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1、专项督查 消毒供应中心的管理 1 器械的不规范处理极其危险 2 督查评价依据 医院感染管理办法 卫生部令第48号 基层医疗机构感染管理基本要求 国卫办医发 2013 40号 医疗废物管理条例 中华人民共和国国务院令第380号 医疗卫生机构医疗废物管理办法 中华人民共和国卫生部令第36号 医疗机构消毒技术规范 WS T367 2012 等8个医院感染相关技术标准 1 医疗机构消毒技术规范 WS T367 2012 2 医院空气净化管理规范 WS T368 2012 3 医院消毒供应中心第1部分 管理规范 WS310 1 2009 4 医院消毒供应中心第2部分 清洗消毒及灭局技术操作规范 WS31
2、0 2 2009 5 医院消毒供应中心第3部分清洗消毒灭菌效果监测标准 WS310 3 2009 6 医院隔离技术规范 WS T311 2009 7 医院感染监测规范 WS T312 2009 8 医务人员手卫生规范 WS T313 2009 关于印发 医院感染暴发及报告处置规范 的通知 卫医政发 2009 73号 湖南省医院感染管理专职人员管理办法 试行 湘卫医发 2011 112号 关于印发 医疗废物分类目录 的通知 卫医发 2003 287号 国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标 2015版 的通知 其它新出台院感相关标准 3 标准的制定与依据 4 督查评价标准 5 医疗机
3、构自评 市州卫生计生部门抽查评价 绪论 省级卫生计生行政部门 督查评价方法 6 通用版 7 通用版 8 1 按 医院消毒供应中心管理规范 要求 建设和管理消毒供应中心 并对消毒供应中心工作人员开展有消毒供应与感染预防有关知识的培训 1 0分 访谈医院消毒供应中心护士长与现场查看 考查医院根据医院规模对消毒供应中心布局 选址及位置 人员配置 设备设施配置等是否科学 合理 查看培训制度 有关培训的相关记录与证件 通用版 设有专职或兼职灭菌员 质量监测员 在本科护士长的指导下进行工作 9 自成一体 内部的布局与装修流程布局 物流 人员流向 气流装修 易清洁 省力 防滑 2 布局合理 周围无污染 内部
4、三区清晰 不同区域间有实际屏障 天花板 墙壁 地面光滑 无裂缝 易于清洁消毒 工作要求符合医院感染防控要求 物流由污到洁 不得逆行 0 5分 10 现场查看消毒供应中心没有临床科室下送的自制器材包 至门诊或临床科室查看没有自行进行清洗 消毒或灭菌 手术科室的快速灭菌程序不作为器械的常规处理 奶瓶 擦手巾 洁具 3 所有重复使用诊疗器械由消毒供应中心统一回收处理 原则上临床医技科室不得有可重复使用诊疗器械自备包及对其自行消毒灭菌 0 5分 通用版 11 4 有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度 措施 有健全的工作制度 工作流程 操作规范并实施到位 0 5分 查看消毒供应中心制度 职责 工作流程
5、并体现质量持续改进 通用版 手工清洗器械的消毒 机械清洗器械的消毒 12 流程设计 清水冲洗 高压水枪冲洗管腔内污物 针管内注满多酶清洗液并浸泡5 10分钟 注射器抽取多酶清洗液反复冲洗管腔后 超声清洗机清洗 75 的酒精纱布清洁针梗 75 的酒精棉签清洁针栓 再次高压水枪冲洗 纯水终末漂洗 高压气枪吹干 医用干燥柜内干燥 用橡皮筋成套固定 消毒 13 5 按 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 的要求 开展重复使用医疗器械 器具和物品的回收 清洗 消毒 检查 包装及灭菌 储藏与分发运送 配备必要的场地和设备 如自动清洗消毒器 超声清洗机 制水设备 压力水枪 压力气枪 干燥柜 脉动压力
6、蒸汽灭菌器 环氧乙烷等低温灭菌器 医用封口机 快速生物培养阅读仪等 0 5分 十大流程操作规范设备设施满足工作要求日常的监测与检查符合要求 现场抽查两个灭菌包 检查其清洗消毒及灭菌的效果 通用版 器械与布类分开处理手术器械与临床科室器械分开处理 14 6 按 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 对消毒灭菌效果进行监测 确保消毒灭菌效果符合要求 资料保存完备并符合要求 发现问题及时解决 坚持持续质量改进 有医务人员防护制度及合适 合格的防护用品并能正确使用 0 5分 查看消毒供应中心有关消毒 灭菌监测记录的资料 存档规范并可实现追溯 新安装与移位 大修的监测资料 现场查看消毒供应中心防护
7、用品储备与使用情况 通用版 防护制度 防锐器 防烫 防滑 防机械伤 放有害物质 防用力不当等 15 7 建立并实施外来器械管理制度 经过医院批准使用的所有外来器械包 必须由消毒供应中心按要求重新处理 再按无菌物品发送手术室等相关部门 有外来器械包交接 清洗 灭菌 灭菌效果监测 发放运送记录 并按要求完整 0 5分 有外来器械包交接 清洗 灭菌 灭菌效果监测 发放运送记录 并按要求记录资料完整 使用后的外来器械必须由消毒供应中心清洗消毒后方可离开医院 并有记录 通用版 提前发放记录 16 8 认真开展重复使用医疗器械清洗 消毒 灭菌等环节的质量管理 有相应的质量检查记录并可追溯 同时进行质量持续
8、改进 0 5分 每班每个环节的质量有专人把关 查看消毒供应中心有关清洗 消毒 灭菌质量监测记录的资料 存档规范并可实现可追溯 现场抽查两个灭菌包 检查其清洗消毒及灭菌的效果 通用版 每个器械 每个包的质量 17 9 医院感染管理部门对消毒供应中心感染预防与控制工作实施有效监督 0 5分 查看医院感染管理部门对消毒供应中心工作的检查与督导工作的记录 通用版 希望专业指导和督促 18 10 现场检查清洗 消毒 灭菌监测质量 1 0分 现场查看各环节工作质量 现场抽查两个灭菌包 检查环节质量 通用版 清洗质量 包装质量 灭菌质量 卸载质量 存储质量等 19 医院管理 制度 职责 流程与实际不相符 绪
9、论 监测不到位 外来器械的工作流程不规范 清洗 消毒 灭菌工作流程不规范 CSSD的医院感染管理常见问题 通用版 20 精密器械的处理 清洗质量的监测 外来器械的管理 小型灭菌器的使用 灭菌员 质量监测员缺系统培训 追溯系统设计实现 目前CSSD的医院感染管理的薄弱点 通用版 21 消毒供应中心的医院感染管理案例点评分析 案列 湖南省消毒供应质控中心于2013年11月在全省消毒供应督导与调研工作时发现有一家市级医院灭菌员操作灭菌器参数设置欠合理 灭菌的压力达不到标准规范要求的值 存在一定的风险 点评 1 灭菌员的培训没到位2 护士长与质检员督查没找到关键3 理论与实际脱节4 重点环节与细节管理
10、不到位 通用版 22 基层版 23 基层版 24 1 布局合理 周围无污染源 内部三区清晰 区域间有实际屏障 天花板 墙壁 地面光滑 无裂隙 易于清洁消毒 工作流程符合医院感染防控要求 物流由污到洁 不交叉 不逆流 0 5分 医院应根据消毒供应中心的工作量及各岗位需求 科学 合理配置具有执业资格的护士 灭菌员和其他工作人员 灭菌员需经过专科培训并取得特种设备作业人员证 0 5分 基本的工作场地要求 有相关的证件 有专业人员 熟悉行业标准 基层版 25 CSSD 1 2 3 宜接近手术室 产房和临床科室不宜建在地下室或半地下室 内部通风 采光良好地面防滑 易清洗 耐腐蚀 周围环境无污染源污染区管
11、理 选址要求 26 2 有针对消毒供应中心特点的消毒隔离制度 措施 有健全的工作制度 工作程序 操作规范并实施到位 1分 有核心制度和各区操作流程并落实 基层版 27 3 有物品回收 清洗 消毒 组装 灭菌 储存 发放等必要的房间和设备 清洗消毒器 超声清洗机 制水设备 水枪 气枪 干燥柜 脉动压力蒸汽灭菌器 低温灭菌器 医用封口机 快速生物阅读器等 1分 访谈医院消毒供应中心护士长与现场查看 考查医院根据医院规模对消毒供应中心布局 设备设施配置等是否科学 合理 基层版 满足实际需要为原则 28 4 有医护人员防护制度及合适 合格的防护用品并能正确使用 1分 满足实际需要为原则 防护到位 29
12、 查看清洗 消毒 灭菌记录的资料 符合实际情况 5 所有诊疗器械由消毒供应中心 室 统一回收处理 科室不得有可重复使用诊疗器械自备包 或者按 医院消毒供应中心管理规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 以及 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 的要求执行 1分 现场查看集中处置 基层版 30 6 进行器械清洗 消毒 灭菌流程环节管理 有相应的质量检查记录 有外来器械的管理和准入制度 交接 处理及保存等记录完整 1分 有环节质量检查并记录外来器械处置规范并记录 有关清洗 消毒 灭菌监测记录的资料 存档规范并可实现追溯 基层版 31 如没有设置消毒供应室而委托其它医院对复用器械进
13、行处理的医疗机构 查看医疗机构双方签订的合同 器械的处理交接等有相关的记录 与医院需实际处理的器械相符 基层版 7 没有设置消毒供应中心 室 的基层医疗机构 正式委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心 室 对可重复使用的医疗器械进行清洗 消毒和灭菌 1分 32 消毒供应中心的医院感染管理案例点评分析 案列 湖南省消毒供应质控中心于2013年11月在全省消毒供应督导与调研工作时发现有一家市级医院复用器械的处理虽委托到其他医院进行 但只能查到委托合同书 无每天器械交换明细 用物的处理记录 交接记录均不全面 根据该医院当时的业务量 复用器械的处理量远不止当时记录的量 委托合同书只是为
14、了应付上级检查 点评 1 管理层2 工作未落实 弄虚作假3 被委托方的义务 基层版 33 基层医院的困难 工作条件差原有的区域布局不合理缺乏基本设施污染区没有隔离条件 2011 12 08 34 34 基层医院的困难 35 基层医院的困难 标准太高了建筑标准 设备标准 管理标准 技术标准 36 极待解决 需要与质量的差异 差距 质量要求 CSSD现状 37 政策支持 卫生部2009年4月1日颁布并于12月1日正式实施的新的消毒供应中心规范允许并鼓励出现社会化消毒灭菌机构 38 模式一 企业化CSSD 社会资金投入 现行区域性CSSD的模式 模式二 医院对外承担服务 模式三 医院承包给企业化CS
15、SD 39 模式一 企业化CSSD 社会资金投入 企业经营模式 执行卫生部行业标准与企业行业标准 借助管理部门的力度 扩大经营范围 应用生产质量管理模式 取代医院CSSD落后的管理模式当地市卫生局卫生监督所备案 每季度进行抽检主要满足医疗机构复用手术器械 现行区域性CSSD的模式 40 模式二 医院对外承担服务 卫生行政部门主导或医院主动提出 重点解决基层医院的需要卫生行政部门予以一定资助 政策 资金 供需双方均纳入医疗机构质量管理 现行区域性CSSD的模式 41 模式三 医院承包给企业化CSSD 双方合作 医院降低运营成本 企业化CSSD降低运行风险按照企业标准运行 提高物品处理标准 对外承担服务 如上海仁济医院东院 广东佛山禅城中心医院均托管给上海聚力康灭菌技术有限公司 现行区域性CSSD的模式 42 提供器械有偿租赁服务器械的维修服务同步提供洗衣服务 并可提供有偿租赁 医院集团 独自建设区域化的CSSD 现行区域性CSSD的发展趋势 43 管理 承接机构的管理委托机构的管理卫生行政部门的监督 质量保证 44 规范消毒供应中心工作 选择正确的器材处理方法 是保证复用器材安全的关键 45 Thankyou 46
