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1、围术期处理ManagementofPerioperativePeriod 切口与愈合等级 掌握 考点 术后处理 重点 术后并发症的防治 重点 术前各项准备 掌握 教学大纲 切口拆线时间 考点 围术期 perioperativeperiod 指从确定手术治疗时起 至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间 包括手术前 手术中 手术后三个阶段 围术期处理 managementofperioperativeperiod 是指以手术为中心而进行的各项处理措施 高度重视围术期的处理 对保证患者安全 提高治疗效果有重要意义 3 4 第一节术前准备 Preoperativepreparation 术前准备
2、 指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式 采取相应的措施 尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件 以便更安全地耐受手术 目的 尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术的效果 尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定 满足组织代谢需要 降低手术创伤对各器官功能的损害 6 内容 了解患者的生命体征和各器官功能状态 外科原发疾病对于病变器官及全身的影响 既往疾病史及其对全身状态的影响 外科疾病与既往疾病间的关系 手术治疗所致机体解剖和功能的改变等 耐受力良好 无须特殊准备原发病影响小全身状况良好耐受力不良 需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳 急症手术 emergencyoperation
3、 最短时间 尽快 肝脾破裂 绞窄性肠梗阻等抢救手术 限期手术 confineoperation 不宜延迟 尽早 恶性肿瘤 甲亢手术 择期手术 selectiveoperation 充分准备 尽善 良性肿瘤切除 腹股沟疝修补术等 手术种类 急症手术 限期手术 择期手术 心理准备外科手术都会引起患者和家属的焦虑 恐惧等不良心理 尤其是年老和年幼患者 需进行心理疏导 术前履行书面知情同意手续 如为挽救生命需紧急手术 且直系亲属未到 需在病史中记录清楚并上报主管部门 13 一般准备 生理准备适应性锻炼 床上大小便 正确的咳嗽 咳痰方法 特殊手术体位 术前2周停止吸烟 输血和补液 手术前配血 纠正水电解
4、质酸碱平衡失调及纠正贫血 一般应达到血色素100g L 预防感染 采取措施 提高患者的体质 及时处理已发现的感染灶 禁止罹患感染者与患者接触 手术中严格遵循无菌技术原则 一般准备 预防感染 符合以下条件时 预防性应用抗生素 涉及感染病灶或接近感染区域的手术胃肠道手术操作时间长 创面大的手术开放性创伤难以彻底清创癌肿手术涉及大血管的手术需要植入人工制品的手术器官移植术给药方法 术前0 5 2小时或麻醉开始时给药手术时间 3小时或失血量 1500ml总时间24小时以内 特殊情况48小时 16 一般准备 胃肠道准备 成人术前12小时禁食 4小时禁饮 以下情况 术前应放置胃管 胃肠道手术对胃肠道干扰较
5、大的腹部手术特殊疾病 急性弥漫性腹膜炎 急性胰腺炎等 幽门梗阻患者术前应洗胃并胃肠减压数天结肠或直肠手术患者应进行肠道准备 术前3天进流食 口服肠道制菌药物 术前1天服用泻药 术前晚清洁灌肠 17 一般准备 其他 手术前一天下午或晚上备皮 清洗 剃毛 手术前夜应用镇定剂保证患者睡眠 出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮 延期手术 估计手术时间长或直肠盆腔手术 需置导尿管 活动性义齿 首饰应予取下 避免误吸误咽 18 一般准备 特殊准备1 营养不良常伴低蛋白血症 常与贫血 血容量减少并存 术前应纠正低蛋白血症 贫血 负氮平衡 以提高机体与组织的抗感染能力 ALB 30g L或TRF 0 15g
6、 L时 术前需肠内肠外营养择期手术者 最好能在术前一周补充营养 术前贫血的适度纠正Hb100g L可不输血 19 特殊准备 2 高血压注意有无重要器官损害及冠心病 排除继发性高血压 血压在160 100mmHg以下 可不作特殊准备 血压过高者 术前控制血压 但并不要求降至正常 原有高血压患者 进入手术室血压急骤升高 应与麻醉师共同抉择 必要时手术延期 3 脑血管病近期有脑卒中患者 择期手术推迟2周 最好6周 20 特殊准备 4 心脏病大多数手术耐受力良好 以下情况成为非心脏手术的禁忌证 6月内的心梗 不稳定或进展型心绞痛 心衰失代偿 严重的主动脉瓣或二尖瓣狭窄及严重的高血压心脏病 不同心脏病类
7、型 患者手术耐受力不同 耐受力良好 非发绀型先天性心脏病 风湿性和高血压心脏病耐受力较差 冠状动脉硬化性心脏病 房室传导阻滞耐受力很差 急性心肌炎 急性心肌梗死和心力衰竭注意纠正水 电解质失调 心率失常区别对待 急性心梗发病后6个月内不作择期手术 持续稳定6个月以上 良好的监护下手术 心力衰竭控制3 4周后 再施行手术 21 特殊准备 Goldman评分 特殊准备 Goldman评分 特殊准备 Goldman评分 特殊准备 总分53分 根据分值可分为四级 Goldman评分 特殊准备 5 肺功能障碍有肺功能不全的患者 术前应作血气分析 肺功能检查 胸部X线片 心电图等 吸烟者 需停止吸烟2周
8、针对肺部原发病改善肺功能 麻醉前给药量要适量 以免抑制呼吸 合并感染者 控制感染后手术 急性呼吸道感染 择期手术应推迟至治愈后1 2周 急症手术 应用抗生素 避免吸入麻醉 26 特殊准备 6 肝疾病常规肝功能检查 初步评价肝脏功能 吲哚菁绿15分钟血浆滞留率 ICGR15 评估肝储备功能 ICGR15 40 手术耐受力显著削弱 肝功能损害严重者 除急症抢救外多不宜手术 经过较长时间准备 肝功好转后方可手术 积极保肝 支持治疗 27 特殊准备 Child pugh分级 7 肾疾病常规化验了解患者的术前肾功能状况 据24小时肌酐廓清率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻 中 重三类 轻 中度损害者
9、经过内科适当处理 一般能较好地耐受手术 重度损害者只要有效的透析疗法保护 可相当安全地耐受手术 但手术前应最大限度地改善肾功能 29 特殊准备 8 糖尿病控制血糖 纠正水 电解质和酸碱平衡失调 改善营养状况 有污染的手术 术前使用抗生素 大手术患者 血糖最好控制在轻度升高状态 5 6 11 2mmol L 尿糖 手术应在当日尽早施行 以缩短术前禁食时间 避免发生酮症酸中毒 手术中根据血糖水平静脉应用胰岛素控制血糖 30 特殊准备 处理 饮食控制无特殊准备 口服降糖药物至术前1晚 口服长效降糖药于术前2 3天停药 应用胰岛素 术前继续 术晨停药 合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等 则应首先纠正代谢紊
10、乱 至血糖 14mmol L 酮体消失 渗透压和pH值恢复正常后方可手术血糖控制不佳 病程长 合并并发症的糖尿病患者 均需于术前3日改为胰岛素 急诊手术需同时监测血糖和酮体水平 9 凝血功能障碍凝血酶原时间 prothrombintime PT 大于正常值3s 活动度小于60 部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 大于正常值10s查体与病史 尤其服药史 术前7天停用阿司匹林 2 3天停用非甾体抗炎药术前10天停用抗血小板药物氯吡格雷 噻氯匹定 特殊准备 10 下肢深静脉血栓形成的预防后果严重 应予重视 早期可引起急性肺栓塞 后期可并发
11、下肢深静脉功能不全 发病原因 静脉壁损伤 血流缓慢和血液凝固性增高 高危人群 高龄 长期卧床 肥胖 口服避孕药 髋关节或盆腔手术 恶性肿瘤及静脉曲张等 33 特殊准备 临床表现 起初多为小腿深V血栓形成 表现为腓肠肌部位疼痛及压痛 随后部分患者可向上蔓延累及髂股V 表现为下肢肿胀 皮肤发白 伴有浅V曲张 胭窝或股管部位有压痛 严重者下肢深 浅V广泛受累 表现为股青肿 如并发感染 可出现畏寒 发热 心率加快和白细胞计数升高 预防术中用电流刺激腓肠肌收缩 用充气袖带或气靴外部挤压腓肠肌 术后补充足够的水分减轻血液浓缩 降低血液粘度 抬高下肢 积极的下肢运动 穿弹力袜促进下肢静脉回流等 必要时对高危
12、人群可作预防性抗凝治疗 35 11 肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全者外 正用激素治疗或近期内曾用激素治疗1 2周者 肾上腺皮质功能可能会有不同程度的抑制 术前2日开始用氢化考的松 每日100mg 第3日即手术当天 给300mg 术中 术后根据应激反应 低血压 情况 决定激素用量及停药时间 36 12 免疫功能缺陷许多情况会引起免疫功能缺陷 各种感染 营养不良 恶性肿瘤 结缔组织病 衰老 内分泌系统疾病 长期使用肾上腺皮质激素 某些抗生素 抗肿瘤药物 放疗以及外科手术等术前应进行必要的治疗 加强营养 纠正贫血 预防性应用抗生素 免疫补偿治疗 37 13 老年患者由于脏器衰老 伴随病增
13、多 术前准备应更加广泛细致 尤其是心 肺 肝 肾等主要脏器功能 合理应用抗生素 围术期用药要考虑到老年特点 营养不良及水和电解质平衡失常的补充量尽可能计算精确 注意静脉输液不要过量 38 14 妊娠患者应该有外科 产科 新生儿科医生共同参与 应密切注意并采取积极措施防治可能会出现的流产或早产 如允许手术时机选择 妊娠中期相对安稳 如情况允许 术前查体尽可能全面 特别是心 肾 肺和肝等 需要禁食者从静脉补充营养 尤其是糖类和氨基酸 以保证胎儿的正常发育 确有必要时允许作放射诊断 辐射量尽可能小 加强保护 必须用药时 尽量避免使用对孕妇 胎儿影响较大的药物 总则 母体为主 兼顾胎儿 争取母胎均平安
14、 如不能兼顾 对胎儿的考虑居次要地位 39 会诊会诊是术前准备的一个重要环节存在以下情况下时有必要进行术前会诊 有医学法律的重要性时治疗意见有分歧手术危险性极大患者存在其他专科疾病或异常术前的常规麻醉科会诊患者及其家属的要求 40 术前小结 应包括以下内容 术前诊断 诊断依据 包括鉴别诊断 手术指征拟行手术术前准备术中注意事项 手术步骤 解剖关系 手术难点等 术后可能出现的并发症及其预防处理麻醉选择手术日期手术者 41 第二节术后处理 postoperativemanagement 一 常规处理1 术后医嘱包括 诊断 施行的手术 监测方法 治疗措施例如抗生素应用 伤口护理 静脉输液 各种管路引
15、流吸氧等 例 胃癌根治术后医嘱普外科胃癌根治术后护理常规I级护理禁食水心电监护吸氧3L min去枕平卧6小时后改半卧位持续胃肠减压记引流量持续导尿记尿量中心静脉置管护理腹腔引流管接无菌引流袋 2 监测生命体征监护 间隔30min一次 中心静脉压测量 正常值5 10cmH2O体液平衡 记录出入量 尿量等 止血和凝血手术后数小时内 患者应由专门训练人员在有特殊设备的苏醒室内 按特定程序进行系统监护 严密观察 心血管 肺 神经系统功能恢复正常时 一般需1 3小时 患者可离开苏醒室 需要继续心肺支持 持续介入性监护 或其他情况需要持续监护的患者 均须转入重症监护治疗病房 ICU 3 静脉输液术后补液量
16、取决于手术的大小 病人器官功能状态和疾病的严重状态 术后补液过多可引起充血性心力衰竭 最佳的方法是监测中心静脉压和尿量 调整补液量和速度 4 引流常用的引流物包括 烟卷引流 乳胶片引流 乳胶管引流 双套管引流及T管引流 胃肠减压管引流 导尿管引流等具体选择根据手术部位 病情及目的而定 经常检查引流管有无阻塞 扭曲和脱出等情况 若引流液粘稠 可采取负压吸引 及时换药并应观察记录引流量和颜色的变化 引流物的拔除 根据具体情况决定 48 二 卧位蛛网膜下腔阻滞术后去枕平卧或头低位12h全麻未清醒的病人 取平卧位 头转向一侧 全麻清醒后 不同的手术 不同的病人取不同的体位 颅脑手术后15 30 头高脚低位颈胸手术后高半坐位卧式腹部手术后低半坐位卧式 腹膜炎术后坐位脊柱 臀部手术俯卧位或仰卧位 休克体位 下肢抬高15 20 头和躯干抬高20 30 三 各种不适的处理1 疼痛24h内最剧烈 2 3天逐渐缓解持续疼痛 或缓解后加剧处理原则合适的体位 活动口服 肌注止痛药缓释止痛泵的应用 2 呃逆麻醉反应 颅内压增高膈下积液或膈下感染急性胃扩张或肠梗阻等处理原则应用镇定 镇吐药物查明原因 胃肠减压 3
