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1、神经外科 1 十九章颅内压增高increasedintracranialpressure 2 一 概述 定义 是颅脑损伤 脑肿瘤 脑出血 脑积水和颅内炎症等所共有征象 由于上述疾病使颅腔内物体积增加 导致颅内压持续在2 0KPa 200mmH2O 以上 从而引起的相应的综合征 称为颅内压增高 颅内压是由脑 脑脊液 血液3种内容物使颅内形成的压力 3 颅内压的调节 1 正常颅内压 70 200mmH2O2 颅腔容积 1400 1500ml 颅腔容积 脑组织体积 脑血容量 脑脊液 4 二 病理生理 颅内压的调节与代偿Mornoe kellie原理脑脊液的调节脑血流的调节脑组织的调节压力容积关系 体
2、积 压力关系 曲线 5 6 影响颅内压增高的因素 年龄病变扩展的速度病变的部位 7 8 颅内压增高的后果 1脑血流量的降低 脑缺血甚至死亡2脑水肿3Cushing反应4胃肠功能紊乱及消化道出血5神经源性肺水肿6脑疝 9 三 常见病因 1 颅脑损伤2 脑血管疾病3 颅内肿瘤4 颅内感染5 脑寄生虫病6 先天性颅脑疾病7 脑缺氧或脑水肿8 良性颅内压增高 10 11 12 13 14 临床表现 头痛 晨或晚加重进行性加重额颞部或向眶部放射 呕吐 视乳头水肿 最重要体征之一 与急性视乳头炎鉴别 意识障碍 及生命征变化5 其他症状 15 五 诊断 对颅内压增高诊断 主要解决三个问题 1 定征2 定性3
3、 定位 16 治疗原则一般处理病因治疗降低颅内压激素应用冬眠或亚低温治疗脑脊液体外引流巴比妥抗生素治疗症状治疗 17 急性脑疝 CerebralHerniation 18 由于颅内压增高 使一部分脑组织从压力高处 经过颅内裂隙向压力低处推移 压迫脑干 发生一系列临床表现 一 概念 19 脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况 因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢 如发现或救治不及时 可引起严重后果或死亡 因此 临床上一旦发现有脑疝体征 应急诊处理 20 小脑幕裂孔疝 颞叶疝 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝 21 22 二 临床表现 1 小脑幕切迹疝 颅内压增高症状瞳孔改变意识改变肢体运动障碍生命体征变化2
4、 枕大孔疝 23 枕下部疼痛 疝入脑组织压迫上颈部神经根 颈部强直 颈部肌肉发生保护性或反射性颈肌痉挛 生命体征改变 主要是呼吸和循环障碍 ICP 由于第四脑室中孔受压 CSF循环障碍 ICP 24 两种脑疝的鉴别诊断 病因 幕上病变幕上或幕下病变病程 较长 进展较慢较短 进程较快意识障碍 有急性发作有 慢性发作无瞳孔 先病侧散大 后双侧散大双侧先缩小 晚期散大光反射消失光反射消失呼吸 慢而深 晚期不规律至停止常突然停止 25 三 处理 快速静脉或动脉推注20 甘露醇和速尿 已确定病变和部位 应立即手术 后颅窝占位病变 可紧急行脑室穿刺引流 脑疝晚期时 不放弃抢救机会 应积极抢救 26 二十章
5、颅脑损伤 CraniocerebralInjury 27 颅脑损伤 1 头皮损伤2 颅骨骨折3 闭合性脑损伤4 开放性颅脑损伤 28 1 接触力2 惯性力 颅脑损伤发生机制 29 30 31 32 颅脑损伤的救治原则 33 1 头皮损伤 1 头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2 头皮裂伤3 头皮撕脱伤 34 头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2 头皮裂伤3 头皮撕脱伤 35 皮下血肿 头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2 头皮裂伤3 头皮撕脱伤 皮下血肿 36 帽状腱膜下血肿 头皮血肿皮下血肿骨膜下血肿2 头皮裂伤3 头皮撕脱伤 帽状腱膜下血肿 37 骨膜下血肿 1 头皮血肿皮下血肿
6、帽状腱膜下血肿2 头皮裂伤3 头皮撕脱伤 骨膜下血肿 38 2 颅骨损伤 1 颅骨顶盖骨骨折2 颅底骨折 39 1 颅骨顶盖骨骨折 1 线状骨折 骨折线经过脑膜中动脉注意 继发性颅内血肿2 凹陷性骨折 骨折 1 有手术指征3 粉碎性骨折 局部脑膜及脑组织损伤 40 线状骨折 1 颅骨顶盖骨骨折1 线状骨折2 凹陷性骨折3 粉碎性骨折 41 1 颅骨顶盖骨骨折1 线状骨折2 凹陷性骨折3 粉碎性骨折 凹陷性骨折 42 43 1 颅骨顶盖骨骨折1 线状骨折2 凹陷性骨折3 粉碎性骨折 粉碎性骨折 44 局部脑膜及脑组织损伤 45 2 颅底骨折 部位瘀血 漏颅 损伤颅前凹眶周广泛瘀血鼻漏嗅 视N呈熊
7、猫眼球结膜下出血颅中凹耳后及咽喉壁耳漏面 听N颅后凹枕下及乳突部少见少见 46 颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血 颅中凹颅底骨折耳后瘀血 47 颅底骨折诊断依据根据临床 诊断 48 处理 1 禁止外耳道冲洗2 平卧休息3 抗菌素及止血剂 49 脑损伤 一 概念与分类二 原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损伤 50 脑震荡 1 短暂昏迷史 30分钟 影响醒觉中枢 上行激动系统 2 近事遗忘 逆行性遗忘 3 头部外伤后引起一般头痛 头昏 恶心 呕吐4 神经系统及生命体征无异常处理 1 平卧休息2 对症处理 51 脑挫裂伤 1 意识障碍较严重 昏迷的时间较长 30分钟 部分静脉出
8、血 2 意识恢复后头痛 呕吐等较严重3 并发脑水肿及血肿 脑疝4 主要生命体征及神经系统有异常发现处理 注意颅内继发性血肿 52 三 颅内血肿 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿及脑室内出血4 迟发性外伤性颅内血肿 53 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿 颅内血肿 54 颅内血肿 1 硬膜外血肿2 硬膜下血肿3 脑内血肿 55 1 硬膜外血肿 脑震荡或颞部线形骨折昏迷 清醒 意识好转 再昏迷 中间清醒期 头部外伤随着血肿增大 出现脑疝出血来源 脑膜中动脉静脉窦板障静脉 56 急性硬膜外血肿 出血来源 1 脑膜中动脉2 静脉窦3 板障静脉 脑膜中动脉 板障静脉 57 2 硬膜下血肿
9、 急性头部外伤后 3天亚急性头部外伤后3天 3周以内慢性3周以后 58 头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大出现急性颅内压力增高 脑疝出血来源 急性硬膜下血肿 脑皮质血管静脉回流入窦处 59 急性硬膜下血肿 60 3周以后病程长慢性颅内压增高及局限性症状出现 慢性硬膜下血肿 61 慢性硬膜下血肿机理 62 慢性硬膜下血肿 63 3 脑内血肿 脑内血肿 对冲伤 64 昏迷分级GCS s 轻型 总分为13 15分中型 总分为9 12分重型 总分为3 8分凡是积分 8分则预后不良 65 Glasgowcomascalescore 睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱动作6呼唤
10、睁眼3回答有错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛逃避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3不能言语1刺痛过伸2肢体不动1 66 诊断 1 临床表现意识清醒 嗜睡 朦胧 浅昏迷 深昏迷观察中意识进行性发展瞳孔变化前后比较生命体征改变BP增高 HR变慢神经系统改变有无复合性外伤2 脑超3 头颅X摄片4 头颅CT 67 处理 1 观察意识瞳孔 主要生命体征 神经系统体征2 慎用镇静剂 忌用吗啡类药物3 控制补液1000 2000ml day4 脱水剂 甘露醇 速尿 甘油果糖5 激素 地塞米松 ACTH6 抗癫痫药物7 手术治疗 有脑受压者 68 手术指征 1 意识状态进行性恶化 有脑疝形成2 CT MR
11、I显示中线结构移位 0 5cm3 颅内血肿形成 幕上20ml 幕下10ml 69 四 开放性颅脑损伤 1 病因分类非火器伤和平时期 锐器伤 落物击伤火器伤战争时期 10 20 占全身第二位盲管伤贯通伤切线伤 70 2 临床特点 1 休克2 多发生癫痫3 多发生感染4 开窗减压 效应 71 3 处理 1 根据伤口情况 压迫止血 扩创取异物 72小时 2 有脑疝时 开颅手术 72 C 大脑半球内侧 73 急性硬膜外血肿CT扫描 74 急性硬膜下血肿CT扫描 75 急性脑内血肿CT扫描 76 先天性脑积水 一 分类 非交通性脑积水交通性脑积水 77 二 临床表现 1 头颅进行性异常增大 多在生后数周
12、或数月出现 也有 年半后逐渐出现 头颅增大而面部相对显小 头皮浅静脉怒张 囟门扩大 颅缝哆开 叩诊呈 破罐声 2 神经功能损害 双眼球上视不能呈 日落征 智力迟钝 肢体可呈痉挛性瘫痪 3 颅内压增高表现 反复呕吐 抓头 哭叫甚至嗜睡 78 1 头颅 线照片检查示颅腔增大 颅骨变薄 颅缝增宽 囟门扩大 2 脑超声波检查示双侧脑室对称性扩大 3 头部 或 检查可见脑室扩大的程度及可测量皮层的厚度 了解知道阻塞的部位及脑积水的病因 三 辅助检查 79 治疗 1 本病主要手术治疗 可分三类 1 去除阻塞原因的手术 2 减少脑脊液分泌的手术 3 脑脊液分流术 2 术前颅内高压明显者可用脱水降颅压治疗 3
13、 对症 预防感染 营养神经等治疗 80 颅裂和脊柱裂 颅裂和脊柱裂是较常见的先天性畸形 发生率均为新生儿的1 1000 两者有时同时存在 或伴有脑积水 常合并身体其它部位器官畸形如腭裂 唇裂 先天性心脏病 皮肤血管瘤 藏毛窦 以及耳廓 脊柱 肋骨 外生殖器或手足畸形等 81 颅裂 囊性脑膜膨出 囊性颅裂 脑膜膨出脑膨出脑膜脑囊性膨出脑囊性膨出 82 脊柱裂 脊膜膨出脊髓脊膜膨出脊髓膨出与先天性藏皮窦鉴别手术时机选择 83 狭颅症 概念 手术越早越好 84 颅底陷入症 概念 由于以枕大孔为中心的颅底骨组织及寰 枢椎骨的畸形发育 造成颅底骨和寰椎向颅腔内陷入 枢椎齿状突高出正常水平 甚至突入枕骨大
14、孔 致使枕骨大孔的前后径缩短及颅后窝缩小 导致延 颈髓受压和局部神经根被牵拉而产生的症状 诊断 Chamberlainline 3mmBooggardangle 145度 85 颅内和椎管内肿瘤第一节颅内肿瘤 86 一 概述二 分类三 神经胶质瘤 约占全部颅内肿瘤的40 50 1 星形细胞瘤 占胶质瘤40 2 少枝 突 胶质细胞瘤 7 3 室管膜瘤 12 4 髓母细胞瘤 5 多形性胶质母细胞瘤 20 87 四 脑膜瘤20 好发于成人 女性发病是男性的2倍 脑膜瘤起源于蛛网膜细胞粒 与蛛网膜颗粒关系密切 是典型的脑外肿瘤 脑膜瘤是良性肿瘤 根治性手术切除效果很好 好发部位的顺序是 大脑镰 大脑凸
15、面 嗅沟 鞍结节 蝶骨嵴 三叉神经池 小脑幕 桥小脑角 斜坡 枕大孔 少数可发生于侧脑室或第三脑室脉络丛的间质 88 89 五 垂体腺瘤 垂体腺瘤是常见的良性肿瘤 人群发生率一般为1 10万 有的报告高达7 10万 在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤 约占颅内肿瘤的10 在尸检中发现率为20 30 近年来有增多的趋势 垂体腺瘤主要从下列几方面危害人体 1 垂体激素过量分泌引起 系列的代谢紊乱和脏器损害 2 肿瘤压迫使其他垂体激素分泌低下 引起相应靶腺的功能低下 3 压迫蝶鞍区结构 如视交叉 视神经 海绵窦 脑底动脉 下丘脑 III脑室 甚至累及额叶 颞叶 脑干等 导致相应功能的严重障碍 9
16、0 91 六 听神经瘤 第八脑神经前庭支所生长的良性肿瘤听神经瘤是指起源于听神经鞘的肿瘤 是颅内神经瘤最多见的一种 占颅内肿瘤的10 占桥小脑角肿瘤的 多见于成年人 岁以下者少见 性别无明显差异 左 右发生率相仿 偶见双侧性 临床以桥小脑角综合征和颅内压增高征为主要表现 是良性肿瘤 早诊断早治疗效果好 肿瘤较大合并颅内高压者手术是唯一出路 92 93 七 颅咽管瘤颅咽管瘤是由外胚叶形成的颅咽管残余的上皮细胞发展起来的一种常见的胚胎残余组织肿瘤 为颅内最常见的先天性肿瘤 在鞍区肿瘤中占第二位 略低于垂体瘤的发病率 好发于儿童 成年人较少见 好发于鞍上 占整个颅内肿瘤的5 占儿童颅内肿瘤的12 13 王忠诚等报道在15岁发病者为最多 最大年龄为56岁 最小年龄为1岁3个月 男女之比2 1 94 八 血管网状细胞瘤 血管母细胞瘤 血管网织细胞瘤又称血管母细胞瘤 属血管源性无包膜肿瘤 占颅内肿瘤的1 3 2 4 多为单发 该瘤好发年龄为20 40岁 可发生于脑的任何部位 90 以上位于小脑半球 少数位于延髓 脊髓 但幕上罕见 血管网织细胞瘤有囊性与实性两种 囊肿型占60 90 实质型占10 4
