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1、院感与临床 护理 案例观察 某男22岁颅脑手术后2周高热CSF引流液葡萄球菌感染某男70岁肺癌术后1周高热呼吸衰竭上呼吸机重症肺炎鲍曼不动杆菌感染某男90岁COPD多年反复感染神智不清保留导尿尿路感染护理和感染有着直接的因果关系 护理质量的滑坡直接影响到医院感染 加强院感知识培训 做好专科常见医院感染的预防与控制 严格执行技术操作规范 做好消毒隔离 院内感染中30 50 与不恰当的护理管理有关 院感相关知识的培训 医院感染管理办法医院隔离技术规范医务人员手卫生规范医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导原则医疗废物管理条例医院感染暴发报告及处置管理规范医院感染预防与控制SOP积累感染知识 减少感染困
2、扰 掌握本科常见医院感染的预防与控制 护理的每一项操作都是在预定的标准下执行的 只要我们每项操作按规范的标准进行 可以杜绝医院感染的发生 如 ICU掌握VAP的预防和控制 多重耐药菌的预防和控制 导管相关血流感染的预防和控制等 脑外科气切病人多 掌握气切的护理常规 院感基础控制工作的落实 需要良好的自律 医学不是一门完美的学科 但必须要有人的温度 裘祖法院士 医院不能给病人带来伤害 护理鼻祖 严格执行技术操作规范 无论是侵入性操作还是非侵入性操作 都必须严格执行操作规程 任何环节疏忽都会给医院感染留下后患 做好消毒隔离 掌握消毒 灭菌 隔离知识与进展如化学消毒剂是临床重要的消毒手段 有效浓度是
3、杀菌的关键 75 酒精 使用3天后浓度下降至64 7天后47 而革兰氏阴性杆菌在低浓度的酒精中仍能存活 输液不及时盖严酒精 碘酒瓶的做法应严格杜绝 做好消毒隔离 选液不当 应根据不同菌种选择有针对性消毒剂如 洗必泰对结核杆菌和芽孢无杀灭作用 若用它来做结核科的消毒显然是不合适 时间不准 很多消毒剂要在一定时间内才能杀灭细菌 如醋酸用于空气消毒 加热蒸发密闭60分钟才能杀灭细菌 我们要关注物体表面的消毒 谁在做 三替公司 保洁员 培训了吗 怎么消毒 频次 消毒液我们应该关注哪些地方的消毒 重点场所 ICU新生儿室等高危表面 频繁接触的部位 临床有关的细菌在干燥的物表存活能力 不动杆菌3天 5个月
4、艰难梭菌5个月大肠埃希菌1 5h 16个月VRE5天 4个月MRSA7天 7个月结核分枝杆菌1天 4个月铜绿6h 16个月 临床有关的病毒在干燥的物表存活能力 HBV大于1周HIV大于7天腺病毒7天 3个月柯萨奇病毒大于2周轮状病毒6 60天 时刻牢记 水 容易滋生各种细菌 共用液体是危险的无菌持物镊干罐保存取消手卫生浸泡盆 供水系统是医院感染病原菌的储菌库透析用水处理管道口腔科水线空调冷却塔水龙头 浴盆等以上易定植生物膜 为什么洗手后 手指皮肤细菌比以前反而多 手卫生很重要常规监测做的很多 但对存在问题改进不足洗手龙头太少使用非接触式水龙头使用固体肥皂很少配备洗手液没有一次性擦手纸注意手卫生
5、 SARS让我们认识了呼吸道感染预防的重要性 空气传播主要感染控制方法 负压病房 通风 N95口罩 飞沐传播主要感染控制方法 呼吸卫生 咳嗽礼仪 外科口罩 社交距离 手卫生 超级细菌出现 MDRO泛滥我们需要改变什么呢 接触传播的隔离 手卫生 洗手液 抗菌洗手液 手消液 医院环境消毒 手接触的物表 隔离衣 手套 隔离 多重耐药主动筛查与去污染 最常见的医院感染部位 肺部感染血液感染泌尿道感染手术部位感染胃肠道感染 新近的研究显示 相当多的医院感染是可以预防的至少50 75 的导管相关血流感染 CR BSI 50 的呼吸机相关肺炎 VAP 50 的手术部位感染 SSI 60 90 的MRSA引起
6、的感染可以预防 推行有效的干预方法 预防感染 重症或其他原因不能下床活动的病人 尽量采取半卧位正确的口腔护理尽量使用锁骨下静脉留置对留置导尿病人 不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染设计评价表 对于建立人工气道 机械通气超过72h的患者 从第4天开始每天评估 推行有效的干预方法 预防感染 6 设计评价 对于留置深静脉超过72h的患者 从第4天开始 每天评估是否可以拔管7 设计评价 对于留置导尿管超过72h的患者 从第4天开始 每天评估是否可以拔管8 避免不必要的术前备皮 若必须备皮 则须在手术当天或手术室内备皮 并提倡使用不损失皮肤的脱毛方法9 对MRSA应有隔离制度和措施 隔离标识清楚 医院内
7、下呼吸道感染 呼吸机相关肺炎 VAP 定义 启动MV 24h后发生的感染性肺炎 包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎MV最初4天内发生的肺炎为早发性VAP 5天者为晚发性VAP NNIS对VAP的定义进行了严格的限定 即病人必须是气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸 美国目前推行的预防VAP 床头抬高至少30度每天一次停用镇静剂并评估是否可以撤机尽早停用应激性溃疡预防药物口腔护理 用洗必泰冲洗每2 6h插管气囊上方分泌物的吸引 安徽省 实施细则 第4章43条 下呼吸道感染1 制度规程 建立控制下呼吸道感染的规则制度和技术操作规程并落实2 病人安置 感染病人与非感染病人应分开安置
8、 同类感染病人相对集中 特殊感染病人单独安置 并根据病原体 传播途径采取相应的消毒隔离措施3 环境清洁 保持室内环境清洁 定时通风 定期对空调通风系统清洗 预防军团菌和曲霉菌污染 安徽省 实施细则 第4章43条 4 插管指征 积极治疗基础病 如糖尿病 COPD等 严格掌握机械通气指征 尽量采用无创通气 限制插管的留置时间 对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程5 呼吸机管路 复用的呼吸机回路管道 雾化器等应达到灭菌或高水平消毒 做到一人一用一消毒 呼吸机管路避免频繁更换 一般每周更换1 2次 如有明显污染则应及时更换 集水器应处于低位 冷凝水要及时倾倒 避免倒流入肺 安徽省 实施细则 第
9、4章43条 6 呼吸道湿化 吸氧病人应加强呼吸道湿化 湿化瓶内应为无菌蒸馏水 24h更换7 注意口腔卫生 防止口咽部分泌物吸人 病情许可时采取半卧位 控制进食速度和量 尽量避免使用H2受体阻滞和制酸剂 及时清除声门下分泌物8 保持呼吸道通畅 及时清除气道分泌物 定时翻身拍背促进排痰 手术病人术前戒烟 术后鼓励病人有效咳嗽排痰 尽早起床活动 避免使用镇静剂 安徽省 实施细则 第4章43条 9 职业防护 医务人员接触病人和操作前后要洗手 必要时进行手消毒 诊疗护理操作时应戴口罩 接触病人血液 体液 分泌物时应戴手套 对可能发生血液 体液飞溅的操作时应戴眼罩或面罩 必要时穿具有防渗透的隔离衣或围裙1
10、0 不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染 医院内血流感染 HIV改变了人类对血源性感染的防范理念和方法 中国血源性感染AIDS HIV 70多万乙肝感染 1亿丙型肝炎 3800万 护理人员是健康教育的使者 血流感染 预防导管相关感染 留置导管术时采用大手术铺巾碘伏或洗必泰乙醇皮肤消毒尽量使用锁骨下静脉部位穿刺严格执行手卫生规则抗菌导管插管后的护理每天评估是否需要继续留置导管 CR BSI的预防 选择适当的导管聚四氟乙烯树脂 聚氨酯树脂导管 抗菌定值导管 选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位 并最好建立皮下隧道 严格的无菌操作洗手 隔离衣 无菌手套和无菌大单 PICC需长期留管者可用外周
11、静脉至中心静脉置管PICC更安全 可靠 护理插管部位皮肤的护理 敷料定期更换 减少导管留置时间 培训专业静脉输液小组管理CVC等 插管种类和部位的选择 股静脉 细菌定植率高 容易感染 且深部静脉血栓形成的危险性也更高 但儿童的研究表明股静脉导管机械性并发症的发生率要低一些 而与非股部导管的感染发生率则相同 中心静脉 估计留置时间要超过30天 者 应选用中心静脉导管 IA 小于4岁者宜用全植入式中心静脉导管 IA 建议CVC植入锁骨下而不是颈部或股静脉 可减少感染危险 导管置入颈内静脉比置入锁骨下或股静脉发生感染的危险性更高 安徽省 实施细则 第4章 43条 导管相关性血流感染建立控制导管相关性
12、血流感染的规章制度和技术操作规程并落实 严格掌握置留血管内导管的指征 必须时使用 并尽早拔除 一次性使用导管不得重复使用 医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的使用 插入方法 维护以及相关感染的控制方法 接受相关知识培训 操作中严格执行无菌操作规程和手卫生 接触病人和操作前后应洗手 必要时进行手消毒 安徽省 实施细则 第4章 43条 4 严格消毒穿刺部位的皮肤 选择合适的导管 尽量使用单腔导管和抗微生物药物包裹的导管 中心静脉插管应尽量选用锁骨下静脉 外周静脉插管应尽量选用上肢静脉 5 妥善固定导管 妥善处置穿刺部位皮肤 保持局部皮肤清洁 当覆盖纱布或覆膜变湿 污染时应
13、及时更换 6 三通锁闭保持清洁 输液管更换频率不宜过勤 除非在输血 输入血制品 脂肪乳剂后或停止输液时才更换 7 开展导管相关性血流感染的监测 发病率 病原菌及其耐药性 分析与反馈 密切观察病情 一旦出现感染征象 应立即拔除导管 严禁原位更换导管 8 积极治疗和处理患者原发感染病灶 血管内装置感染 医院内泌尿道感染 预防泌尿系感染的bundle 预防 确定需要才插管 避免不必要的留置导尿 无菌操作 严格训练 尽量少保留时间 采用封闭尿袋等密闭式引流系统 不用膀胱冲洗等措施 每天评价留置导管的必要性 尽早拔除导管 导尿管相关尿路感染预防与控制方法 1 感控教育 只有了解正确的无菌插管和维护技术的
14、医护人员 病人家属 才能触摸导管或其他有关操作 定期对有关人员进行插管技术和并发症的宣教 插管选用 只有在必须时才使用插管 并尽早拔除 不能因为病人护理上的方便就采用 对某些病人可采用其他引流尿液的方法 如阴茎套引流法 耻骨上插管或间断性插管 洗手 进行导尿管或附件的一切操作前后 均必须洗手 导尿管相关尿路感染预防与控制方法 2 导管插入 插管时必须严格无菌操作技术 戴无菌手套 手术布单 仔细消毒尿道口 一次性使用的无菌润滑油 尽可能采用小口径而引流良好的导管 以减少尿道损伤 正确固定导管 避免滑动或牵拉 闭式引流 必须采用无菌 连续密闭的尿液引流系统 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开 除非要
15、进行膀胱冲洗 如闭式引流系统遭受破坏 应重新更换 导尿管相关尿路感染预防与控制方法 3 冲洗 尽量避免膀胱冲洗 除非为防止或解除应血凝块或粘膜阻塞 前列腺或膀胱手术后 不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗 此举不能有效减少尿路感染发生率 反而促成耐药菌株产生 标本采集 采取小量新鲜尿标本作检查时 可在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液 接口要用消毒剂清洗 大量尿液送检则以无菌方法从集尿袋获取 导尿管相关尿路感染预防与控制方法 4 尿流 应保持尿流不受阻断的引流 除非为了采集标本 任何时候均应保持集尿袋低于膀胱水平 护理 每天用肥皂水清洗和碘伏每天两次消毒尿道口 换管 留置导尿管不要定期更换 细菌学监
16、测 尚无研究证明定期对尿液作微生物监测可减少医院感染发生 安徽省 实施细则 第4章43条 泌尿道感染1 建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实 2 严格掌握留置导尿的指征 只有在必须时才使用 并尽早拔除 术前导尿宜在手术室进行 3 选择合适的导尿管 尽量选用管径适宜 带有壶腹的硅胶导尿管 尽可能避免用橡胶导尿管 插管时应注意无菌操作 动作轻柔 避免损伤 正确固定导管 避免滑动或牵拉 安徽省 实施细则 第4章43条 4 维护连续密闭的尿液引流系统 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开 集尿袋应低于膀胱水平 且不得触及地面 保持引流通畅 5 采集尿标本作培养时 应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液 6 加强留置导尿管的护理 保持会阴部清洁和干燥 每日应采用无菌盐水或1 2000苯扎溴铵清洗尿道外口 鼓励病人多饮水 每日尿量保持1500ml以上 每周更换导尿管 若阻塞应立即更换 安徽省 实施细则 第4章43条 7 不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染 8 严格手卫生管理 医务人员接触病人和操作前后应洗手 必要时进行手消毒 医院内手术部位感染 美国医院预防SSI的bundle 根据指南
