《真菌感染性疾病的诊断与治疗ppt医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《真菌感染性疾病的诊断与治疗ppt医学课件（94页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、真菌感染性疾病的诊断 深部真菌感染诊治 持久性的困惑 已经明确关键点 早期调查 早期诊断 早期正确治疗案边有什么帮助我们早诊断 定植和感染果真能界定清楚吗 发热是真菌还是细菌或其他引起 激素 免疫抑制 抗生素能否停用 是预防还是治疗 宿主 干预早晚 过度医疗 诊断标准 宿主因素 肺部感染的临床特征 病原菌检测微生物学检查依据 临床诊断 组织病理学依据 确诊 1 外周血中性粒细胞减少 计数10d 2 体温 38 或10d 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病 存在移植物抗宿主病的症状和体征 持续应用类固醇激素3周以上 有慢性基础疾病 或外伤 手术后长期住I
2、CU 长期使用机械通气 体内留置导管 全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等 宿主因素 主要特征 特征性胸部影像学表现 例如 1 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影 数天后病灶周围可出现晕轮征 约10 15d后肺实变区液化 坏死 出现空腔阴影或新月征 2 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为 两肺出现毛玻璃样肺间质病变 伴有低氧血症 次要特征 非特征性临床表现 例如 1 肺部感染的症状和体征 2 影像学出现新的肺部浸润影 3 持续发热96h 常规抗菌治疗无效 临床特征 微生物学检查依据 1 经筛选的痰液 连续两次分离到相同病原体 2 痰细菌定量培养分
3、离病原菌数 106cfu ml 3 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 4 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 106cfu ml 经支气管肺泡灌洗 BAL 分离到病原菌数 104cfu ml 或经防污染标本 PSB 防污染支气管肺泡灌洗 PBAL 采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌 而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 103cfu ml 5 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体 组织病理学依据 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出病原体或培养阳性 确诊金标准 病原菌检测 侵袭性真菌感染的分级诊断 注 临床特征 包括影像学
4、真菌学A 肺组织 胸腔积液 血液真菌培养阳性 真菌学B 除确诊标准外 也包括特异性真菌抗原检测阳性及合格的深部痰标本连续 2次分离到同种真菌 2007年肺真菌病诊断与治疗专家共识 排除了有危险因素 微生物学检查阳性 但无临床表现的患者 提高了拟诊标准的特异性 2002年EORTC标准 侵袭性真菌病确诊 proven 诊断标准 正常无菌部位并不包括所有与外界相通的器官 即呼吸道 泌尿生殖道 消化道等 因为上述器官是念珠菌属常见的定植部位 念珠菌病诊断与治疗 专家共识 中国感染与化疗杂志 2011 11 2 81 95 侵袭性肺真菌病的治疗策略 高危患者 拟诊 临床诊断 确诊 预防性治疗 经验性治
5、疗 先发性治疗 目标性治疗 感染病程 对尚无真菌感染高危患者为预防感染而进行抗真菌治疗 在高危患者临床表现和影像学征象提示真菌性肺炎时 为尽早控制感染根据临床常见致病菌和经验给予广谱 有效 安全和效价比好的抗真菌药 高危患者除临床表现和影像学外已具备微生物学阳性证据 分泌物或体液真菌培养和 或血液真菌抗原及其他血清免疫学检测 但尚无组织病理学确诊证据 即符合临床诊断 其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征 即靶向 病原治疗 按已获得的不同真菌选择用药 针对性抗真菌药治疗 一般预防 医院感染控制技术措施 抗真菌药物预防 指造血干细胞和实体器官移植的围手术期预防用药靶向预防 在高危患者预防某种特定的
6、真菌感染 如AIDS患者应用CoSMZ预防PCP 1 免疫抑制治疗 2 免疫功能低下疾病 3 体内留置导管 4 创伤 烧伤 腹部手术5 长期住ICU的危重病人 6 长期使用广谱抗生素 7 高APACHEII评分 8 真菌寄殖 9 暴露于污染真菌孢子的空气 水和食物 诱发深部真菌感染的高危因素 免疫抑制剂皮质类激素器官移植化疗 放疗 PMN减少AIDS患者糖尿病恶性肿瘤血液透析低体重婴儿新生儿营养不良 酗酒 吸毒多次输血腹泻 肾衰慢性肉芽肿病 中心静脉插管肠外营养气管插管放置尿管机械通气气管切开 发热病人伴多部位真菌定殖有一定临床的意义 除血液外的体液标本 同一部位2次或以上发现同一真菌 或在多
7、部位发现真菌寄殖 发生真菌血症的危险性约是30 50 这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加 M A Pfaller D J Diekema ClinicalMicrobiologyReviews 2007 20 1 133 163 侵袭性肺部真菌感染 IPFI 的定义 IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感分为原发和继发2种类型引起IPFI常见的真菌 曲霉属 念珠菌属 隐球菌属 接合菌 主要是毛霉 肺孢子菌 中华内科杂志编辑委员会 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 草案 中华内科杂志 2006 45 8 697 700 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准
8、与治疗原则 草案 主要致病性下呼吸道真菌分类 肺真菌病诊断和治疗专家共识 中华结核和呼吸杂志2007 30 11 821 34 深部真菌感染的常见病原菌 曲霉菌属 毛霉菌 念珠菌属 隐球菌属 深部真菌感染的常见病原菌 肺孢子菌 六胺银 GMS 染色显示 碎乒乓球 囊壁 支气管肺泡灌洗液标本 真菌定植与感染的关系 对于有高度真菌感染危险的患者 真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染在没有真菌寄植的病人中 则很少发生真菌感染如果患者免疫功能低下 分离出酵母菌更可能发展为侵袭性真菌感染多处定植意义大 侵袭性真菌病的常见原因CommonFactorsThatPredisposePatientstoIn
9、vasiveFungalDiseases 隐球菌 侵袭性念珠菌病 定植 屏障破坏 侵袭性霉菌病 细胞免疫缺陷 侵袭性霉菌 曲霉菌及其它 原发性免疫缺陷AIDS长时间严重粒缺皮质激素移植受者营养不良 广谱抗菌药物 念珠菌定植屏障功能丧失 皮肤屏障 消化道屏障 呼吸道屏障 泌尿道屏障粒缺 念珠菌和曲霉感染的高危人群 念珠菌感染高危因素还包括 胃肠外营养 使用免疫抑制剂 肿瘤和化疗 急性重症胰腺炎 多部位念珠菌定植 外科手术等 曲霉感染高危因素还包括 实体器官肿瘤 HIV感染 重度烧伤 免疫抑制剂治疗 营养不良等 1 Sotrosky ZeichnerLetal CritCareMed 2006 3
10、4 857 863 2 MeerssemanWetal ClinInfectDis 2007 45 205 16 侵入性念珠菌感染的危险因素1 7 1 DeanDA BurchardKW WorldJSurg 1998 22 127 134 2 EdwardsJEJr BodeyGP BowdenRA etal ClinInfectDis 1997 25 43 59 3 FassRJ GoffDA SierawskiSJ JAntimicrobChemother 1996 38 915 916 4 CornwellEE BelzbergH BerneTV etal AmSurg 1995 61
11、 847 8505 BodeyG WingardJR CurrentOncology 1996 3 suppl2 S4 S106 BowEJ LoewenR CheangMS SchacterB ClinInfectDis 1995 21 361 369 7 SamonisG SkordilisP MarakiS etal ClinInfectDis 1998 27 283 286 广谱抗生素的应用 4天 念珠菌尿 菌落计数 105 ml 应用抗生素 3种 念珠菌寄植 2处 入住ICU 4天 全胃肠外营养 TPN 机械通气 48小时 粒细胞减少 APCHEII评分 10分 中央静脉插管 腹腔外
12、科手术 皮质类固醇使用 免疫功能低下 组织损伤或坏死 化疗 糖尿病 放疗 器官移植 癌症 特别是血液恶性肿瘤 何时出手 困惑的焦点 Possible拟诊过度使用 可能性 概率问题 远期后果Probable临床诊断用的不足或延迟 肯定性 生死问题 眼前事件要哪一个 取与舍是复杂的哲学知识 科学 直觉 艺术 决策 黑 白 灰临床医生 更注重个例的临床结果RationalpeopleknowthatdecisionsinlifearerarelyblackandwhitebutusuallyinvoleshadesofGREY 侵袭性念珠菌病 侵袭性念珠菌病 指由念珠菌属病原菌引起的系统性真菌感染
13、包括 念珠菌血症播散性念珠菌病累及深部器官如心内膜和脑膜的念珠菌病不包括比较表浅或较轻的皮肤和黏膜感染 如口咽和食管的念珠菌病 陈良安 解放军医学杂志 2010 35 7 759 62 念珠菌血症的高危因素 可能疑及念珠菌感染的临床征象 念珠菌感染的早期经验性治疗指征 依念珠菌证据的频度 强度和困扰度肺 尿路 血流 导管 腹腔 颅内 再细化再关注 1 危险因素 2 临床表现3 微生物学4 组织病理5 血清学 肺部念珠菌感染的定义及其临床分类 肺部念珠菌感染的诊断 影像学表现 支气管类型 肺纹理增粗而模糊 可以伴肺门淋巴结增大 肺炎型 两肺中及下部斑点状 不规则片状 融合而广泛的实变阴影 肺尖部
14、病变少见 偶尔有空洞或胸腔积液 可以伴肺门淋巴结增大 继发性念珠菌肺炎 胸部X线检查可以阴性 特别是使用免疫抑制剂的患者 少数患者表现为肺间质病变 亦可呈粟粒状阴影或趋于融合 CT检查可以提高敏感性 但同样没有特异性 应有尽有 应有没有 无特征性 念珠菌感染的临床表现虽不明显 但并非无迹可循 下列临床症状和体征 可为早期诊断提供线索 抗菌治疗无效的发热 病原体未能证实的持续发热 粒细胞减少患者的发热 鹅口疮 不典型的肺部浸润 原因不明的肝功能障碍 脓毒症或菌血症的不典型症状 干咳 发热皮疹和肌肉触痛 腹泻 XIIISHAMCongress March1994 Australia 侵袭性念珠菌感
15、染的特征 特征不明显发热 各种抗菌治疗无效 或再次发热病原体不明的发热粒细胞减少患者的发热发热伴皮疹和肌肉触痛 干咳肝脾多发小脓肿脉络膜视网膜炎鹅口疮非典型的肺部侵润原因不明的肝功能障碍 不明原因的精神或神志障碍 临床表现无特异性 抗菌治疗无效的发热 不能有效控制的体温抗生素治疗有效后再度发热僵持状态的体温粒细胞减少患者的发热 侵袭性念珠菌感染的临床特征 肛周白斑 念珠菌疹 疹特点为密集分布于躯干和四肢腹侧的水疱疹 尤多见于胸腹部 大腿和上臂前面 半透明状 直径约0 5 2mm 不融合 刮诊检查真菌阴性 可反复出现 念珠菌感染控制后皮疹即脱屑 消退 危重病患者侵袭性念珠菌感染多数临床表现缺乏特
16、征 但念珠菌疹具有早期诊断价值 特别是对念珠菌血症具有很高的诊断价值 发生率在40 左右 侵袭性念珠菌感染的临床特征 发热伴皮疹和肌肉触痛 抗生素相关性腹泻 antibiotic associateddiarrhoea 球菌 杆菌失衡 艰难梭菌感染 念珠菌 大量菌丝 量可大 侵袭性念珠菌感染的临床特征 侵袭性念珠菌感染临床特征 出血 气道出血 伴哮喘样发作 尿道出血 尿浑浊 多泡沫 存放后表面有膜状物 消化道出血 呕血 黑便 引流管内出血 与DIC鉴别 器官水平出血 无皮肤瘀斑 针孔渗血 PT APTT TT正常或略延长 D 二聚体正常或略增高 血小板下降速度较慢 侵袭性念珠菌感染的临床特征 念珠菌肺炎影像 1 2 非典型浸润 高分辨CT 支气管肺炎型 大叶肺炎型 间质病型 小结节型 转移播散型 棉团样 暴风雪样 满天星样改变 白而粘可拉丝的痰 侵袭性念珠菌感染的临床特征 肝脾多发小脓肿 低密度灶 侵袭性念珠菌感染的临床特征 鹅口疮 口腔溃疡 白膜或口臭 黑毛舌 脉络膜视网膜炎 侵袭性真菌感染临床特征 脑 呈点状或脓肿样低密度区 区域中央为环状对照加强像 周围是低密度水肿区 侵袭性真菌
