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1、重症药疹的诊断与治疗 1 提纲 药疹概述重症药疹 SDE 小结 2 重症药疹 急性泛发性发疹性脓疱病 AGEP 剥脱性皮炎型药疹 ED 重症多形红斑型药疹 SJS 中毒性表皮坏死松解型药疹 TEN 药物超敏反应综合征 DHS或DRESS 重症大疱性药疹 SBDE 主要包括SJS与TEN 3 病例1 4 临床图片 5 6 病史01 7 病史02 8 体检 9 辅助检查 10 诊断与鉴别诊断 11 治疗经过01 12 治疗经过02 13 14 临床图片 15 临床图片 16 临床图片 17 临床图片 18 诊断与鉴别诊断 19 药疹概述 20 药疹的基本概念 定义 药物通过口服 注射 吸入 栓剂
2、外用药吸收等途径进入人体后 在皮肤粘膜上引起的炎症反应 严重者可累及机体的其他系统 甚至危及生命 由药物引起的非治疗性反应统称为药物不良反应 药疹仅是其中的一种表现形式 21 个体因素 不同个体 同一个体在不同时期对药物敏感性都不尽相同 药物因素 任何药物均有可能引起药疹 常见的有 抗生素 青霉素类 头孢类 磺胺类 解热镇痛药 阿司匹林 对乙酰氨基酚 扑热息痛等 镇静催眠药及抗癫痫药 苯妥英钠 卡马西平等 异种血清制剂及疫苗 破伤风抗毒素 狂犬病疫苗等 其它 各种生物制剂 中药 抗痛风药等 病因学 22 超敏反应 占多数非超敏反应 相对少见 发病机制 23 I IV型超敏反应均可 I型超敏反应
3、 荨麻疹 血管性水肿 过敏性休克等 II型超敏反应 溶血性贫血 血小板减少性紫癜等 III型超敏反应 血管炎 血清病等 IV型超敏反应 湿疹样 麻疹样 剥脱性皮炎型药疹等 未知类型的超敏反应 光敏性药疹 药物性红斑狼疮等 发病机制1 超敏反应 24 发病机制2 非超敏反应 免疫效应途径的非免疫活化 阿司匹林直接诱导肥大细胞脱颗粒 造影剂可直接激活补体 导致肥大细胞释放组胺 NSAIDs可抑制环氧化酶 增加白三烯水平引起皮疹 过量反应 多见于老年人及肝肾功能受损者 蓄积作用 如碘化物 砷剂 重金属等 代谢酶的缺陷或抑制 苯妥英纳超敏反应综合征等 25 药疹的临床类型 固定性药疹荨麻疹及血管性水肿
4、型麻疹或猩红热样发疹型湿疹样型药疹紫癜型药疹扁平苔藓样型光敏皮炎型痤疮样型血管炎型 多形红斑型 含重症多形红斑型 大疱性表皮松解萎缩坏死型剥脱性皮炎或红皮病型泛发脓疱型药物超敏反应综合征型 26 诊断 服药史 潜伏期 典型皮损鉴别诊断 根据皮损类型与相应疾病鉴别 实验室检查 可分体内和体外两类 不成熟 临床开展少 体内试验 皮肤试验 皮内试验 划破试验 点刺试验 斑贴试验药物激发试验 有一定危险性 体外试验 嗜硷粒细胞脱颗粒试验放射变应原吸附试验淋巴细胞转化试验 诊断与鉴别诊断 27 治疗 轻型药疹的治疗 常规抗过敏治疗抗组胺药维生素C 钙剂小到中等剂量皮质激素局部治疗 遵照通用的皮炎外用药原
5、则 重型药疹的治疗 及早足量使用糖皮质激素防治继发感染加强支持疗法加强护理及局部外用药治疗 28 急性泛发性发疹型脓疱病 AGEP 29 病例2 30 31 32 33 34 AGEP概述 属重症药疹 又名中毒性脓皮病 特征是 急性发病皮疹泛发全身典型皮疹为非毛囊性无菌小脓疱病程7 14天 有自限性 35 AGEP概述 本病1980年由Beylot等首先报告90 AGEP发病与药物有关 其次是病毒及接触汞剂 后者常在用药1 2d发病 被认为是对汞制剂的一种超敏反应 36 AGEP常见致敏药物 青霉素类抗生素头孢类抗生素大环内酯类抗生素其它抗生素 林可类 喹诺酮类其它 解热镇痛药 感冒药 中药等
6、磺胺类药物很少引起AGEP 37 AGEP的发病机制 目前机制不明 可能主要与细胞介导的免疫反应有关 近年研究认为 AGEP患者的角质形成细胞和药物特异性淋巴细胞通过分泌IL 8和GM CSF 使中性粒细胞聚集到表皮内 从而引发脓疱性皮损 38 AGEP的临床表现 急性发病 潜伏期短 多数不超过5天皮疹常初发于面部及褶皱处 后泛发全身典型皮损为针头大小 浅表非毛囊性无菌脓疱 散在或密集 重者可呈脓湖 多有灼热或痒感 停药后几天脓疱可渐消退 并伴大片脱屑 偶有淤斑 紫癜 多形红斑样皮疹可伴寒战 高热 白细胞增高 EC增多 低钙血症 肾衰等 39 AGEP的诊断 Roujeau等归纳AGEP具有下
7、列5项临床特征 在水肿性红斑基础上密集非毛囊性小脓疱 直径7 0 109 L脓疱在15d内消退 40 AGEP的鉴别诊断 泛发性脓疱型银屑病 有银屑病病史其他无菌性脓疱病 发病多较缓慢化脓感染性皮肤病 大疱性脓疱疮 SSSS 脓毒败血症 41 AGEP的治疗 去除诱因对症治疗是否加用抗生素 是否加用解热药 是否加用皮质激素 中小剂量激素通常可控制病情少数皮疹可转化为TEN或ED 42 病例3 王XX 5岁女童 鼻周脓疱5天 泛发全身伴发热1天 曾用抗菌药 具体不详 以往患 变应性鼻炎 半年 对芒果过敏 查体 T37 7度 咽充血 扁桃体2度肿大 面颈躯干 四肢屈侧大片水肿性红斑 表面密集的浅表
8、小脓炮 以口周 耳后 腋下 脐周 腹股沟显著 无水疱 尼氏征阴性 43 44 45 病例3 拟诊 AGEP 入院后辅助检查 血WBC10 95 LYM27 3 PMN61 2 HGB139g L PLT386尿常规 阴性 心电图 正常 治疗经过 地塞米松5mg dX7d 3mgX3d 齐宏0 25 d 苯海拉明20mgimbid 用药后第2日脓庖渐干 第3天就明显好转 但瘙痒明显 1周后基本痊愈 46 47 48 剥脱性皮炎或红皮病型药疹 ED 49 红皮病型药疹概述1 属重症药疹 特点是 全身90 以上皮肤受累急性期全身皮肤弥漫性潮红 肿胀 渗液慢性期皮肤浸润 肥厚 大量脱屑常伴有粘膜充血
9、水肿 糜烂常伴有发热 淋巴结肿大等全身症状 50 红皮病型药疹概述2 初次用药者潜伏期多在20天以上可由麻疹样可猩红热样药疹发展而来 也可直接发生病程较长 常在一个月以上严重者可因全身衰竭或继发感染而死亡死亡率 约10 20 51 常见致敏药物 抗菌素类 磺胺类 庆大霉素 土霉素 制霉菌素 酮康唑 氯法齐明中枢神经系统药物 苯巴比妥 卡马西平心血管系统药物 奎尼丁 卡托普利 噻吗洛尔 米诺地尔抗痛风药 别嘌呤醇其它 阿司匹林 柳氮磺吡啶 联苯丁酮酸 甲氨喋呤 GM CSF 阿维A酯 52 ED的发病机制 尚不清楚 可能为迟发性超敏反应 药物代谢的中间活性产物与表皮细胞结合形成完全抗原 激活特异
10、性CD4 T细胞 进而释放细胞因子 吸引淋巴细胞及单核巨噬细胞浸润皮肤 引发炎症 53 皮肤粘膜损害内脏损害代谢紊乱继发感染实验室异常 ED的临床表现 54 皮损多初呈麻疹样或猩红热样 逐渐加重 融合成全身弥漫性潮红肿胀 尤以面部或手足部为重两到三周左右 皮肤红肿消退 全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑 手足则呈手套或袜套样剥脱 头发指甲可脱落 口腔粘膜损害可因疼痛影响进食 眼部可出现角膜溃疡 ED的临床表现 皮肤粘膜 55 淋巴结肿大 皮病性淋巴结炎肝损害 肝脾肿大 黄疸 肝功能衰竭肾损害 蛋白尿 血尿 急性肾衰心血管异常 心率紊乱 右心衰红皮病肠病 脂肪痢内分泌改变 男性女性化 月经失调 ED
11、的临床表现 内脏损害 56 基础代谢率增高体温调节障碍 低体温 发热与体低温交替蛋白质代谢紊乱 低蛋白血症水电解质平衡紊乱 脱水 低血容量 低钠 ED的临床表现 代谢紊乱 57 ED的临床表现 实验室检查 血液学异常 贫血 白细胞增高 嗜酸粒细胞增高 血沉增快皮肤组织病理 非特异性炎症改变表皮角化不全 颗粒层消失 棘层肥厚 细胞内与细胞间水肿真皮中上部水肿 血管扩张 血管周混合炎症细胞浸润 58 ED的鉴别诊断 银屑病型红皮病 有银屑病史其它皮肤病继发的红皮病 起病相对缓慢 肿瘤性红皮病 对治疗抵抗特发性红皮病 排除性诊断发疹型药疹 体表面积90 以下 水肿 浸润等表现较轻感染性疾病 中毒性休
12、克综合征 59 60 61 ED的治疗 病因治疗 停用致敏药物对症治疗 及时 足量 足疗程皮质激素运用 或合用IVIG外用药以止痒 消炎 安抚 无刺激性为原则 多用油剂或乳膏 必要时可行浴疗并发症治疗 积极抗感染处理内脏损害及功能障碍支持疗法 纠正水电解质平衡紊乱补充蛋白 热量 维生素 62 ED的治疗 皮质激素 原则 及时 足量 足疗程首剂量 0 5 1 0mg kg d病情控制指标 体温正常 皮肤红肿消退 部分皮损出现干屑在症状控制一周后开始减量 每次减量1 4 1 3 约1个半月后可停药 63 ED的治疗 中医 中医病机认为ED病在血分 毒热入营 久则气阴两虚 日久成瘀 多分三型论治 热
13、毒蕴结型 化斑解毒汤加减热毒加湿型 清瘟败毒饮加减热盛伤阴型 增液汤加减 64 病例4 摘引自谢红付教授PPT 65 某男 50岁 因服用 感冒通 2天后出现全身皮肤发红 脱屑并有高热 40天后来我院住院治疗 入院诊断 红皮病并皮肤感染 入院第1天 66 入院后给予泼尼松50mg d 加替沙星 林可霉素抗炎 1周后皮损明显好转 发热好转 第8天 67 住院过程中查胸片有 肺部结核感染 给予四联抗痨 2天后全身皮损加重 并出现高热 白细胞升高 同时血培养阳性 第11天 68 第15天开始停用抗痨药物和加替沙星 林可霉素 改用万古霉素加氨曲南 激素加至100mg d 病情逐步好转 第27天 69
14、重症大疱型型药疹 SBDE 70 SBDE的基本分类 重症多形红斑 EMmajor Stevens Johnson综合征 SJS 中毒性表皮坏死松解症 TEN 从EM到TEN实质上呈一个连续的病谱 71 72 73 SBDE的进一步分类 重症多形红斑 EMm Stenvens Johnson综合征 SJS 中毒性表皮坏死松解症 TEN TEN伴斑点型 SJS进展型 TEN不伴斑点型 暴发型 TEN特殊型 包括泛发性大疱性固定性药疹 GB FDE AGEP转化而成的TEN等SJS与TEN的重叠 74 SBDE分类简史 1866年Hebra首先描述多形性渗出性红斑1922年Stenvens与Joh
15、nson首报SJS1956年Lyell首报TEN1967年Lyell将TEN分为四型 金葡菌型 药物型 特发型 其它型 1970年Melish命名SSSS1993年Bastuji Garin提出按单个皮疹特征及表皮剥脱占体表面积 BSA 比例对SBDE进行分类 为大多数人所接受 75 SJS TEN的基本皮疹特征 典型靶样损害 有典型的 三带 中心紫红 中间高起的苍白水肿环 外围是充血性红斑 非典型靶样损害 有两种 高起的非典型靶样皮疹 仅有两层带区 边界不清扁平的非典型靶样皮疹 以中心水疱或大疱为特征泛发性紫癜性斑疹 76 SJS TEN的现代分类 重症多形红斑 EMm 除粘膜损害外 有典型
16、靶样损害或高起的非典型靶样皮疹 SJS 30 BSA表皮剥脱 多以SJS样皮疹开始 少数以大片红斑开始 而后发展为大面积表皮剥脱 TEN伴spots 30 BSA 伴有紫癜性斑或扁平靶型损害 TEN不伴spots 30 BSA表皮脱落 没有紫癜性斑 扁平靶型损 TEN特殊型 包括GB FDE等 77 SJS TEN的现代分类 78 SJS TEN的常见致敏药物 短期用药中 磺胺类 氨基青霉素类 喹诺酮类 头孢菌素等常见长期用药中 卡马西平 苯巴比妥 苯妥英钠 非甾体抗炎药 别嘌呤醇等常见 多发于用药的开始二个月 79 SJS TEN的发病机制 细胞免疫机制 FasL Fas分子介导的KC凋亡药物代谢异常 N 乙酰转移酶活性降低 磺胺引起者药物活性代谢物的解毒机制缺陷 磺胺及抗惊厥药药理遗传学异常 与HLA基因多态型有相关性 80 FasL Fas系统简介 Fas分子 也叫CD95R 属于TNF NGF家族 是位于细胞表面的膜蛋白分子 Fas配体 FasL 也叫CD95L 通常由激活的T细胞所表达 FasL是一种40KD的膜蛋白 可被金属蛋白酶水解为17KD的可溶形式释放 FasL可通过
