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1、 胃痛 定西医院中医科徐有沅 胃痛又称胃脘痛 是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证 现代医学中的急 慢性胃炎 消化性溃疡 胃痉挛 胃癌 胃下垂 胃粘膜脱垂症 胃神经官能症 十二指肠球炎 以及部分肝胆疾病 胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时 均可参考本病辨证论治 胃痛 要点提纲 历史沿革病因病机诊断及类证鉴别辨证论治治疗原则临床分型治疗西医 慢性胃炎 胃脘痛之名最早记载于 黄帝内经 并首先提出胃痛的发生与肝 脾有关 素问 六元正纪大论篇 谓 木郁之发 民病胃脘当心而痛 上支两胁 膈咽不痛 食饮不下 灵枢 经脉 脾 足太阴之脉 人腹属脾络胃 是动则病舌本强 食则呕 胃脘痛 腹胀善噫 得后与气则快然
2、如衰 历史沿革 历史沿革 张仲景 金匮要略 涉及到胃痛的论治 提出 按之不痛者为虚 痛之为实 的辩证要点 创立了大建中汤 小建中汤 黄芪建中汤 理中汤 吴茱萸汤 芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂 宋代之后 医家对胃痛与心痛混谈提出质疑 如 三因极 病症方论 九痛叙论 曰 夫心痛者 在方论有九痛 内经 则曰举痛 一曰卒痛 种种不同 以其痛在中脘 故总而言曰心痛 其实非心痛也 历史沿革 金元时代 李杲在 兰室秘藏 中首立 胃脘痛 一门 将胃脘痛的证候 病因病机和治法明确区分于心痛 使胃痛成为独立的病证 张景岳在 景岳全书 中着重强调了 气滞 这一病机并主张治以 理气为主 叶天士 临证医案指南 指出
3、初病在经 久病入络 以经主气 络主血 认为胃病不仅与气滞有密切关系 而且 久病入络 必然导致血行不畅 在治疗上施以理气活血之法 历史沿革 林佩琴 类证治裁 胃脘痛 则概括了胃痛之寒 热 虚 实及在气 在血的病机 主症 治法 从而使本病的辨证论治更完善 病因 寒邪客胃外感寒邪 内客于胃饮食伤胃饮食不节 过饥过饱肝气犯胃忧思恼怒 情志失调脾胃虚弱禀赋不足 脾胃受损 病因病机 病机 脾胃受损 和降失司 气机阻滞 不通则痛 脾胃虚弱 胃失濡养 不荣则痛 病位 在胃 涉及肝 脾 病因病机 外感寒邪内客于胃情志郁结肝气犯胃胃失和降饮食不节损伤脾胃气机阻滞不通则痛 病变演化过程 久病脾胃虚损胃阴不足胃失濡养
4、素体脾脾阳不足胃虚弱不荣则痛 病变演化过程 日久入络胃痛瘀血加重 病变演化过程 上腹胃脘部疼痛及压痛 常伴有食欲不振 胃脘痞闷胀满 恶心呕吐 吞酸嘈杂等胃气失和的症状 发病常由饮食不节 情志不遂 劳累 受寒等诱因引起 诊断 诊断 上消化道X线钡餐透视 胃镜等检查可做可作急 慢性胃炎 胃 十二指肠溃疡病 胃粘膜脱垂等的诊断 并可与胃癌做鉴别诊断 幽门螺杆菌抗原检测可查是否为HP感染 胆红素 转氨酶 淀粉酶化验与B超 CT等检查可与肝 胆 胰疾病做鉴别诊断 腹部透视可与肠穿孔 肠梗阻做鉴别诊断 心肌酶 肌钙蛋白 心电图可与冠心病 心绞痛 心肌梗死做鉴别诊断 类证鉴别 寒证 遇寒则痛甚 得温则痛减
5、辨寒热热症 遇热则痛甚 得寒则痛减 实证 痛剧 固定不移 拒按 脉盛 辨虚实虚证 痛势徐缓 痛处不定 喜按 脉虚 辨证论治 在气 胀痛或连胁或走窜不定 脉弦 多为初病辨气血在血 刺痛 痛有定处或夜间痛多 脉涩 多为久病在胃 胀痛 闷痛 痛无休止 嗳气 多属初发辩脏腑在脾 胃中隐痛 进食可缓 劳倦则重 属久病在肝 与情志有关 胀痛连胁 走窜不定 太息为快 辨证论治 基本治疗法则 理气和胃止痛 须审证求因 辨证施治 邪盛以祛邪为急 正虚以养正为先 虚实夹杂者 则又当邪正兼顾 根据病因的不同 分别使用散寒 消食 理气 泄热 化瘀 养阴 温阳等法 实者祛邪使通 虚者助之使通 用药应做到 祛寒勿过于辛燥
6、 养阴谨防滋腻 补脾注意运脾 化瘀宜兼理气 治疗原则 证治分类 主症 有受寒饮冷史 胃痛暴作 恶寒喜暖 得温痛减 遇寒加重 舌脉 舌苔薄白 脉弦紧治法 温胃散寒 止痛 方药 良附丸 一 寒邪客胃 临证加减 寒重者 加吴茱萸 干姜 小茴香 温中散寒 气滞重者 加佛手 香橼 元胡索理气止痛 若见寒热身痛等表寒证者 加苏叶 生姜 藿香 佩兰 或服生姜汤散寒止痛 若兼见胸脘痞闷 呕吐等寒挟食滞者 加枳壳 神曲 鸡内金 消食导滞 和胃降逆 主症 暴饮暴食史 胃脘胀满疼痛 拒按 嗳腐吞酸 舌脉 舌苔厚腻 脉滑 治法 消食导滞 和胃止痛方药 保和丸 证治分类 二 饮食伤胃 消食化积 保和丸神曲 山楂 莱菔子
7、 连翘茯苓 半夏 陈皮酒食肉食面食食热 理气和胃 食积化热者 可加黄芩 黄连清热泻火 胃脘胀痛者 加香附 枳实 临证加减 主症 胃脘胀痛 痛连两胁 胸闷嗳气 喜长叹息 大便不畅 舌脉 舌苔多薄白 脉弦 治法 疏肝理气 和胃止痛方药 柴胡疏肝散 证治分类 三 肝气犯胃 柴胡疏肝散柴胡 香附白芍 川芎 陈皮 枳壳 疏肝解郁 理气止痛 临证加减 气滞胀重 可加木香 厚朴 疼痛甚者 加川楝子 元胡理气止痛 嗳气 泛酸者 加乌贼骨 煅瓦楞子和沉香 主症 胃脘灼痛 痛势急迫 心烦易怒 泛酸嘈杂 口苦口干 舌脉 舌红苔黄 脉弦数治法 疏肝理气 泄热和胃方药 丹栀逍遥散 证治分类 四 肝胃郁热 丹栀逍遥散牡丹
8、皮 栀子 柴胡 茯苓 白术 甘草白芍 当归 薄荷清肝泄热健脾益气 临证加减 若见胀满痞塞 身困 苔腻等湿阻之征 可加茯苓 白豆蔻 半夏等化湿之品 主症 胃脘疼痛 如针刺 似刀割 痛有定处 按之痛甚 痛时持久 食后加剧 入夜尤甚 或吐血黑便 舌脉 舌质紫黯或有瘀斑 脉涩 治法 化瘀通络 理气和胃方药 失笑散合丹参饮 证治分类 五 瘀血停胃 失笑散合丹参饮 蒲黄 五灵脂 丹参 檀香 砂仁 活血化瘀 理气和胃止痛 痛甚可酌加延胡索 丹参 伴吐血 黑便时 可加三七 白及 心悸少气 体倦纳差 脉虚弱者 可加党参 黄芪 临证加减 主症 胃脘隐隐灼痛 似饥而不欲食 口燥咽干 五心烦热 消瘦乏力 口渴思饮 大
9、便干结 舌脉 舌红少津 脉细数治法 养阴益胃 和中止痛方药 益胃汤 沙参 麦冬 生地 冰糖 玉竹 证治分类 六 胃阴亏损 痛甚者可加白芍 甘草等药物 兼有瘀滞者 加丹参 桃仁 临证加减 胃脘痛患者 要重视饮食与精神方面的调摄 饮食以少食多餐 营养丰富 清淡易消化为原则 不宜饮酒及过食生冷 辛辣食物 切忌暴饮暴食 或饥饱无常 保持精神愉快 避免忧思恼怒及情绪紧张 注意劳逸结合 预防与调摄 何某 女 63岁 主诉 间断性上腹部疼痛2年 加重半年 现病史 患者于入院前两年无明显诱因出现间断性中上腹疼痛 呈灼烧痛 无周期性及节律性 伴反酸及烧心感 无发热 寒战 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等不适症状 患者自
10、服果胶铋胶囊可缓解 半年前患者自觉上述症状加重 自服药物不能缓解 遂就诊于我院 门诊以 慢性胃炎 收住 患者自发病以来 饮食可 睡眠差 大小便正常 病案分析 体格检查 舌质暗 苔白腻 脉弱 未见其它阳性体征 实验室检查 血常规 白细胞总数3 12 109 L 大便常规 大便隐血 阴性胃镜检查提示为 慢性胃窦炎伴增生 腹部B超检查提示为 肝右叶囊肿 病案分析 诊断 胃痛证型 淤血停胃治法 化瘀通络 理气和胃方药 四君子汤加减党参10克炒白术12克茯苓12克甘草10克丹参12克瓦楞子30克五灵脂10克吴茱萸10克香附9克4剂水煎服 病案分析 辩病辩证依据 患者上腹部疼痛两年余 属于慢性胃痛 慢性胃
11、痛的发病主要是情志伤肝 肝失疏泄 木郁土壅 或饮食劳倦 损伤脾胃 土壅木郁 以致胃中气机阻滞 然而 气为血帅 气行则血行 气滞则血瘀 故胃病起初在气 气滞日久影响血络通畅 以致血瘀胃络 查其舌质暗 有裂纹 苔白腻 脉弱 乃淤血停胃之征 病案分析 下面我从西医方面描述一下常见的胃痛原因之一 慢性胃炎 胃炎 胃黏膜炎症急性胃炎 胃黏膜急性炎症 充血 水肿 糜烂 出血慢性胃炎 胃黏膜慢性炎症性病变以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主 中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少量 一 概念 二 分类 1 Hp感染2 十二指肠 胃反流3 自身免疫 壁细胞抗体内因子抗体4 年龄因素5 胃粘膜营养因子缺乏6 其他因素 饮食 药物
12、烟 酒 三 病因及发病机制 四 临床表现 五 辅助检查及诊断 六 治疗 大多数成人胃粘膜均有非活动性 轻度慢性浅表性胃炎 可被视为生理性粘膜炎症免疫反应 无需治疗 一 对因治疗1 Hp相关胃炎 1种PPI 2种抗生素 或1种铋剂 2种抗生素 疗程7 14天2 十二指肠 胃反流 助消化 改善胃肠动力3 自身免疫 糖皮质激素4 胃粘膜营养因子缺乏 补充复合维生素 改善胃肠动力 六 治疗 二 对症治疗抑酸 保护胃粘膜 恶性贫血者终身注射VitB12三 癌前状态处理口服塞来昔布对胃粘膜中度炎症 肠化 萎缩 异性增生有逆转作用 中重度不典型增生行内镜下粘膜剥离术 重度不典型增生伴有局部淋巴结肿大者行手术治疗四 患者教育 Thankyou
