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1、1 休克 护理 休克病人的护理ICU刘玲 2 休克 是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血量骤减 组织灌注不足 细胞代谢紊乱 受损 微循环障碍为特点的病理过程 休克 护理 3 休克 护理 氧供给不足和需求增加是休克的本质 产生炎症介质是休克的特征 因此恢复对组织细胞的供氧 促进其有效的利用 重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节 4 休克 护理 低血容量性休克 创伤性休克失血性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克 5 休克 护理 各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环 代谢改变和内脏器官继发性损害 微循环的改变一 休克
2、 期 微循环收缩期 一 微循环的改变小血管收缩或痉挛 毛细血管前阻力增加 血流减慢 少灌少流 灌少于流 组织呈缺血缺氧状态 6 休克 护理 二 微循环改变的代偿意义1 血液重新分布皮肤 腹腔内脏 肾脏血管对儿茶酚胺敏感 收缩明显 脑动脉和冠状动脉血管则无明显改变 保证重要器官心脑的血供 2 自身输血肌性微静脉和小静脉收缩 肝脾储血库紧缩可迅速而短暂减少血管床容量 增加回心血量 3 自身输液微动脉 后微动脉和毛细血管前括约肌比微静脉对儿茶酚胺敏感 毛细血管前阻力大于后阻力 毛细血管中流体静压下降 促使组织液回流入血管 此外 心肌收缩力增强 外周血管阻力增加 减轻血压下降的程度 7 休克 护理 三
3、 主要临床表现1 交感兴奋 微血管收缩 面色苍白 皮肤湿冷 脉搏细速 尿量减少 2 全身血液重新分布 保证了心脑等重要脏器的血液供应 故一般无意识障碍 3 血压变化可正常 代偿 或轻度降低 可骤降 大失血 但脉压减小 脉压下降较血压下降更具早期诊断意义 此期为可逆期 应及时补充血容量 恢复循环血量 消除休克动因 如未及时适当救治 可继续发展到休克 期 8 休克 护理 二休克 期 微循环扩张期 一 微循环的改变小血管对儿茶酚胺敏感性降低 毛细血管前括约肌驰张 微循环多灌少流 血液瘀滞 组织呈严重淤血缺氧状态 二 微循环改变的后果代偿 失代偿1 自身输液 自身输血停止 血浆外渗 血液浓缩 2 恶性
4、循环的形成循环血量锐减 回心血量减少 心输出量和血压进行性下降 交感 肾上腺髓质更为兴奋 血液灌流进一步下降 组织缺氧更严重 9 休克 护理 三 主要临床表现血压进行性下降 心脑血管失去自身调节和血液重新分布中的优先保证 出现心脑功能障碍 患者神志淡漠 心搏无力 心音低钝 少尿甚至无尿 皮肤发凉加重 发绀 甚至出现花斑 此期为可逆性失代偿期 经积极治疗仍可逆转 若继续发展 则进入休克 期 10 休克 护理 三休克 期 微循环衰竭期 DIC期 一 微循环的改变1 微血管反应性显著下降 微血管舒张 微循环血流停止 不灌不流 2 DIC的发生血液进一步浓缩 血细胞聚集 血液粘滞度增高 呈高凝状态 使
5、红细胞与血小板易发生凝集 在血管内形成微血栓 随着各种凝血因子消耗 激活纤维蛋白溶解系统 临床出现严重出血倾向 11 休克 护理 二 主要临床表现1 循环衰竭血压进行性下降 可致死亡 2 毛细血管无复流现象休克晚期即使大量输血补液 血压回升 有时仍不能恢复毛细血管血流 3 严重缺氧和酸中毒可使细胞内的溶酶体膜破裂 释放出的溶酶体酶可造成细胞损伤 导致全身重要器官功能和代谢严重障碍 致使休克转入难治阶段 12 休克 护理 代谢变化1 组织灌注不足和细胞缺氧 无氧酵解 丙酮酸和乳酸增多 肝脏处理乳酸能力减弱 代谢性酸中毒2 儿茶酚胺大量释放 胰高血糖素生成 加速肝糖原和肌糖原分解 血糖升高3 血容
6、量降低 血管升压素和醛固酮增加 水 钠潴留4 无氧代谢增加 ATP产生不足 细胞膜钠钾泵失常 细胞外钾离子无法进入细胞内 而细胞外液随钠离子进入细胞内 造成细胞过度肿胀 变性 死亡 释放大量引起细胞自溶和组织损伤的水解酶 进一步加重休克 13 休克 护理 重要器官功能障碍或衰竭肺肺间质性水肿 肺不张 ARDS肾肾小球滤过率降低 尿量减少 急性肾功能衰竭心冠脉血流减少 心肌损害肝及胃肠肝功能衰竭 胃肠黏膜糜烂出血脑脑水肿 脑疝 14 休克 护理 一 有诱发休克的病因 二 临床症状a 神志异常 b 脉细数 100次 min 或不能触及 c 四肢湿冷 胸骨部位皮肤指压试验阳性 压后再充盈时间 2s
7、皮肤发花 粘膜苍白或发绀 d 尿量 30ml h 或无尿 三 血压a 收缩压 10 7kPa 80mmHg b 脉压 2 7kPa 20mmHg c 原有高血压病者 收缩压较原水平下降30 以上 四 判定方法凡符合上述一项和二项中两条及三项中的一条者 为确诊病例 15 休克 护理 16 休克 护理 关键是 尽早去除病因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能 尽力保护重要脏器的功能 恢复人体正常代谢 1 一般紧急措施 立即控制创伤所致的大出血急救 指压法 止血带止血法 压迫伤口 抬高受伤部位 保持呼吸道通畅尤其是消化道出血及大咯血的病人 应及时清除气道内血块 防止窒息及误吸 采取休
8、克体位 头及躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 其他 注意保暖 尽量减少搬动 处理骨折等 17 2 补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键 应迅速建立静脉通道 根据监测指标估算输液量及判断补液效果 一般先快速输入扩容作用迅速的晶体液 再输入扩容作用持久的胶体液 3 积极处理原发病抗休克最根本的措施 处理原则 18 休克 护理 4 纠正酸碱平衡失调 经迅速补充血容量 轻度酸中毒即可得到缓解 在扩容治疗时输入平衡盐溶液 使一定量的碱性物质进入体内 因此 休克早期轻度酸中毒者无需再使用碱性药物 5 应用血管活性药物 血管收缩剂去甲肾 间羟胺 多巴胺血管扩张剂酚妥拉明 阿托品 山莨菪碱强心剂西地兰
9、 多巴胺 多巴酚丁胺 19 休克 护理 6 改善微循环DIC早期 使用肝素进行抗凝治疗DIC晚期 酌情使用抗纤维蛋白溶解药 氨甲苯酸 氨基己酸 抗血小板黏附和聚集的阿司匹林 双嘧达莫和小分子右旋糖酐等 7 严重休克及感染性休克可应用糖皮质激素 扩张血管 改善微循环 防止细胞内溶酶体破坏 增强心肌收缩力 增加心排出量 增进线粒体功能 促进糖异生 减轻酸中毒 20 休克 护理 1 意识表情 能够反映中枢神经系统血液灌注情况 观察病人是否有神志淡漠 烦躁等 若病人由兴奋转为抑制 提示脑缺氧加重 若经治疗后神志清楚 示脑循环改善 2 皮肤色泽和肢端温度 皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况 若皮肤苍白 湿
10、冷 提示病情较重 若皮肤出现出血点或淤斑 提示进入DIC阶段 若四肢温暖 红润 干燥 表示休克好转 21 休克 护理 3 脉搏 注意脉搏的速率 节律及强度 若脉率进一步加速且细弱 为病情恶化的表现 若脉搏逐渐增强 脉率转为正常 提示病情好转 临床上常用脉率 收缩压 mmhg 计算休克指数 指数为0 5表示无休克 1 0 1 5表示休克 2 0为严重休克 22 休克 护理 4 血压与脉压 血压下降 脉压减小 示病情严重 血压回升或血压虽低 但脉搏有力 脉压由小变大 提示病情好转 5 呼吸 观察呼吸次数 有无节律变化 呼吸增速 变浅 不规则 说明病情恶化 呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下 示
11、病情危重 6 尿量 能反映肾脏血流灌注 认真记录每小时尿量 测定尿比重 若每小时尿量稳定在30mL以上 提示休克好转 23 休克 护理 7 中心静脉压 CVP 它能反映出病人的血容量 心功能和血管张力的综合状况 正常为5 10cmH2O 若血压降低 CVP 5cmH2O时 表示血容量不足 CVP 15cmH2O时 则提示心功能不全 CVP 20cmH2O时 提示有充血性心力衰竭 8 动脉血气 是判断肺功能的基本指标 动脉血氧分压 PaO2 正常值为75 100mmHg 动脉二氧化碳分压 PaCO2 正常值为40mmHg 严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高 警惕ARDS的发生 24 休克
12、护理 1 神志清楚 2 四肢温暖 红润 3 尿量 30ml h 4 生命体征平稳 脉搏 100次 分 血压 80 60mmHg 脉压 30mmHg 25 休克 护理 体液不足 与大量失血 失液有关 心输出量减少 与体液不足 回心血量减少或心功能不全有关 组织灌注量改变 与大量失血失液引起循环血量不足有关 26 休克 护理 气体交换受损 与心输出量减少 组织缺氧 呼吸型态改变有关 有感染的危险 与免疫力降低有关 体温过高 与细菌感染有关 有受伤的危险 与烦躁不安 神志不清 疲乏无力等有关 27 护理措施 一 补充血容量 恢复有效循环血量1 专人护理 应置于重危病室 并设专人护理 2 迅速建立静脉
13、通路 关键性措施 1 快速建立两条静脉通路 一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压 另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物 2 注意药物的配伍禁忌 药物浓度和滴数 用药后随时记录 28 3 根据用药目的 正确执行医嘱 合理安排输液顺序 一般先快速输入晶体液 以增加回心血量和心每搏输出量 后输入胶体液 以减少晶体液渗入血管外第三间隙 注意浓度 速度及配伍禁忌 4 快速输液时 应注意有无咳红色泡沫样痰 防止肺水肿和心衰的发生 4 记录24h出入量以供参考5 观察病情变化每15 30分钟测量一次生命体征 观察意识表情 面唇色泽 皮肤肢端温度 瞳孔及尿量 29 休克 护理
14、1 休克体位 方法 头及躯干抬高20 30 下肢抬高15 20 作用 防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能 并可增加回心血量 改善脑血流 30 休克 护理 1 严格查对血管活性药物的名称 用法及用量 以保证用药的准确无误 2 监测BP变化 及时调整输液速度 3 使用时从低浓度 慢滴速开始 均匀滴注血管活性药物 以维持血压稳定 禁忌滴速时快时慢 以至血压骤升骤降 BP平稳后 停药前应逐渐减速 减量或降低浓度 4 若病人四肢厥冷 脉细弱和尿量少 不可再使用血管收缩剂来升压 以防引起急性肾功能衰竭 5 严防血管收缩剂外渗致组织坏死 6 血容量补足前提下方可使用扩血管药物 31 休克 护理 不论何种原
15、因所致的休克 都应给予氧气吸入 以预防血氧过低 鼓励病人作深慢呼吸 有效咳嗽及双上肢运动 以促进肺扩张予翻身叩背 雾化吸入等协助排痰必要时行气管插管或切开 并尽早使用呼吸机避免误吸 窒息昏迷病人头偏向一侧或置入通气道 以免舌后坠或呕吐物吸入 及时清理气道分泌物 32 休克 护理 密切观察体温变化保暖 可加盖棉被 毛毯 室温以20 为宜 切忌应用热水袋 电热毯等进行体表加温 原因 1 防止烫伤 2 体表加温使皮肤血管扩张 心肺脑肾等重要脏器的血流灌注进一步减少 此外 加热可增加局部组织耗氧量 加重缺氧 不利于休克的纠正 输血前应将库存血自然复温20 30分钟后再输入 降温 感染性休克高热时 予以物理降温 必要时使用药物降温 33 五 预防感染 严格无菌操作遵医嘱全身应用有效抗生素协助病人咳嗽咳痰 必要时予雾化吸入做好皮肤护理 预防压疮作好一切管道护理 防止逆行感染 34 休克 护理 对于烦躁不安或神志不清的病人 应加床档以防坠床 输液肢体宜用夹板固定 必要时以约束带约束四肢或遵医嘱使用镇静剂 注意皮肤护理 避免受压或发生损伤 35 休克 护理 协助患者 使身心得到休息 减少氧气和对营养素的需要量 使用各种特殊治疗时 应予以说明 减少恐惧不安 合理应用镇静剂 可使患者有适当的休息 告诉患者及家属有关病情变化及计划 使其有心理准备 36
