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1、胎儿新生儿常见消化道畸形的诊断与治疗 消化道畸形是产前筛查的重点疾病 也是新生儿外科的主要疾病 预后相对较好 胎儿新生儿常见消化道畸形食道闭锁幽门肥厚性狭窄十二指肠梗阻肠闭锁先天性巨结肠胎粪性腹膜炎先天性肛门直肠闭锁 先天性食道闭锁 发病率先天性食管闭锁是一种严重的发育畸形 发病率为 2440 4500 多见于早产未成熟儿 常伴有心血管系统 泌尿系统或消化道其他畸形 分型按食管闭锁的部位以及是否并有食管气管瘘 先天性食管闭锁可分为五种类型 型86 5 型0 8 型7 7 型0 7 型4 2 1 食管近段为盲端 远段通入气管后壁 形成食管气管瘘 据Holder统计 此型最常见 约占86 5 2
2、食管近段通入气管后壁 形成食管气管瘘 远端为盲端 此型少见 约占0 8 3 食管近段及远段均为盲端 不通入气管 无食管气管瘘 此型占7 7 4 食管近段及远段均分别通入气管后壁 形成两处气管食管瘘 此型亦很少见 占0 7 5 食管腔通畅 无闭锁 但食管前壁和气管后壁相通 形成食管气管瘘 占4 2 临床表现 1 母亲产前检查羊水过多 2 新生儿生后有唾液过多 3典型症状是患儿第一次进食后出现呛咳 呼吸困难及发绀等 抽出口腔及呼吸道的液体后症状缓解 再次吸奶时又发生类似症状 4 新生儿肺炎症状 5 III型 IV型患儿腹部膨胀 叩诊呈鼓音 而I型 II型胃肠道无气体 腹部呈平坦瘪塌状 6 新生儿胃
3、管不能进入胃腔 胎儿 产前诊断 上颈部盲袋症超声检查先天性食管闭锁的敏感性为 在 超中可以见到随着胎儿的吞咽活动 食管区域有一囊性的盲袋 表现为 充盈 或 排空 母亲常有羊水过多史 型先天性食管闭锁 母亲羊水过多占 III型仅为 先天性食管闭锁患儿在 的 加权上可以看到近端食管扩张 而远端食管消失的现象 有作者评价了 在诊断食管闭锁中的敏感性和特异性 认为其敏感性和特异性达到了 和 新生儿诊断 X线检查 腹部平片见肠管大量胀气或肠腔无气 食管造影检查可以显示近端盲端的部位 不可行吞钡检查 检查 可以提供矢状面 冠状面的和三维重建的图像 而有助于发现食道闭锁及伴发的瘘管 MRI 可清晰直观地诊断
4、 伴发畸形 的食管闭锁约伴有多发畸形 最突出的是 综合征 VACTER综合征是一种多系统的畸形 其中食管畸形是最重要的 VACTER是多个畸形首字母缩略语的说明 脊椎 肛门直肠 心脏 气管食管 肾和肢体 常在上肢的挠侧 这些表现可以两个或两个以上的出现以构成此综合征 此综合征的重要性是一种畸形的出现 可引起对其它如果未被辨认出的话可能是致命的畸形的怀疑和检查 1 本病未经治疗出生后数日即死亡 因此明确诊断后即应尽早施行手术 纠治畸形 2 术前应注意适量补液 纠正脱水和电解质失衡 防治吸入性肺炎 给予抗生素药物 保持正常体温等 3 发育好 出生体重超过2 5kg 一般情况良好 无其他先天性畸形或
5、中度以上肺炎者可施行一期食管吻合 4 体重不及2kg 一般情况欠佳或并有其他先天畸形病例 需分期施行手术 第一期手术切断 缝合食管气管瘘 经腹部作胃造瘘术 以供应营养 经颈部作颈段食管造瘘术 以防止发生吸入性肺炎 数周后 待体重增加到 kg左右再施行第二期手术 吻合上 下段食管 食管上 下段均为盲端 无食管气管瘘的病例 食管长度往往不足以作对端吻合术 此型病例亦须分期手术 第一期手术将近段食管经颈部切口引出 切开近段食管盲端 引流垂液 另经腹部切口作胃造瘘术以供饮食 待儿童长到 岁时再作结肠袋食管术 先天性幽门肥厚性狭窄 先天性幽门肥厚性狭窄 hypertrophicpyloricstenos
6、is 是指在新生儿期幽门环肌肥厚引起的上消化道梗阻 病因 不明确 病理 肉眼观 幽门增厚变硬 组织学检查显示 环形肌纤维肥厚且数量增加 临床表现 生后3 5周出现进行性加重的喷射性呕吐 呕吐内容为白色奶块 呕吐后仍有强烈的进食感 体检见胃蠕动波 上腹部可及肥厚的幽门包块 检查 超声检查幽门管肌层厚度 4mm 长度16mm 钡餐检查幽门管呈鸟嘴状改变 鉴别诊断 喂养不当 胃食道返流 幽门痉挛 贲门失弛缓症 中枢神经系统疾病 治疗 术前 注意补充钠氯 手术 方式有开放 腹腔镜 愈后良好 十二指肠梗阻 先天性十二指肠梗阻是一组疾病 它们的临床症状十分相似 患儿多表现为生后不久即出现频繁胆汁性呕吐 产
7、前诊断 羊水过多B超 单泡症 双泡症等 部分合并21 三体综合症 所有病例均首选腹部立位平片检查 如发现典型的双泡征则可明确诊断为十二指肠梗阻 部分病例出现单泡征或三泡征 上消化道造影可明确梗阻部位 钡灌肠对肠旋转不良的诊断有确定性意义 先天性十二指肠梗阻的确切原因手术前常常难以明确 有赖于手术确诊 据统计 先天性十二指肠梗阻常见原因为肠旋转不良 环状胰腺 十二指肠膜式闭锁 其他型十二指肠闭锁和异常索带少见 其中 种原因引起的梗阻比例更低 手术是本病唯一的治疗方法 目前对引起先天性十二指肠梗阻的疾病如肠旋转不良 环状胰腺 十二指肠闭锁或狭窄等在小儿外科已形成一套较为公认的手术方式 我们根据术中
8、解剖情况进行合理选择 并发症 1 遗漏并存畸形2 胰胆管开口的损伤3 晚期并发症 最常见的晚期并发症是巨十二指肠和胃排空延迟 疗效 单纯十二指肠闭锁与狭窄术后预后较好 国外报道在95 100 国内一般也在85 但合并其它畸形者 死亡率仍有36 强调长期的随访是必需的 本病早期死亡原因有 1 早产或出生体重小于1800g 2 并存严重的心血管畸形 3 合并有多种消化道畸形 4 合并有低温 硬肿症 肺炎 败血症等 晚期死亡原因有心脏畸形 21 三体畸形等 先天性肠闭锁 先天性肠闭锁 congenitalatresiaoftheintestine 是常见的消化道畸形 其发生顺序为回肠 十二指肠 空肠
9、 结肠闭锁少见 发生率为1 400 1 5000成活儿 男女性别几乎相等 除十二指肠闭锁外 相对合并畸型率较低 病因 1系膜血管意外学说2家族性遗传因素 产前诊断 小肠闭锁的胎儿超声产前诊断较十二指肠闭锁的诊断的准确性和特异性要差 有报道确诊率约在27 若在超声下见到多发性 连续性肠管扩张 6mm 则提示有机械性肠梗阻 值得注意的是 对怀疑有小肠扩张者 应注意与正常肠管回声鉴别 在妊娠22周之前 超声是不能诊断肠管扩张的 生后临床表现 呕吐 腹胀 出生后最初24小时胎粪排出异常等 产前B超孕36 周 箭头示扩张的肠管 病理证实为小肠广泛粘连 检查 1 腹部立卧位平片2 消化道造影示 诊断与鉴别
10、诊断 根据产前超声及生后临床表现及检查结果 可诊断 但需与NEC 先天性巨结肠等鉴别 治疗 尽早手术 预后 肠闭锁的成活率在90 以上 以空肠远端和回肠闭锁的成活率高为主 死亡率高主要见于多发性肠闭锁 57 苹果皮样闭锁 71 或肠闭锁合并胎粪栓梗阻 65 胎粪性腹膜炎 50 和腹裂 66 导致肠闭锁死亡的原因有 感染 肺炎 腹膜炎 低体重 合并畸形及手术并发症 胎粪性腹膜炎 是一种在胎儿期间发生的消化道穿孔 胎粪进入腹腔 引起的无菌性化学和异物性反应 出生后新生儿期间出现腹膜炎 肠梗阻现象 是新生儿常见的急腹症之一 发病原因 部分可能局部肠管缺血导致肠闭锁 肠套叠等消化道畸形 病理及病生 胎
11、粪进入腹腔内剌激腹膜 产生应激 腹膜大量渗出纤维素 腹腔内广泛粘连 可形成假性囊肿或钙化灶 可剌激产生大量渗液导致胎儿腹水 但因羊水循环受阻导致羊水过多 部分由于胎盘循环代偿而不引起胎儿发育障碍 部分可羊水过多导致胎儿发育受阻 出现早产或死胎等围产风险 出生后转归 一是生后无其它任何症状 仅在摄片时见平片上有钙化灶或仅有少量积液 二是出现肠梗阻表现 需要手术治疗 三是出现消化道穿孔 腹膜炎表现 也需要手术治疗 产前B超箭头示腹腔内强回声湍 后伴声影 考虑胎粪性腹膜炎 产前诊断 产前胎儿超声检查可以发现胎儿羊水过多 腹腔积液或有钙化灶形成 MRI检查可对有临床表现的胎粪性腹膜炎胎儿作出精确定位
12、临床表现 1 轻者可无症状 2 症状表现类型 一是以肠梗阻为主 并可见胎粪性钙化灶 二是以腹膜炎表现为主 以腹胀 腹壁潮红发亮 腹壁静脉怒张为主要特征 治疗 1对于无症状和症状较轻者 临床上以保守治疗为主 2当症状明确 有确定的手术指征 则需要及时手术 手术指征 完全性肠梗阻 肠坏死肠穿孔等 预后 本病预后取决于病理类型及并发症的发生 先天性巨结肠 Hirschsprungdisease HD 又称肠道无神经节细胞 Aganglionosis 以腹胀 便秘为主要临床特征 发病率高 约为1 2000 5000 居先天性消化道畸形第2位 性别的发病率有显著差异 男性较女性多见 约为1 5 3 9
13、1 有一定的家族性发作倾向 先天性巨结肠 病因 认为其是多因素遗传性疾病 即由遗传和环境因素共同作用所致 病理 1痉挛段 2移行段3扩张段 临床表现 1 新生儿巨结肠 1 胎便或胎便排出延迟 2 腹胀 3 呕吐 4 肛门指检 直肠壶腹部有空虚感 拔出手指后可见大量粪便 气体排出 2 乳幼儿和儿童有新生儿期肠梗阻史 便秘 腹胀症状逐渐加重 最初能用缓泻剂或刺激肛门排便 以后须用洗肠维持排便 合并畸形 有21 三体综合症是常见的合并畸形 其它有泌尿系畸形及心血管系统畸形等 并发症 小肠结肠炎 肠穿孔 1 X线 腹部平片示低位性肠梗阻 钡灌肠示狭窄段 移行段 扩张段 但新生儿巨结肠表现不典型 诊断率
14、在90 左右 2 直肠肛管测压检查3 直肠粘膜活检 检查 鉴别诊断 1 特发性巨结肠 2 获得性巨结肠 3 神经系统疾病引起的便秘 4 内分泌紊乱引起的便秘 5 巨结肠类缘性疾病 治疗 新生儿 小婴儿一般情况良好 采用回流式清洁灌肠是早期诊断性治疗和保守治疗的方法 洗肠或塞肛如能保持每天排便者 可采用保守治疗 患儿3 6个月后手术 新生儿婴儿一般情况差 梗阻情况严重 合并小肠结肠炎或合并严重先天性畸形者 宜暂时行结肠造瘘 一般情况好可以耐受手术 而医师技术熟练者 在新生儿期亦可施行巨结肠根治术 手术方法 常用的有Soave Duhamel Rehbein Swenson及其改良法 近年单独经肛
15、门或腹腔镜辅助下手术已得到广泛的开展 并取得了很好的疗效 先天性肛门直肠闭锁 先天性肛门直肠闭锁congenitalmalformationsoftherectumandanus 俗称 无肛 是常见的消化道畸形 发病率为1 1500 1 5000活婴 男性略多于女性 本病类型复杂 常合并其他先天性畸形 产前诊断 1部分患儿羊水多2B超示 当胎儿结肠扩张超过23mm 3其它 可发现伴发畸形 临床表现 1 无肛不伴发瘘管均表现低位肠梗阻症状 患儿出生后不排胎便 腹胀 呕吐 体检 无正常肛门 肛膜未破者透过薄膜可见深蓝色胎便影 2 有瘘管患儿排便口位置异常 男性由尿道口或肛门前皮肤瘘口排便 女性由前
16、庭或阴道排便 X线检查 1 骨盆倒立侧位片 出生12 24h作倒立侧位摄片 位PC线以上者为高位畸形 位PC线与I线之间为中间位畸形 位I线以下者为低位畸形 2 瘘管造影 通过瘘管外口注入造影剂可显示瘘管的方向 长度与直肠关系 1 B超检查 B超可确定直肠盲端与肛门皮肤距离 大于2 5cm为高位 在1 5 2 5cm之间为中间位 小于1 5cm为低位2 MRI 了解直肠盲端及肛门周围肌群的情况 手术时机 无瘘的肛门闭锁 24小时明确类型后尽早手术 有瘘的肛门闭锁 早期可扩肛治疗 等待3 6个月后行肛门成形术 根据不同类型采取不同的手术方法1肛门成形术2骶会阴肛门成形术3腹骶会阴肛门成形术4腹腔镜下肛门成形术等 手术方法 疗效 低位无肛者 术后预后良好 但要注意扩肛 避免肛门狭窄 中高位无肛因直肠原来未通过肌群 术后部分存在肛门失禁 Iwai评价报告低位无肛术后排便控制良好率92 中间位55 高位良好率仅23
