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1、2020 5 12 1 脊髓损伤早期康复参考PPT 南昌大学第一附属医院康复医学科刘军仕 2020 5 12 2 脊髓损伤早期康复参考PPT Sepherd脊髓研究中心1997年临床结果显示 伤后 伤后2周内开始康复者 住院康复时间最短仅30天 功能自立评分 FlM 增高达40分 伤后85天开始康复者住院时间平均35天 而功能独立评分仅增加22分 其研究结论是SCI患者功能的恢复和住院时间与受伤至康复计划实施的时间呈负相关 伤后康复实施越早 所需住院时间越短 经费开支越少 而所获取的功能恢复越多 相应的并发症越少 现在很多学者普遍认为SCI后患者病情稳定就应早期进行康复治疗 2020 5 12
2、 3 脊髓损伤的分类 2020 5 12 4 外伤性脊髓损伤发病率20 60例 百万人口原因 交通事故坠落或工伤运动损伤暴力损伤其他损伤直接外力 刀 子弹 石块 重物间接外力 交通事故 高处坠落 跳水意外等导致脊柱骨折 脱位非外伤性脊髓损伤发育性病因 脊柱侧弯 脊椎裂 脊椎滑脱等获得性病因 感染 脊柱结核 脊柱化脓性感染 横贯性脊髓炎 肿瘤 脊柱退化性疾病 代谢性疾病 医源性疾病 病因分类 2020 5 12 5 脊髓损伤的水平运动水平 10组关键肌感觉水平 28个关键点脊髓损伤的程度完全性脊髓损伤骶部的感觉功能骶部的运动功能不完全性脊髓损伤 脊髓损伤的神经功能分类 2020 5 12 6 中
3、央综合症布郎 塞卡综合症前柱综合症圆锥综合症马尾综合症 脊髓损伤综合征 2020 5 12 7 脊髓中央部分损害 病变几乎只发生于颈段表现为上肢运动障碍比下肢重 运动障碍比感觉障碍重 尚存骶部感觉 2020 5 12 8 脊髓半侧损害为主表现为损伤平面以下同侧本体感觉和运动的障碍 对侧的痛温觉障碍 2020 5 12 9 脊髓前柱和侧柱损害为主表现为损伤平面以下不同程度的运动和痛温觉丧失 而本体感觉存在 2020 5 12 10 脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰神经根损伤 病变部位在图3所示B处时常可引起膀胱 肠道和下肢反射消失 病变部位在图3所示A处时 偶尔可以保留骶段反射 如球海绵体反射和排
4、尿反射 2020 5 12 11 椎管内的腰骶神经损伤引起相应节段的运动感觉障碍 无反射性膀胱及肠道运动功能障碍 下肢反射消失等 病变部位如图3所示C处 2020 5 12 12 2020 5 12 13 脊髓损伤早期康复参考PPT A完全性损害 在骶段S4 S5无任何感觉和运动功能保留 B不完全性损害 在神经平面以下包括S4 S5存在感觉功能 但无运动功能 C不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能 且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级 D不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能 且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级 E正常 感觉和运动功能正常 2020 5 12 14 脊髓损
5、伤早期康复参考PPT 抢救患者生命 预防及减少脊髓功能丧失 预防及治疗并发症 应用各种方法 医学的 工程的 教育的 最大限度的利用所有残存功能 自主的和反射的功能 尽可能的在较短时间内使患者重新开始自立的 创造性的生活 重返社会 2020 5 12 15 急救处理院前急救 初步诊断 A B C S制动稳定院后急救 急诊诊断 实验室检查药物治疗甲基强的松龙 8h内冲击疗法 维持24h神经节甙酯 可通过血脑屏障 可减轻继发损害 促进轴突再生神经生长因子 急性期和后期其他 镁离子有助于阻止继发性损害 脊髓损伤的早期处理 2020 5 12 16 脊髓损伤早期康复参考PPT 外科治疗的基本目标脊柱骨折
6、的复位重建脊柱的稳定性有效的椎管减压早期康复外科治疗的适应症 脊柱稳定性受到严重损害 脊柱既存在机械不稳定 也存在神经性不稳定 2020 5 12 17 脊髓损伤早期康复参考PPT 肌肉系统肌肉跨越 数组肌群起点或止点跨越很大斜方肌 11对颅神经支配 起自枕骨隆突 项韧带 第七颈椎和胸椎的棘突 止于锁骨外侧和肩胛背阔肌 C6 C8节段神经支配 起自胸7 12棘突与全部腰椎棘突及髂棘后部 止于肱骨结节间沟 C6以下SCI可达到坐位平衡和通过引体向上移乘 骶棘肌 背部跨越很长 利于脊柱后伸和稳定功能代偿 神经功能神经跨越 膀胱交感神经进入脊髓的T10 L1节段 T11以下损伤仍可有尿意感觉神经指令
7、功能再训练神经反射功能的再训练 反射性排尿 正常人被抑制 脊髓损伤后可通过训练 达到部分控制排尿 2020 5 12 18 脊髓损伤早期康复参考PPT 增加患者的独立能力使患者能回归社会进行创造性的生活 2020 5 12 19 2020 5 12 20 功能性步行社区性步行 终日穿戴矫形器并能耐受 能一次连续行走900米左右 能上下楼梯 能独立进行ADL活动家庭性步行 速度耐力达不到条件 不能连续行走900米 治疗性步行 和 不具备 但可用KAFO及拐作暂短步行 2020 5 12 21 早期康复训练急性不稳定期 卧床期 伤后2 4周床上ROM训练床上肌力加强训练呼吸功能训练膀胱功能训练床上
8、体位变换训练急性稳定期 轮椅期 伤后4 8周以后ROM训练和肌力加强训练膀胱功能训练坐位平衡训练斜床站立训练轮椅使用训练 C6以上用电动轮椅 初步转移训练 床 轮椅 初步生活自理训练 进食 洗漱 穿衣 排便 康复期 2020 5 12 22 ROM训练 近端到远端 每个关节被动活动5 10次 每日二次 脊柱不稳定时 注意髋关节和肩关节的活动 前者屈曲不超过90度 肩关节外展不超过90度肌力训练 能主动运动的肌肉都应当运动呼吸功能训练 胸式呼吸 胸腰段 腹式呼吸 颈段 及体位排痰等膈神经电刺激 加强呼吸功能膀胱功能训练 早期输液可留置尿管 以后该为间歇导尿或反射性排尿训练体位和体位变换训练 预防
9、压疮 预防痉挛和畸形 保持关节活动度 2020 5 12 23 正确的体位 下肢 仰卧位 髋关节伸直 可轻度外展 膝关节伸直 踝关节背伸 足趾伸展位侧卧位 髋关节20度屈曲 膝关节屈曲60度 踝关节背伸 足趾伸展位上肢 仰卧位 肩关节外展90度 肘关节伸直 手臂旋后 侧卧位 下侧肩关节前屈90度 肘关节屈曲90度 上侧肩关节肘关节伸直 手及前臂中立位 2020 5 12 24 脊髓损伤早期康复参考PPT 原因 T5或T6以上脊髓损伤 交感神经功能损害防治 出现症状时 立即改变体位至卧床或头低位斜床训练影响训练者应穿弹力袜和腹带不能缓解时药物治疗 米多君收缩压小于70mmHg时应处理 2020
10、5 12 25 脊髓损伤早期康复参考PPT 稳定性是开展急性稳定期康复的必要条件临床检查 骨折部位有无疼痛和异常声响X线检查 骨折复位和内固定 植骨块位置和融合情况等 2020 5 12 26 脊髓损伤早期康复参考PPT 四肢瘫 T1以上 肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动 轮椅操纵训练上肢支具 自助具应用训练截瘫 T2以下损伤 肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动 轮椅操纵训练治疗性站立 步行训练 T2 T12 功能性步行训练 L1 L4 2020 5 12 27 脊髓损伤早期康复参考PPT 2020 5 12 28 脊髓损伤早期康复参考PPT 2020 5 12 29 脊髓损伤早期康复参考PPT
11、 2020 5 12 30 脊髓损伤早期康复参考PPT 关节挛缩机制 重力 肌肉痉挛 疼痛 软组织炎症 异位骨化 关节周围外伤诊断 检查关节活动度 排除痉挛 常见的包括掌指关节挛缩 髋关节屈曲或内收挛缩 膝关节屈曲挛缩 足下垂等预防 早期关节被动活动 使用夹板 肢体功能位保持治疗 矫正方法 伸展法 手法矫正 器具矫正 外科治疗 肌腱切断术 肌腱延长术 关节囊松解术 2020 5 12 31 脊髓损伤早期康复参考PPT 原因不清 伤后制动和废用 血管功能障碍 内分泌因素临床表现 可无症状 部分腰背部疼痛或病理性骨折 发生率2 33 生化检查 血钙升高 骨吸收增加 血清碱性磷酸酶升高 骨形成活跃
12、X线 骨皮质变薄 骨小梁变细中断 骨髓腔变大骨密度 防治 被动活动 早期站立或行走训练 坐位平衡 主动运动 饮食 牛奶 坚果 日光照射治疗 无特效药物 二磷酸盐类 降钙素 雌激素 2020 5 12 32 异位骨化 伤后1 4个月发生 常见并发症部位 关节周围 髋关节多见原因 关节的过度牵拉引起的损伤诊断 伤后4 10周大关节周围出现肿胀和热感 肿胀消退后关节周围可触及硬性包块 影响关节活动度鉴别 深静脉血栓 超声多普勒 分期 4期 局部肿胀 硬性包块 X线 AKP 骨扫描 预防治疗 ROM练习要动作轻柔 手术治疗 深部温热疗法 放射线治疗 2020 5 12 33 脊髓损伤早期康复参考PPT
13、 发病 全部颈髓 75 胸髓和60 腰髓损伤患者诱发因素 体位改变 压疮 泌尿系感染 膀胱结石 便秘 情绪激动不良影响 肢体挛缩畸形 影响坐位平衡 移乘 ADL 诱发骨折 影响睡眠 排尿障碍可能好处 减少骨质疏松 预防肌肉萎缩 改善静脉回流 利用痉挛站立或做动作治疗 七阶段方案 预防和去处诱发因素 正确体位和关节活动度及牵张训练 物理疗法 冷热疗 生物反馈 外周神经或肌肉电刺激 主动被动运动 按摩 针灸 中枢性电刺激 和支具矫形器使用 抗痉挛药物 巴氯酚 安定等 和神经化学阻滞 肉毒素 利多卡因 鞘内注射药物 巴氯酚 吗啡 和神经根切断术 矫形外科手术 脊髓切开术 2020 5 12 34 呼
14、吸功能障碍及呼吸衰竭 死亡的主要危险因素原因 呼吸肌瘫痪膈肌和部分辅助呼吸肌 C3 C5肋间肌的运动纤维 T1 T8腹肌 T7 T12呼吸道阻塞胸腹联合伤严重腹涨诊断 临床表现 血气分析 X线 肺功能检查 呼吸系统并发症 2020 5 12 35 治疗 开放气道 机械通气 抗生素应用 支持治疗康复 呼吸锻炼 练习腹式呼吸 膈肌加阻力增加胸壁运动 翻身 转体 被动牵引增加胸壁和上肢运动幅度 保持呼吸道清洁 拍打 扣背 协助排痰 2020 5 12 36 原因 局部防御和免疫功能降低 呼吸道痰液积聚 医院内感染诊断治疗 肺部感染 2020 5 12 37 心血管系统并发症深静脉血栓 发病率 13
15、15 多在伤后1个月原因 静脉淤血 高凝状态 手术后 血管内皮损伤诊断 症状及体征 下肢肿胀 疼痛 充血 浅静脉曲张 皮温升高 查体腓肠肌压痛 患肢周径增加 大腿相差4 6cm 小腿相差2 4cm实验室检查 血象及超声治疗 溶栓疗法 3天内抗凝疗法 3天后中药治疗 活血化淤手术治疗 保守治疗无效预防 避免下肢静脉输液 不宜膝下垫枕 每日被动活动 气压助动仪 2020 5 12 38 低血压 治疗 收缩压小于70mmHg低心率 治疗 心率小于50次 分 2020 5 12 39 脊髓损伤早期康复参考PPT 应激性溃疡便秘 休克期 3 6周 多大便失禁原因 缺乏胃结肠反射 结肠顺应性降低 餐后结肠
16、运动和电活动不增加 直肠的排便反射消失治疗 促进肠蠕动 训练排便反射方法 训练每天坐位 增加腹压 适当刺激 药物或手 肛门 改善饮食结构 药物灌肠 针灸 2020 5 12 40 脊髓损伤后排尿障碍脊髓休克期的排尿障碍 膀胱逼尿肌完全性麻痹 尿道括约肌张力下降 但不完全丧失 表现尿潴留脊髓休克期后排尿障碍 骶髓以上损伤 排尿中枢完整 逼尿肌反射性收缩 不自主性排尿 存留残余尿圆锥或骶神经根完全性损伤 逼尿肌无收缩和无反射 尿潴留 通过增加腹压排尿 泌尿系统并发症 2020 5 12 41 脊髓损伤后膀胱排尿功能并不和脊髓损伤水平完全相关颈髓损伤约30 为逼尿肌反射亢进合并外括约肌协同失调腰髓损伤也有30 为逼尿肌反射亢进合并外括约肌协同失调多次尿流动力学检查了解膀胱尿道功能 2020 5 12 42 目的 了解逼尿肌功能 收缩力 顺应性 稳定性 与外括约肌的协调性 膀胱出口功能 有无梗阻 膀胱压力 建议脊髓休克结束后 伤后2 6周 内容 尿流率 单位时间内排出的尿量膀胱压力容积 正常无残余尿 膀胱充盈压15cmH20 顺应性良好 没有无抑制性收缩 有排尿感觉时容量100 200ml 膀
