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1、早产儿营养支持 1 为早产儿提供充足和均衡的营养是保证其生命质量的物质基础 如何在早产儿对营养需求的迫切性及对营养供给的耐受性之间找到最佳切入点是目前研究的热门话题 2 生命早期营养意义深远 大多数早产儿出生时适于胎龄部分到矫正胎龄足月时 小于胎龄儿 EUGR 造成早产儿伤害不良事件在宫外生后各种合并症不良环境因素营养摄入不足 3 早产儿营养支持目标 营养支持的目标不仅是达到相似胎龄正常儿在宫内体重生长速率 而且要达到相似的成分和功能状态 改善远期预后 满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康 4 三个年龄阶段 5 不同体重标准反映了出生前宫内营
2、养储备的差异 而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化 在制定营养方案时应根据每个早产儿 每个阶段的不同特点来进行调整和规划 不可千篇一律照搬教条 6 早产儿肠内营养支持 喂养时间喂养内容喂养途径喂养方法喂养监测 7 早产儿能量需求110 135kcal kg day ELBW可达150kcal kg day 母乳喂养量达180ml kg day满足生长需要 8 喂养时间 早期微量喂养更是促进消化功能成熟不仅是给予营养物质 9 以往PN主张推迟到生后数日才开始 原因与VLBW分解氨基酸的能力以及刚出生数日内普遍病情危重影响耐受程度有关 目前主张生后数小时就开始应用氨基酸是为了避
3、免早期营养不良 早产儿刚出生时 存在营养输入的暂时中断 尽可能将其减少到最小是积极营养的第一个目标 10 喂养时间 延迟喂养肠粘膜发育障碍微量喂养 指奶量 10 20ml Kg d的喂养方法 适用于早产儿尤其极低出生体重儿 在病情不稳定的最初阶段 主要目的是促进胃肠道成熟 11 微量喂养的好处 有助于胃肠道组织结构成熟 促进胃肠道运动功能的成熟 提高胃肠道粘膜酶的分泌和活性 提高胃肠激素的水平 有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄 减少胆红素肠 肝循环 12 喂养时间 体重 1000g无临床异常情况生后12小时内肠道内喂养体重 1000g无临床异常情况围产期重度窒息生后24 48小时肠道内喂
4、养2 3周内达到完全肠内喂养 早产儿肠内营养支持 内营养支持 13 喂养内容 母乳母乳 母乳添加剂 铁强化 早产儿配方奶捐赠奶早产儿出院后配方奶 14 乳类选择 首选母乳 但母乳也不能提供婴儿生长发育的全部营养要素 最理想的选择是母乳 母乳强化剂 母乳优点 蛋白含量高 乳清蛋白比例高 容易消化 吸收 包含各种免疫因子及促进神经发育的成分 减少发生代谢综合征的发生几率 肥胖 高血压 II型糖尿病 心脑血管病等 15 母乳添加剂 以牛乳为原料强化成分主要为蛋白质矿物质及维生素粉剂或液体先给半量24h能够耐受给全量 16 母乳添加剂 指征 体重 1500 2000g母乳喂养达50 100ml kg
5、day体重 1500g需密切关注高危儿PN 2w 钙 磷不足 体重增长缓慢喂养量受限出院时仍生长迟缓可继续使用到矫正胎龄40周或更长 52周 17 母乳 有下列情况酌情考虑母亲HIV或HTLV不建议母乳喂养母亲HBV携带者母亲活动性TB母亲CMV感染或携带者母亲单纯疱疹病毒 梅毒螺旋体感染母亲接受同位素诊疗 抗代谢药或化疗药物治疗 18 喂养内容 早产儿配方奶热卡蛋白质乳糖矿物质维生素 19 喂养内容 早产儿配方奶适用于胎龄 34周体重 2千克 20 早产儿配方奶的特点 适用于体重 2000g早产儿 蛋白含量高 乳清蛋白 酪蛋白为60 40或70 30 供应足量胱氨酸 脂肪中中链脂肪酸占40
6、易于消化吸收 亚麻酸含量高 利于促进脑细胞生长发育 碳水化合物中60 为多聚葡萄糖 不增加血浆渗透压 钙 钠含量增加 维生素及微量元素的强化 21 喂养内容 水解蛋白和氨基酸配方奶出生时有高过敏风险早产儿 水解蛋白配方奶出生后发生牛奶蛋白过敏早产儿 氨基酸配方奶发生喂养不耐受或内外科并发症 短期使用 22 补充维生素和矿物质 强化母乳或早产儿配方奶喂养量 100 150ml kg day补充维生素A D C维生素D需要量800 1000IU day非强化母乳或婴儿配方奶补充多种维生素铁强化配方奶或铁强化HMF提供NutrClinPract2009 24 363 376 23 铁的补充 出生体重
7、1500 2500g补充铁剂2mg kg day出生体重 1500g补充补充铁剂2 4mg kg day补充时间自生后2 6周开始至生后6 12个月 24 喂养量 0 5 1ml kg h12 24ml kg d CochraneDatabaseSystRev2005 3 CD000504 25 不同体重早产儿喂养量 26 喂养途径 经口喂养 32w吸吮吞咽功能协调胃管喂养 32w吸吮和吞咽功能不全因疾病不能经口喂养经口喂养不足的补充 27 喂养方式选择 取决于吸吮 吞咽 呼吸三者协调的发育成熟度 直接哺乳 病情稳定 胎龄 34周 呼吸 60次 分管饲法 32周早产儿或由于疾病本身和治疗上的因
8、素不能直接喂养者 28 喂养途径 经幽门管喂养严重胃排空延迟严重胃食管返流喂养相关低氧血症反复呼吸暂停上消化道畸形 29 喂养途径 胃造瘘术长期管饲先天畸形食管气管瘘食管闭锁食管损伤生长迟缓 30 喂养方法 间断喂养 q6h q2h 胃肠激素释放胃潴留减少喂养相关低氧血症持续喂养 微泵 喂养相关低氧血症改善喂养不耐受减轻 31 喂养方法 间断和持续喂养交替刺激胃肠激素释放喂养不耐受发生率低达到完全胃肠喂养时间短非营养性吸吮刺激迷走神经兴奋促进胃泌素胃动素分泌 32 喂养后监测 喂养不耐受监测喂养后生长监测 33 喂养不耐受的判断 奶量的潴留大于30 50 腹胀 腹壁静脉曲张 呕吐 便血呼吸暂停
9、NEC表现小胎龄 低出生体重 机械通气 脐插管 开奶延迟 胎粪粘稠 SGA通常是喂养不耐受的常见原因 34 喂养不耐受监测 每隔2 4小时监测胃内残留乳汁量 所需喂养量的25 50 继续喂养监测腹围 肠鸣音次数大便的次数和性质胆汁返流或呕吐严重呼吸暂停或心动过缓严重心肺功能不全 35 喂养后生长监测 36 早产儿肠外营养支持 37 蛋白质10 15 脂肪30 40 碳水化合物50 60 维生素矿物质水分 早产儿营养分配 38 早产儿不同日龄液体需要量 39 氨基酸含必需半必需条件必需目标3 5 4 0g kg d起始1 5 2 0g kg d递增0 5 1 0g kg d监测体重 身长 血PH
10、 BUN血浆蛋白和血氨等 早产儿肠外营养 40 脂肪20 Lipofundin 含MCT LCT 总量3 0g kg d起始1 0g kg d递增每1 2天0 5 1g kg输注时间 16h d禁用或慎用严重肝胆疾病 高脂血症 重症感染 出血倾向 BPC 等 早产儿肠外营养 41 葡萄糖目标6 8mg kg min起始4 8mg kg min速度1 2mg kg min增加 或减少 最大不超过11 14mg kg min浓度12 5 中心静脉置管可达20 维持血糖7 0mmol L左右 可耐受8 3mmol L 监测血糖 尿糖 血气等 早产儿肠外营养 42 电解质钠2 0 3 0mmol kg
11、 d出生2 3天后钾1 0 2 0mmol kg d出生5 7天后氯3 0 5 0mmol kg d钙0 6 0 8mmol kg d磷1 0 1 2mmol kg d镁0 3 0 4mmol kg d 早产儿肠外营养 43 维生素水乐维他Soluvit1ml kg d维他利匹特Vitalipid1ml kg d微量元素安达美Addamel1ml kg d 早产儿肠外营养 44 给药途径外周静脉 PVC 2周中心静脉 CVC 经周围置中心静脉 PICC 脐静脉导管监测体格生长内环境监测 早产儿肠外营养 45 出生体重 1800g的早产儿 且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位者 可转换为2
12、2kcal oz 73kcal 100ml 的过渡配方奶或强化母乳 纠正月龄4 6个月 且所有生长参数均达到相当月龄的第25百分位者 可转换为20kcal oz 67kcal 100ml 的标准配方奶或纯母乳 46 目前的推荐 早期积极的肠外营养尽早开始肠内营养首选母乳喂养低体重早产儿强化母乳喂养不能母乳喂养以早产儿配方奶喂养 47 绝大多数早产儿都存在累积性营养不良 这种营养不良可造成难以改变的不良后果从营养学角度讲早产是一种急重症 需要装备齐全的新生儿监护病房和训练有素的医护人员我们需要合适并且频繁的监测 同时开展进一步研究来加强对早产儿这一脆弱人群营养需求的认识 48 谢谢 谢谢 49
