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1、社区抗菌药物的合理应用 1 当前抗菌药物使用的现状基本概念与知识抗菌药物使用的基本原则和目标安全合理使用抗菌药物须知 2 当前抗菌药物使用的现状 最近在感染领域顶级学术杂志ClinicalMicrobiologyandInfection正式发表的 广泛耐药革兰阴性菌感染诊治专家共识 数据显示 中国抗菌药物的使用量惊人 约占世界一半 人均使用量是西方国家的5到8倍 更让人担心的是 如果任由过度使用抗菌药物的情形持续下去 到2050年 每年中国将有100万人因此死亡 现在有不少公众对于抗菌药物有很多误区 比如错把抗菌药物当成消炎药 最常见的就是一有感冒发烧就喜欢用抗菌药物 其实抗菌药物只适用于细菌
2、 衣原体 支原体等微生物引起的炎症 此外 还有的患者觉得使用抗菌药物种类越多越有效 事实上不合理的用药反而会降低疗效 3 当前抗菌药物使用的现状 国家卫生部 住院患者抗菌药物使用率小于50 WHO标准 平均使用率20 26 8 现状 10 欧美发达国家20 30 以上 我国三级医院50 基层医院 4 当前抗菌药物使用的现状 存在问题起点过高 越线用药 选药不当抗菌药物使用过度集中 集中在几个类别 随意调整用药剂量 频繁更换品种首次给药时间 给药间隔 途径 用药疗程不当为突出注射用药频率过高 5 难治性感染 耐药菌 6 基本概念与知识 7 抗菌药物的分类及特点 青霉素类头孢菌素类 内酰胺类其他
3、内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他 8 抗菌药作用机制 9 抗菌药物特点 10 青霉素类 耐酸青霉素 青霉素 耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 双氯西林广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性 氨苄西林 阿莫西林有抗假单胞活性 羧苄 哌拉 替卡 美洛主要用于G 菌的青霉素 美西林 替莫西林 11 头孢菌素 具有青霉素类优良属性广谱 覆盖常见致病菌 杀菌 抗菌力强耐酶 耐酸过敏少 轻缺点 对肠球菌 脆弱类杆菌差 三 四代价格昂贵 12 G 四代 一代 二代 三代G 一代 二代 三代 四代 13 其他 内酰胺类 头霉素 二代头孢 厌氧菌 对产ESBLs 超
4、广谱 内酰胺酶 菌有效氧头孢烯类 三代头孢 厌氧菌单环 内酰胺类 氨曲南 窄谱 对G 菌强大的活性 内酰胺类 酶抑制剂氨苄西林 舒巴坦 优立新 舒氨新阿莫西林 克拉维酸 安美汀替卡西林 克拉维酸 特美汀头孢哌酮 舒巴坦 舒普深哌拉西林 他唑巴坦 特治星碳青霉烯类 强大的抗菌活性 嗜麦芽窄食菌天然耐药 14 b 内酰胺酶抑制剂 15 氨基糖苷类 水溶性好 在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收 血清半衰期2 3小时不良反应 耳 肾毒性 神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素 对革兰阴性菌 结核和分枝杆菌有效 一天一次给药对杆菌阿米卡星最佳 对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价血清蛋白结合率低经肾排泄 剂量调
5、整 16 氨基糖苷类抗生素 主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属 草绿色链球菌感染金葡菌 表葡菌感染结核 非典型分支杆菌感染肠阿米巴 隐孢子虫感染 17 大环内酯类 不同品种之间具交叉耐药性对需氧G 厌氧菌 支原体 衣原体 军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低 变态反应少14环 红霉素 克拉霉素 罗红霉素15环 阿齐霉素16环 麦迪霉素 交沙霉素 螺旋霉素 18 新大环内酯类特点 抗菌谱强 增强对某些病原体的作用具有良好的抗生素后效应吸收好 对胃酸稳定高细胞内浓度半衰期延长副反应少 19 氟喹诺酮类 广谱 G 为主 耐药菌 衣原体 支原体等杀菌剂 抗菌
6、后效应 PAE 口服生物利用度较高 分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶 小儿 孕妇不宜应用细菌耐药快 交叉耐药中枢神经系统 失眠反应 感觉异常 光敏反应 皮炎 关节损害与跟踺炎 心脏毒性 QT间期延长 室性心动过速 肝毒性 ALT AST升高 血液反应干扰糖代谢 糖尿病人应注意 20 林可酰胺类 抗G 抗厌氧菌克林优于林可 抗菌作用强 组织分布广 扁桃体 肺 肝胆 腹腔液 阑尾 骨组织 前列腺 子宫输卵管 肌肉 皮肤软组织等部位 尤其骨关节组织中浓度最高 伪膜性肠炎发生率低 潜在致畸作用 有神经肌肉阻滞作用 21 甲硝唑 抗菌谱 厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性 包括难辨梭菌 尤其对
7、脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病 阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌新生儿 妊娠期妇女禁用或慎用 22 选择药物种类和给药方案时 必须兼顾药效学和药动学两种参数 因为药效学和药动学相结合参数是判断抗菌药体内疗效的最重要指标 药动学 PK 是研究在临床剂量下 体液中浓度 C 的时间 t 过程关系药效学 PD 则是研究体液中浓度与药效 E 的关系近年来将体外药效学指标MIC和体内药动学参数结合起来 即将PD与PK结合起来 以探讨抗感染化疗中的量 效关系 如Cmax MIC 和时效关系 如T MIC 以优化给药方案 给药方案的选择 23 依据PK PD抗菌药物分类 时间依赖性 与时间有关 但抗
8、菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1 2较长 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 两性霉素B 甲硝唑 多数 内酰胺类 林可霉素类恶唑烷酮类 氟胞嘧啶 链阳霉素 四环素 碳青霉烯类 糖肽类 大环内酯类 唑类抗真菌药 主要参数AUC0 24 MIC AUIC Cmax MIC 主要参数T MIC和t1 2 主要参数T MIC PAE t1 2 浓度依赖性 24 药代动力学与药效动力学 PK PD 根据PK PD 抗生素可分为 剂量依赖性时间依赖性喹诺酮类临床疗效主要取决于 Cmax MIC 8 10AUC24 MIC AUIC 100 1
9、25 喹诺酮类对革兰氏阴性肠杆菌与铜绿假单胞菌 30 左氧氟沙星对肺炎链球菌 头孢类临床疗效主要取决于 T MIC 药物浓度超过MIC的时间 时间 浓度 Cmax MIC Cmax MIC T MIC AmbrosePG GraselaDMetal AntimicrobAgentsChemoth 2001 45 2793 2796 25 抗菌药物使用的基本原则和目标 26 抗菌药物使用的基本原则 诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原 根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订
10、抗菌治疗方案 品种剂量途径频次疗程 抗菌药物的联合应用抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物临床应用指导原则 2015年版 27 感染诊断评估 多数情况下细菌培养阳性率相对较低 临床细菌感染定位诊断对早期治疗更重要研究显示国内血培养阳性率在10 25 之间 国外血培养阳性率相对较高 一般为30 40 国内脑脊液培养阳性率在10 左右 国内膀胱穿刺尿培养阳性率约10 国内腹腔感染术中采集局部脓液培养阳性率可达63 8 90 28 感染定位诊断意义 有助于选择有效抗菌药物泌尿系统感染 主要为大肠埃希菌 甚至有报道占阳性培养的100 腹腔感染 各种阴性杆菌占优势 可达84 主要包括大肠埃希菌 铜绿假
11、单胞菌等 常混合厌氧菌感染 血流感染 G 菌更多见 约占70 皮肤软组织感染 金黄色葡萄球菌常见 29 案例分析一位早期孕妇主诉恶心 尿路感染 如何抗感染治疗 病原微生物报告 1 对青霉素和氨苄西林不敏感 2 对呋喃妥因敏感 但会引起恶心 3 对庆大霉素敏感 但只能注射给药 且孕期避免使用 4 对四环素敏感 但可导致牙齿黄染 5 对甲氧苄啶敏感 但它为叶酸拮抗剂 理论上有致畸危险 6 对头孢氨苄也敏感 孕期最安全的抗生素是青霉素和头孢类 综上所述 头孢氨苄是这个病人的选择 30 抗菌药物合理使用的目标 安全 疗效与风险比 风险比低 比较合理 有效 药物治疗产品产生预期效果适当 体现在用药过程中
12、的各个环节 个体化方案 药物 剂量 疗程 给药途径 经济 疗效费用比 尽可能低的费用支出 尽可能高的治疗效果 不单指费用绝对值 减少耐药 滥用和错误用药导致二重感染和细菌耐药 31 安全合理使用抗菌药物须知 32 随着公众安全用药意识不断提高 合理用药便成为公众关注的焦点 学习合理用药的目的是安心用药 呵护健康 33 合理用药的基本概念 安全 有效 适宜 合理用药是个永恒的课题 是个跨世纪的难题 34 一 安全性 为规避风险和 或减少或减轻不良反应 将药物安全性信息分为5个内容 1 禁忌2 警告3 注意事项4 不良反应5 相互作用 35 不良反应的机理分类1 A型反应指因某种药物正常的药理作用
13、过强而引起的反应 如广谱抗菌药引起的菌群失调 A型反应可根据药物的药理学特性预知 通常呈剂量依赖型 A型反应较常见 发生率较高但死亡率较低 主要与药物的剂量和疗程相关 不良反应 36 2 B型反应指与药物正常药理作用无关的 新的或异常的不良反应 如青霉素引起的过敏反应 通常不可预知 也不常见 发病率较低但死亡率相对较高 主要与个体的特异性相关 37 3 抗菌药常见不良反应的分类比较 38 2 药物不良反应的程度分类 1 轻度 有症状出现 但能很好地耐受 不影响正常工作 2 中度 症状稍重 患者难以忍受 需要停药或对症处理 3 重度 症状影响正常生活 能够导致人体永久的或显著的伤残 4 严重 致
14、癌 致畸 致出生缺陷 对器官功能造成永久损伤 须立即停药或紧急处理 5 非常严重 症状严重 危及患者生命 致死 39 二 有效性有指征应用抗菌药 必须按适应症使用抗菌药 避免超适应症滥用 40 按治疗指南选用有效的抗菌药 1 首选药物2 次选药物3 辅助治疗药物 41 三 适宜 指针对性和个体化 针对性和个体化 病源 病种 病情 部位等 注意病理基础和生理状况1 病理基础如肝肾功能减退2 生理状态如 老年 小儿 围产期 42 抗菌药的生殖毒性中国 美国食品药品监督管理局关于药物对妊娠危险性的分级 1 A级 在临床研究证实没有危险性 抗菌药中目前尚无A级品种 注 FDA美国食品药品管理局SFDA
15、中国国家食品药品监督管理局 43 2 B级 动物繁殖试验中未见对胎儿有危害 但临床对照观察资料不充分 或动物试验中观察到对胎儿有损害 但临床对照观察未能证实 如青霉素类 头孢菌素类 红霉素类 甲硝唑等 44 3 C级 在动物研究中对胎儿有损害 临床未研究 权衡利弊方可应用 已证实对人类有危险性 如克拉霉素 磺胺类 庆大霉素类等 45 4 D级 已有一定临床资料说明药物对胎儿有损害 但临床非常需要 又无替代药物 此时可权衡危险性和挽救生命的利弊作出决定 如磺胺类 分娩时 四环素类 46 5 X级 动物试验结果和临床资料说明对胎儿危险性大 一般超过治疗应用所取得的有利效应 归为禁忌之列 抗菌药中目
16、前尚无X级品种 在抗微生物药物中 只有抗病毒药 如利巴韦林属于X级 47 四 经济 以扁桃体炎为例 疗程 由于溶血性链球菌感染后 可发生化脓性并发症 风湿热和肾小球肾炎 因此抗菌治疗以清除病灶中的细菌为目的 疗程需7 10天 48 1 首选阿莫西林2 青霉素过敏可用阿奇霉素 可采用3天或5天疗法3 可选药 头孢呋辛不能用于有青霉素过敏性休克史的病人药物不一定都是越贵越好 疗程价格比较 49 五 说明书与合理用药 合理用药的基本措施 说明书的重要性根据FDA调查 1992年至1997年5年之间 估计美国每天有一名患者死于用药错误 6000例用药错误的50 与说明书有关 足以证明说明书的重要性 50 说明书的对象 1 药品说明书的对象 医生说明书是医师用药的基本工具 2 药品说明书的对象 病人美国FDA希望通过说明书去教育公众 但调查证明患者阅读说明书的不足50 51 我国城乡居民用药行为不规范现象普遍存在 2012年全国居民健康素养监测数据显示 包括合理用药在内的基本医疗素养仅为9 56 能够正确阅读药品说明书的居民比例约为15 在全国合理用药网络知识竞赛中 只有6 3 的网友能够全部答
