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1、重症肺炎的临床处理 1 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 医院获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 呼吸机相关肺炎 Ventilator AssociatedPneumonia VAP 美国NNIS定义 VAP 病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎 2 定义 目前尚无明确定义过去 中毒休克性肺炎目前 重症肺炎被普遍采用更全面 更符合临床实际 重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见 3 诊断标准 1993年ATS关于SCAP的诊断标准 1
2、呼吸频率 30次 min 2 PaO2 60mmHg 氧合指数 PaO2 FiO2 250 需要进行机械通气治疗3 血压 90 60mmHg 4 胸片 双侧或多个肺叶受累 或入院48小时内病变进展 50 5 少尿 尿量 20ml hr或 80ml 4hr 或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗6 需要使用血管活性药物超过4hr 4 诊断标准 1996年ATS关于SHAP的诊断标准 1 需要住ICU2 6条同SCAPSVAP的诊断标准 1 需要机械通气治疗2 6条同SCAP其中2 5条最重要 也比较容易客观衡量 5 病理生理 严重的低血容量隐匿或明显的脓毒血症通气血流比例失调 严重而持久的低氧血症低血
3、压血清乳酸增加DIC 6 重症肺炎导致呼吸衰竭的界定 受基础疾病的影响ERS 合并COPD的SCAP患者氧合指数 PaO2 FiO2 应当 200此标准亦适用于SHAP 7 影响重症肺炎患者严重程度的因素 年龄 65岁 年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院 8 影响重症肺炎患者严重程度的因素 患有基础疾病或相关因素 46 75 有各种伴随疾病COPDDM慢性心 肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 9 影响重症肺炎患者严重程度的因素 体征异常RR 30次 分脉搏 120次
4、分血压 90 60mmHg体温 400C或 350C意识障碍存在肺外感染病灶如 败血症 脑膜炎 10 影响重症肺炎患者严重程度的因素 实验室和影像学异常WBC 20 109 L或 4 109 L或中性粒细胞计数 1 109 L呼吸空气时PaO2 FiO2 300或PaCO2 50mmHg血肌酐 Cr 106 mol L或血尿素氮 BUN 7 1mmol LHb 90g L或HCT 30 血清蛋白 2 5g L败血症或DIC的证据 血培养阳性 代谢性酸中毒 凝血活酶时间 PT 或部分凝血活酶时间 PTT 延长 血小板减少CHEST Xray检查 病变累及一个肺叶以上 出现空洞 病灶迅速扩散或出现
5、胸腔积液 11 影响重症肺炎患者严重程度的因素 治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者 加用PEEP和较高浓度的吸氧 12 重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素 年龄 65岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常 收缩压小于90mmHg或心率 120次 分高危的病原体感染 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎 13 影响重症肺炎患者严重性的危险因素 SHAP气管插管或气管切开鼻插管 经鼻插管防碍鼻窦引流 易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等 14 肺炎的诊断和评估措施 基本评估
6、CHESTX ray 明确肺炎诊断 发现关联的肺部疾病 推测病原菌 估计疾病严重程度作为评估治疗反应的基础 15 肺炎的诊断和评估措施 试验室检查痰涂片革兰氏染色 卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色 常规细菌培养生化检查 空腹血糖 血清钠水平 肝肾功能HIV血清学检查血气分析治疗前血培养 2次 对某些患者作耐酸染色 检查结核分枝杆菌军团菌检查 尤其是对 内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺 作胸水常规 培养 细胞计数和涂片检查 16 重症肺炎的诊断和评估措施 获取气道分泌物的其他方法 从气管插管 气管切开套管吸出诱导痰 作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查
7、 支气管镜 推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查 卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养 17 有创诊断技术的应用指征 特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者 18 病原学诊断 赞成方有助于选择针对特异病原菌的抗生素 使抗生素治疗更加有 安全 经济重症肺炎高危病原体 多重耐药和特殊病原体多 尤其是有基础疾病和在免疫抑制状态可确定有流行病学意义的病原体 如军团病 SARS病毒 反对方CAP病原体相对单纯积极而多项联合的病原学诊断技术 阳性率仅有50 因病原学诊断而延误治疗超过8小时
8、 将明显影响预后有时痰培养的细菌并不是真正的致病菌 19 检测结果诊断意义的判断 确定血或胸水培养的病原菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度 105cfu ml 半定量培养 支气管肺泡灌洗液标本104cfu ml 防污染毛刷标本103cfu ml 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍或4倍以上增高学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高 20 检测结果诊断意义的判断 有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长 合格痰标本少量生长 但与涂片镜检结果一致入院3天内多次痰培养为相同细菌血清肺炎衣原体抗体滴度增高 1 32血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1 32
9、0 间接荧光试验 1 256或呈4倍增长达 1 128 21 检测结果诊断意义的判断 无意义 痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌痰培养为多种致病菌少量生长 22 重症肺炎的常见病原学 SCAP 肺炎链球菌 流感杆菌 金黄色葡萄球菌 军团菌 革兰氏阴性菌 绿脓杆菌 卡他莫拉氏菌等 肺炎支原体 肺炎衣原体 卡氏肺孢子虫 结核分枝杆菌 病毒 厌氧菌等 SCAP病原体分布的规律 仍以肺炎链球菌为主老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加 其他G 杆菌亦多见军团菌可以是相当常见的病原体有慢性肺部疾病者G 杆菌包括铜绿假单孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加 23 SHAP常见病原体 院内感染的常见核
10、心病原体 肠杆菌属需氧G 杆菌 铜绿假单孢菌不动杆菌金黄色葡萄球菌 尤其耐甲氧西林的金葡 24 SVAP常见病原体 同SHAP嗜麦芽窄食假单胞菌 25 重症肺炎的经验性抗菌治疗 方案的选择应该根据病人的年龄 基础疾病以及免疫状态病原体的流行病学分布所在地区耐药情况临床病情肝肾功能 26 致病菌菌量大毒力强来势凶猛耐药菌株多 27 经验性抗菌治疗方案 SCAP大环内酯类 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物ATS建议 在最初3天内加用氨基糖甙类药物美国感染性学会 大环内酯类或氟喹诺酮类 氧氟沙星 左氧氟沙星 头孢塞肟 头孢曲松或 内酰胺类联合 内酰胺酶抑制剂的复合制剂更换选择如果当地存在
11、头孢塞肟 头孢曲松高耐药率 则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素 28 经验性抗菌治疗方案 SCAP更换选择如果当地存在头孢塞肟 头孢曲松高耐药率 则改为万古霉素如果青霉素过敏则改为氟奎诺酮类联合克林霉素如果怀疑吸入性肺炎氟喹诺酮类 克林霉素 甲硝唑 加酶抑制剂的 内酰胺类抗生素 29 经验性抗菌治疗方案 SHAP氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一抗假单胞菌类 内酰胺类 包括含酶抑制剂的复方制剂 4代头孢 单酰胺类碳青酶烯类 30 经验性抗菌治疗方案 SHAP多重耐药多见 如果抗生素覆盖面不足 可能会影响预后产Ampc酶 对 内酰胺类以外的抗生素均敏感对四代头孢碳青酶烯类
12、产ESBL 碳青酶烯类敏感特制星敏感MRSA 对万古霉素敏感 猛击 原则 2 3天获得敏感抗生素后 换用相对窄谱的抗生素 31 经验性抗菌治疗方案 SHAP碳青酶烯类 对Ampc酶和ESBL均稳定美洛配南泰能 32 最初的3天经验治疗后 需将临床和实验室病原学检查结果结合起来 重新进行评估如果有效 则继续原有方案治疗如果无效 就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估如果病原体检查阴性 又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时 调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体细菌耐药抗生素治疗不足 剂量和分配不当 并发症 脓胸 败血症 肺外迁徙灶 宿主免疫
13、低下 33 对治疗反应的评估主观反应 3 5天内可以看到客观指标 呼吸道症状发热外周血白细胞计数连续X ray检查的改善 SCAP最初临床反应良好时 胸片仍有可能有进展 患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键55 的人12内完全吸收PaO2水平 34 对治疗反应的评估 诊断错误 可能导致肺炎样临床表现和胸部X ray表现的非感染性疾病充血性心衰肺栓塞支气管扩张症结节病肿瘤血管炎性疾病 35 抗生素更换的注意事项 反对从低到高的阶梯式治疗安排如果联合治疗 在更换抗生素时 最好整体更换对肠杆菌而言 各种3代头孢之间存在交叉耐药 不同品种之间相互更换没有意义留有余地 又充分到位 36 支持治疗 一
14、般支持 营养 补液各脏器功能的支持不同脏器 功能损害的机制不同 治疗各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒 防治心肾功能损害的基础 37 SCAP需要机械通气治疗的比例 58 88 相关危险因素高危病原体 肺链 军团菌 肠道阴性杆菌 金葡 卡氏肺孢子虫 流感病毒 结核杆菌 呼吸道合胞病毒 疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌 38 肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相似顽固性低氧血症肺内分流肺顺应性下降 39 机械通气的目标 使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换 又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度 40 机械通气的原则 低吸气压 低潮
15、气量 适当延长吸气时间 适当使用呼气末正压 PEEP 确保FiO2 0 5 PaO2 60mmHg的情况下 使用最小的PEEP广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者单侧通气 需要双腔插管 不现实健侧卧位机械通气原有COPD 出现CO2潴留改善通气 纠正酸中毒不要求PaCO2降至正常 41 通气方式的选择 根据患者神志状态 呼吸道分泌物的多少以及能否自主排除 呼吸肌疲劳的程度来选择通气的有创或无创通气已经接受抗生素治疗无效 病原学诊断不明者应该尽早插管 直接从下呼吸道采样选择性病例或早期患者可试用无创通气不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优点而贻误病情 42 糖皮质激素 严重中毒症状 高热持续3天不退48小时内肺部阴性面积扩大超过50 有ALI或出现ARDS甲强龙 80 320mg 天病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量 43
