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1、抗菌药物使用的合理性如何解读临床微生物药敏结果及常见的耐药机制 1 抗菌药物使用的合理性的意义 2 卫办医发 2008 48号各省 自治区 直辖市卫生厅局 新疆生产建设兵团卫生局 抗菌药物临床应用指导原则 发布以来 经过各级卫生行政部门 医疗机构和广大医务人员的共同努力 我国抗菌药物使用率 抗菌药物使用强度逐年下降 临床应用水平不断提高 但是 全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测显示 我国个别地区和部分医疗机构不同程度地存在抗菌药物不合理应用的现象 影响了医疗效果 加重了细菌耐药程度 根据卫生部抗菌药物临床应用监测专家委员会和细菌耐药监测专家委员会建议 现就进一步加强外科围手术期的抗菌药物预防应
2、用和氟喹诺酮类等药物的管理 逐步建立抗菌药物临床应用预警机制的有关要求通知如下 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 3 一 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理三 严格按照抗菌药物分级管理制度规定 加强抗菌药物临床应用的管理四 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 4 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况 严格执行抗菌药物分级管理规定 根据 卫生部全国细菌耐药监测2006 2007年度报告 附件2 的监测结果 结合本地实际情况 逐步建立抗菌药物临床应用预警机制 采取相应的干预措施 一 对细菌
3、耐药率超过30 的抗菌药物 应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员 二 对细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应该慎重经验用药 三 对细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应该参照药敏试验结果用药 四 对细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应该暂停该类抗菌药物的临床应用 根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用 5 我国抗菌药物耐药现状 肺炎链球菌耐青霉素 PRSP 前所未有的速度在增加 大城市达40 50 化脓性链球菌对大环内酯类耐药明显增加 医院MRSA60 90 大肠杆菌对环丙沙星耐药 60 铜绿假单胞菌耐环丙沙星30 ESBLs20 50 铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药达30 ICU 6 不合理使
4、用抗菌药物的危害 1细菌产生耐药性2菌群失调 导致二重感染3药不对症 感染加重恶化4引起药源性不良反应 轻者感到不适 不便 重者致残 死亡5浪费药物资源 增加医疗费用负担 7 细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性 细菌产生抗生物质人类提取这种抗生物质制成抗生素细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变代谢途径以求生存人类开发新抗生素细菌不断受到选择压力抗生素与细菌不断在新基础上相互作用 细菌自我保护自然界抗生现象 抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌对所接触抗生素产生耐药性细菌不断发生基因突变发展耐药性细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌 8 9 全球关注的高耐药多重耐药菌 多重耐药结核分枝杆菌MDR TB甲氧西林
5、耐药金黄色葡萄球菌MRSA万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VRSA万古霉素耐药肠球菌VRE VREF 万古霉素耐药屎肠球菌 青霉素耐药肺炎链球菌PRSP三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌 10 抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析 1 缺乏正确的病原学诊断的依据2 对发热病人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验 使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人 3 缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料 4 对医生没有定期的知识更新再教育 使许多医生不易做到恰当的经验治疗 5 某些信息的误导 6 受其它非技术因素的影响 11 恰当的细菌耐药检测对合理使用抗菌药物的重要意义 1 提供本国 本地 本院细菌耐
6、药状况 发展规律 某些致病菌耐药率增高趋向 和各种抗菌药物对这些耐药菌的抗菌作用强弱 耐药率和敏感率的高低可帮助医生选择恰当的抗菌药物进行经验治疗 2 定期进行细菌耐药监测可获悉那些致病前容易或不容易发生耐药性 其耐药性发展与那些抗生素过多使用有关 可据此制定抗生素调整政策 12 3 可从抗菌作用与敏感率比较中找出对耐药菌有效抗菌药物 4 为研究开发新药提供重要线索或思路 促进新药开发 5 促进细菌检验质量 提高细菌学诊断水平 13 药敏试验在感染性疾病防治中的意义 14 近年来 由于各种抗菌药物的广泛应用 导致耐药菌株的迅速增多 尤其是广谱及超广谱抗生素的普遍使用 造成耐药菌株大量出现 给临
7、床治疗带来极大的困难 同时 由于不合理的使用抗生素 治疗的失败率及不良反应均有增加 因此 药敏试验在感染性疾病的防治方面具有日益重要的实际意义 15 细菌培养 药敏的目的 1 确定导致感染的病原菌的种类 对于不同的病原菌 G 杆菌或G 球菌 条件致病菌或急性传染病病原菌 需要采取不同的治疗措施 2 确定病原菌对各种抗生素的敏感性 指导临床根据病人情况合理用药 由于细菌耐药性的快速增长 单纯依赖经验选用药物经常无效 在更多的时候需要参考药敏实验的结果 3 用于流行病学调查及院内感染的监控 减少耐药菌株的流行 16 什么情况下需要做培养 药敏 感染原因无法确定 病原菌的耐药性无法确定 经验用药可能
8、失败 尤其是免疫力低下患者 长期使用抗生素者 ICU病房 院内感染患者 接受导管插入或其他创伤性治疗患者 病人对可用药物过敏 需要检测其他药物的耐药性 病人个体情况要求对某些药物精确用药 需要测定其最低抑菌浓度 MIC 17 药敏试验常用方法 1 纸片扩散法 DiskDiffusionTest Kirby Bauer法 K B纸片琼脂扩散法 和直接纸片药敏法2 稀释法 DilutionTest 琼脂稀释法和肉汤稀释法3 抗生素浓度梯度法 E试验 E test 18 一 纸片扩散法 一 试验原理将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种测试菌的琼脂平板上 纸片中所含的药物吸收琼脂中水分 溶解后不断向纸片
9、周围扩散形成递减的梯度浓度 在纸片周围抑菌浓度范围内测试菌的生长被抑制 从而形成无菌生长的透明圈即为抑菌圈 抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感程度 并与该药对测试菌的MIC呈负相关关系 即抑菌圈愈大 MIC值愈小 19 二 培养基和抗菌药物纸片 1 抗菌药物纸片选择直径为6 35mm 吸水量为20 l的专用药敏纸片 用逐片加样或浸泡方法使每片含药量达规定要求 含药纸片密封贮存于2 8 且不超过1周 2 培养基水解酪蛋白 M H 培养基是兼性厌氧菌和需氧菌药敏试验标准培养基 4 保存 20 1 用接种环分别在琼脂平板上挑取形态相似的大肠杆菌菌落4 5个 接种于3 5mL肉汤管中2 35 温箱
10、培养2 8h 与标准比浊管比较 若菌液浓度太浓时 可用肉汤或生理盐水稀释至与0 5麦氏标准比浊管浊度相同3 在15min内 用无菌棉签蘸取菌液 并在管壁上挤去多余的菌液后涂布于M H琼脂平板上 注意 涂布要均匀 致密 待干 三 试验步骤 21 4 用镊子蘸取95 乙醇并通过火焰 待烧干后再蘸取乙醇重复上述操作 共三次即可达到灭菌的效果 待冷却后 用此无菌镊子夹取不同药敏纸片 按一定间隔贴在平板的不同区域 即两纸片间距不小于24mm 纸片距平板边缘不小于15mm 5 35 温箱培养18 24h观察结果 22 23 稀释法药敏试验可用于定量测试抗菌药物对某一细菌的体外活性 分为琼脂稀释法和肉汤稀释
11、法 实验时 抗菌药物的浓度通常经过倍比 lg2 稀释 能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度成为最小抑菌浓度 MIC 一个特定抗菌药物的测试浓度范围应该包含能够检测细菌的解释性折点 敏感 中介和耐药 的浓度 同时也应该包含质控参考菌株的MIC 二 稀释法 24 25 三 E试验 一 原理E试条是一条5mm 50mm的无孔试剂载体 一面固定有预先制备的 浓度呈连续指数增长稀释抗生素 另一面有读数和判别的刻度 将E试条放在细菌接种过的琼脂平板上 经孵育过夜 围绕试条明显可见椭圆形抑菌圈 圈的边缘与试条交点的刻度浓度即为抗生素抑制细菌的最低浓度 26 二 细菌接种和加样使用厚度为4mmM H琼脂平板
12、 用0 5麦氏浓度的对数期菌液涂布 待琼脂平板完全干燥 用E试验加样器将试条放在已接种细菌的平板表面 试条全长应与琼脂平板紧密接触 试条MIC刻度面朝上 浓度最大处靠平板边缘 27 三 结果判断和报告读取椭圆形抑菌圈与E试验试条的交界点值 即为MIC值 28 三种方法的比较 纸片扩散法稀释法E Test 优点缺点 操作简单 重复性好 成本较低 无需特殊设备 灵活选择抗菌药物 结果容易理解 标准化方法 结果可靠 检测菌的范围更广 定量检测 更好地反映菌株耐药程度 操作简单 定量检测 不适用于生长较慢或生长速率不同的菌株以及某些苛养菌 操作费时费力 成本太高 常规试验很难应用 局限性 主要用于苛养
13、菌或厌氧菌 29 自动化仪器与手工法的比较 1 结果分析智能化 仪器能够将具有特殊耐药机制的细菌报告 而这类细菌用药方案与常规不同 如ESBL MRSA等等 此外 体外药敏结果可能与体内效果不一致时 对该结果提出预警 2 药敏组合更为合理 全面 仪器做药敏时 按照不同类别细菌将抗生素合理组合 避免将不适用的抗生素报告给临床 如 红霉素用于报告对阳性球菌的药敏 但不能报告对阴性杆菌的药敏 同样 头孢哌酮用于报告对阴性杆菌特别是铜绿假单胞菌的药敏 但一般不报告对阳性球菌的药敏 3 药敏结果实现定量 同时报告MIC值以及由此得出的定性结论 敏感 中介 耐药 30 31 如何理解MIC值及药敏结果 每
14、种药物均提供定性和定量两种结果 定性 敏感 S 表示该药物对该细菌有抑制或杀灭作用 使用常规剂量可以达到有效的治疗效果 中介 中度敏感 I 表示细菌对该药物治疗的敏感性低于敏感菌株 必须加大剂量以达到更高的血药浓度才能在特定的生理部位获得有效的临床效力 对于使用剂量有严格限制的药物则必须重复测试以确定敏感还是耐药 耐药 R 表示药物常规剂量所达到的药物浓度不能抑制或杀死细菌 即使加大剂量也不能达到治疗效果或者超过了人体的正常耐受水平 32 定量 MIC 最低抑菌浓度 表示在体外达到抑制细菌生长所需要的最低的药物浓度 临床治疗要求的血药浓度一般为MIC值 g ml 的4 8倍 对于不同部位的不同
15、药物 其浓度可能更高或更低 应具体情况具体分析 不可一概而论 33 当前细菌感染的特点及对策 1 条件致病菌引起的感染增多 感染的病原菌难以事先预料 2 由于耐药性的普遍增加 细菌对抗生素的敏感性往往无法预知 经验用药经常无效 3 多重耐药菌株增多 特别是院内感染病人 ICU病房 免疫力低下的病人所发生的感染 具有特殊耐药机制的菌株不断增多 给临床治疗带来难题 对于部分细菌甚至出现没有合适的抗生素可以使用 34 4 细菌对抗生素的抵抗力在增加 并且速度也在加快 很多细菌对各种药物的MIC值在不断提高 表现出细菌对抗生素的敏感性在不断降低 对于G 球菌 青霉素的剂量已经从最初的2万单位上升到几百
16、万单位 仍然有耐药菌株出现 临床出现的葡萄球菌几乎全部对青霉素耐药 很多菌株 特别是G 杆菌 在使用抗生素治疗4天后 就可以通过各种途径获得对某敏感药物的耐药性 万古霉素是用于阳性球菌所致严重感染时的首选用药 在应用的3年后就已经发现耐万古霉素的肠球菌菌株 虽然目前还没有发现耐万古霉素的葡萄球菌 但如果无目的使用 对其耐药的葡萄球菌菌株将会很快出现 35 药敏试验结果的临床意义 用它向临床报告具有指导治疗的价值 所得的耐药结果表示潜在的耐药机制 在某耐药机制中它是最敏感的指示剂 药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或一类抗菌药物 预报药 对葡萄球菌一代头孢比三代头孢治疗效果好 故不需要检测三代头孢的药敏结果 36 药敏试验目的 选择治疗药物鉴定细菌流行病学的调查耐药菌株的监测注意 敏感度可预测的菌 常驻菌 污染菌 不应做药敏试验 37 如何做好药敏试验 正确选择病原菌 对于污染菌 常在菌不应做药敏试验正确选择药物正确理解敏感和耐药的含义S 敏感 被检菌MIC小于血清治疗浓度的下限 愈期有效R 耐药 被检菌MIC大于或等于血清治疗浓度的上限 治疗愈期无效I 中介 被检菌MIC在血清治疗
