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1、新生儿休克的早期识别及处理 1 定义 休克是指机体受到任何急重症损害导致生命重要器官的微循环灌流量不足 有效循环血量降低及心输出量减少 组织中氧和营养物质的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下 并发生代谢产物积聚 细胞结构和功能损害 最终导致脏器功能不全 2 病因 常见病因有低血容量性 心源性和感染性 多数休克病例非单一病因所致 常为多种因素同时存在 3 低血容量性休克 a 失血产前 前置胎盘 胎盘早剥 胎母或胎胎输血 产时 胎盘早剥 胎盘脐带撕裂 脐带结扎延迟 产后 肺出血 包括动脉导管未闭PDA 脑室内出血 内脏出血 医源性失血 DIC或其它严重凝血性疾病 血浆丢失进入血管外 如低渗透压或
2、毛细血管渗漏综合征 大量液体丢失 如不显性失水或不适当的利尿 常见于极早产儿 等 4 b 水电解质代谢紊乱 摄入不足丧失过多肾上腺皮质功能低下腹泻应用利尿剂 5 心源性休克 各种原因 畸形 缺氧 感染 代谢异常 所致心肌功能不全 窒息性心脏综合征 心肌收缩不良及乳头肌功能不良 导致三尖瓣返流 低心输出量 与心肌病 张力性气胸导致静脉回流受阻发生心脏功能不全 严重的心律失常 原发性心肌病 可见于IDMs母亲婴儿伴或不伴低血糖 心肌炎及心内膜弹力纤维增生症 某些先天性心脏病 血流阻塞致心输出量下降 流入阻塞 流出阻塞 6 感染性休克 败血症性休克 以革兰氏阴性细菌感染最多见 大肠 绿脓 肺克也可见
3、于革兰氏阳性细菌 金葡 溶链病毒 真菌 7 神经源性休克 a 中枢性 分娩脑损伤 如大量颅内出血或严重的缺氧缺血性脑病b 外周性 血管调节异常1 在围产期向生后过渡时 由于内皮细胞产生一氧化氮增加或调节异常 尤其在早产儿中 2 不成熟的神经血管调节功能3 炎症反应导致血管舒张 8 发病机理 组织有效灌流量减少是多数休克发生的共同基础 a 血容量降低b 血管床容量增加c 心泵功能障碍三个环节影响组织有效灌流量 全身炎症反应综合征 SystemicInflammatoryResponseSyndrome SIRS 过度的失控的全身炎症反应在休克的发生发展中起主要作用 在感染 缺氧 创伤 失血等因素
4、作用下 机体过多地释放多种炎症介质和细胞因子 导致炎症反应失控 使脏器组织产生损害 因此休克是各种有害因素导致的多脏器功能不全的一部分 9 10 临床表现及早期识别 国外新生儿休克的早期筛查5项指标 皮肤苍白肢端发凉精神萎靡心率增快皮肤毛细血管再充盈时间延长 11 休克可主要表现为 苍白或青灰皮肤灌注不良 肢体发凉 皮肤毛细血管再充盈时间延长 血压下降 12 其他 5 中枢神经系统症状 6 股动脉搏动减弱 甚至摸不到 7 心音低钝 心率增快超过160次 分或小于100次 分 8 呼吸增快 安静时超过50次 分 出现三凹征 有时肺部可听到湿啰音 9 尿量减少 10 周身尤其是四肢出现硬肿血压下降
5、则是晚期重症休克的表现 此时治疗已经很困难 13 辅助检查 1 实验室检查 血气分析 难以纠正的代谢性酸中毒是休克时微循环障碍的重要证据 可根据pH值判断休克的严重程度 通常休克患儿的PCO2并不升高 如PCO2突然升高应考虑合并肺水肿 如PCO2升高 而PO2下降 应警惕休克肺的可能 血清电解质测定 休克时组织缺氧 钠泵功能受损 细胞膜通透性增高 钠从细胞外进入细胞内 钾逸出 血糖 尿素氮 肌酐 肝功能 尿渗透压 尿钠 尿比重 14 全血细胞计数及白细胞分类 C反应蛋白血尿细菌培养 DIC筛选及确诊试验 血管活性物质和代谢产物测定 血管活性物质和代谢产物大量产生 外周血去甲肾上腺素 肾上腺素
6、 肾素 血管紧张素 内皮素 腺苷等明显升高 检测这些指标有助于判断休克的病情发展 2 胸片 有无肺部病变 是否有心衰 肺水肿存在 心界是否扩大 决定是否应用利尿剂 确定是否合并ARDS 3 心电图 有无心肌损害 心律失常和心室肥大 15 4 中心静脉压 CVP 有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克 对处理各类休克决定输液的质和量是否用强心药或利尿剂有一定的指导意义 新生儿CVP应维持在5 8mmHg 低于5考虑低血容量性休克或液体量不足 可继续扩容 大于8考虑心源性休克或血容量已经足够 继续扩容可增加心脏负担 使休克恶化 5 超声检查 对心源性休克应做心脏超声检查 确定是否有心脏结构上的
7、异常 心内膜弹力纤维增生症 心肌炎存在 疑有内脏出血应做肝脾 肾上腺 肾的超声检查 16 诊断标准 首先确定是否存在休克状态 并判断休克的严重程度 同时作出病因诊断 确定休克的类型 然后评价脏器功能损害情况 1 确定是否存在休克及其严重度微循环障碍的主要临床表现 皮肤颜色苍白或出现花纹 肢端发凉 肢端与肛温度差 1 正常 0 5 皮肤毛细血管充盈时间延长 怀疑休克要及时监测血压如足月儿收缩压 50mmHg 早产儿收缩压 40mmHg为低血压 同时脉压差减小 休克患儿脉搏细速 股动脉搏动减弱 甚至摸不到 新生儿休克时交感神经兴奋性较强 能维持较长时间的血管收缩 故休克早期血压可以正常 血压下降已
8、属中晚期表现 因此不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标 17 新生儿休克临床表现不典型 休克分期和分度的评分方法成为新生儿休克的诊断标准 Cabal休克评分法被许多临床医师采用 在此基础上1985年我国卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标 新生儿休克评分标准 18 诊断 新生儿休克评分 轻度为5分 中度为6 8分 重度为9 10分 对休克常伴不同程度的多器官系统功能损害的表现 如心功能 肺功能 肾功能 脑功能 肝功能等器官功能受损的临床表现 19 临床表现及早期识别 1 苍白或青灰皮肤灌注不良2 肢体发凉 上肢达肘部 下肢达膝部 肢端与肛温度差大于1度 正常 0 5 3 皮肤毛细血管再充
9、盈延长 足跟部 5秒 前臂 3秒 4 心率增快超过160次 分 极低体重儿不常见 或 100次 分 心音低钝 5 中枢神经系统症状 反应低下 嗜睡或昏迷 先有激惹后有抑制 肢体肌张力减弱 6 血压下降 收缩压足月儿 50mmHg 早产儿 40mmHg 脉压差变小 20 效果评价 治疗目标 维持正常心肺功能 恢复正常灌注及血压a 毛细血管在充盈时间 2秒b 外周及中央动脉搏动均正常c 四肢温暖d 意识状态良好e 血压正常f 尿量 1mg kg h 21 治疗 1 病因治疗2 一般治疗3 扩容4 纠正酸中毒5 血管活性药物应用纠正负性肌力因素6 糖皮质激素的应用7 其它治疗 22 1 病因诊断 各
10、种不同类型休克的鉴别如下 低血容量性休克 可见皮肤苍白 中心静脉压下降 失血引起者有贫血 红细胞压积下降 如急性失血量为全身血量的10 15 血压轻度下降 失血量达20 25 时 休克症状明显 感染性休克 有明确的严重感染原发病 感染中毒症状明显 或高热 或体温不升 酸中毒明显 血乳酸明显升高 中心静脉压升高 心源性休克 有心脏原发病 常有心功能不全的表现如心脏扩大 肝脏增大 呼吸困难 心率快 奔马率等 心电图 心脏超声 X线等检查常有异常发现 窒息性休克 有严重窒息史 心率快 呼吸急促 心脏扩大 心电图多有心肌缺血的T波及ST段改变 中心静脉压升高 23 快速识别休克代偿期心率快是最早期表现血压低是晚期表现 24 也可使用天然抗凝剂 抗纤维蛋白溶解酶 中和过量的凝血酶缓解DIC的发展新鲜血浆 凝血酶原复合物或冷沉淀物 25 防治DIC 中度以上休克 评分4 7分 血小板 100 x10 9可以考虑应用监测APTT 肝素应用1u kg h 皮下 或者20 40u kg 次 12小时一次 低分子肝素 安全性大 100 200u kg 次 一天一次 肾衰者慎用 26 治疗早产儿低血压的药物 27
