自伤或自杀的观念或行为 f 睡眠障碍 g 食欲下降 低落的心境几乎每天一样 且一般不随环境而改变 但在一天内可显示出特征性的昼夜差异 与躁狂一样 临床表现可有明显的个体
16、差异 青少年病人中 非典型的表现尤为常见 某些病例中 焦虑 痛苦和运动性激越有时比抑郁更为突出 此外 心境分改变也可能被易激惹 过度饮酒 戏剧性行为 原有恐怖或强迫症状恶化等附加特征或疑病性先占观念所掩盖 对于三种不同严重程度抑郁的诊断均要求至少持续两周 但如果症状格外严重或起病急骤 时间标准适当缩短也是有道理的 以上某些症状可以提出来构成被广泛认为具有特殊临床意义的特征性表现 这些 躯体 症状 见本节引言 112页 最典型的例子是 对通常能享受乐趣的活动丧失兴趣和愉快感 对通常令人愉快的环境缺乏情感反应 早上较平时早醒2小时或更多 早晨抑郁加重 客观证据表明肯定有精神运动性迟滞或激越 为他人提及或报告 食欲明显下降 体重降低 通常定义为过去1个月里失体重的5 或更多 性欲明显降低 一般只有肯定存在4条上述症状时 才被视为有躯体综合征 下面还要详细描述的轻度 F32 0 中度 F32 1 和重度 F32 2和F32 3 抑郁发作几个类别都仅用于单次 首次 抑郁发作 若再具有抑郁发作 则应归于复发性抑郁障碍 F33 的亚型中 标出不同的严重程度旨在包括不同类型精神科实践中所遇到的各种临床
