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1、第四章清热剂 一 概念药物 清热药物为主作用 清热 泻火 凉血 解毒治证 里热证 八法 中的 清法 二 立法依据 热者寒之 温者清之 清热剂 三 清热剂的运用原则一般用于表证已解 热已入里 或里热已盛尚未结实 若表邪未解 热已入里 应表里双解 四 分类及代表方1 清气分热 气分热证 白虎汤 竹叶石膏汤 2 清营凉血 营血热证 清营汤 犀角地黄汤 3 清热解毒 火热毒盛证 黄连解毒汤 凉膈散 仙方活命饮 普济消毒饮 4 清脏腑热证 导赤散 龙胆泻肝汤 清胃散 芍药汤 泻白散 玉女煎 白头翁汤 5 清虚热 虚热证 青蒿鳖甲汤 当归六黄汤 五 使用注意 1 辨别热邪所在部位 是在脏还是在腑 在气还是
2、在血 2 辨别热证真假 勿为假象迷惑 真热假寒 清之则药到病除 真寒假热 清之则雪上加霜 气虚发热 清之则病情加重 血虚发热 清之则危亡立至 3 辨别热证的性质 即虚实 清热剂 4 邪热炽盛 服凉药入口即吐者 宜遵 甚者从之 之法 凉药热服 或于寒凉药剂中稍佐辛温之品如加姜汁数滴 第一节清气分热 适应证 适用于热在气分 热盛津伤之证 伤寒论 阳明经热证 或热病后期气分余热未清 气津两伤之证 热在气分 阳热亢盛 高热 汗出 脉洪大 辛寒清热 石膏竹叶银翘 热邪伤津 口渴 生津止渴 知母麦冬 白虎汤 伤寒论 1 白虎汤的证治机理 配伍意义 用法 石膏一斤知母六两炙甘草二两粳米六合 药量特点 石膏宜
3、重用 量在30g以上 白虎汤 组成 上四味 以水一斗 煮米熟 汤成去滓 温服一升 日三服 白虎汤 用法 病证 伤寒阳明经热 温病气分实热证 充斥内外 壮热 心烦气分热盛热邪伤津 大烦渴引饮热邪迫津外泄 大汗热盛于经 脉洪大有力 病机 温病热邪内传气分气分热盛伤寒化热内传阳明经津液损伤 纯热无积 自然不宜攻下 津液已伤 亦忌苦寒 恐苦极化燥 更伤阴津 唯宜辛寒清热 甘寒生津 于证始合 病机分析 白虎汤 清热生津 白虎汤 功用 君 石膏 辛甘大寒 清热泻火 除烦生津臣 知母 苦寒质润 清热除烦 一助石膏清肺胃之热 一滋阴润燥以生津 石膏 知母相须为用 加强清热除烦 生津止渴的作用 佐 使 粳米益胃
4、生津炙甘草护胃调药 白虎汤 1 辛甘大寒之石膏与苦寒质润之知母 君臣相须而用 清热之力倍增 2 寒凉的石膏 知母配伍益胃护津的粳米和甘草 防寒凉伤胃 祛邪不伤正 白虎汤 本方清热力强 以身大热 汗大出 口大渴 脉洪大 白虎四大证 为证治要点 白虎汤 辨证要点 运用 后世以本方为主加减使用颇多 适用范围也逐步扩大 如本方加羚角 水牛角 用治温热病气血两燔的高热烦渴 神昏谵语 抽搐等症 热极生风 加柴胡 又增和解之功 兼治寒热往来 热多寒少 加大黄 芒硝 又可泻热攻积 软坚润燥 治疗高热 口渴 汗出 神昏谵语 大便秘结 小便赤涩者 消渴病而见烦渴引饮 属胃热者 可加天花粉 芦根 麦门冬等以增强清热
5、生津之力 白虎汤 加减变化 常用于感染性疾病 如大叶性肺炎 流行性乙型脑炎 流行性出血热 牙龈炎以及小儿夏季热 糖尿病 风湿性关节炎等属气分热盛者 具有解热 消炎 镇静等作用 其中起主要作用的是石膏和知母 尤其是石膏 白虎汤 现代运用 a 表证未解的无汗发热 口不渴者 解表为主 兼清泄里热 b 脉见浮细或沉者 正气亏虚较重 c 血虚发热 脉洪不胜重按者 当归补血汤证 d 真寒假热的阴盛格阳证等均不可误用 白虎汤 使用注意 附方 1 白虎加人参汤 组成 白虎汤加三两人参 功用 清热 益气 生津主治 气分热盛 气阴两伤证 汗 吐 下后 里热炽盛 而见四大症者 或白虎汤证见背微恶寒 或饮不解渴 或脉
6、浮大而芤 以及暑热病见身大热属气津两伤者 2 白虎加苍术汤 组成 白虎汤加苍术三两 功用 清热祛湿主治 湿温病 身热胸痞 汗多 舌红苔白腻以及风湿热痹 身大热 关节肿痛者 典型病案 韩某 男 6岁 主诉 发热病史 患暑温身热有汗不退 经治1周体温仍持续不降 午后尤甚 4O 以上 伴汗出烦躁不安 神昏时有惊厥 口渴 苔黄而干 脉象滑数 诊断 中医 暑温 西医 乙型脑炎 治则 清热生津 凉肝镇惊方药 白虎汤加味 生石膏60克 知母9克 甘草3克 粳米15克 麦冬12克 花粉12克 竹叶20克 芦根30克 另羚羊粉2克 广角粉2克 分4次冲服 鼻饲 服3剂身热见退 神志转清 抽搐止 后仍用上方加味
7、连用8剂 热退神清出院 按语 白虎汤为 伤寒论 治疗热病常用方之一 叶天士曾用其治暑温 颇验 1955年 郭可明老中医则首先用白虎汤治疗乙型脑炎 取显效 继之 1958年又有人用白虎汤治疗流行性出血热 1971年又有人用本方加味而成的清瘟败毒饮治疗流脑 均取得了较好疗效 本案患儿壮热有汗不退 神昏时有惊厥 是阳明气分热盛 热扰神明 热动肝风 故投用白虎汤加羚犀 清心宁神 凉肝镇惊而效 竹叶石膏汤 伤寒论 竹叶二把石膏一斤半夏半升麦门冬一升人参二两粳米半升炙甘草二两 组成 竹叶石膏汤 上七味 以水一斗 煮取六升 去滓 内粳米 汤成去米 温服一升 日三服 竹叶石膏汤 用法 方歌竹叶石膏汤人参 麦冬
8、半夏甘草临 再加粳米同煎服 清热益气养阴津 趣记 厦门人煮食干净米 病证 伤寒 温病 暑病余热末清 气津两伤证 竹叶石膏汤 主治证候分析 竹叶石膏汤 气分热盛后期 余热未清 身热多汗 心胸烦闷 气津两伤 短气神疲 口干喜饮 胃气不和 气逆欲呕 舌红少苔 脉虚数 清热生津 益气和胃 竹叶石膏汤 君 石膏 清热生津清透气分余热 除烦止渴 并防止邪除烦止渴热复炽 死灰复燃 即叶天士所谓竹叶 清热除烦 炉烟虽息 灰中有火 臣 人参 益气生津麦冬 养阴生津佐 半夏 降逆止呕使 粳米 养胃益气和中炙甘草调和药性 竹叶石膏汤 全方清热与益气养阴并用 祛邪扶正兼顾 清而不寒 补而不滞 为一首清补两顾之剂 使热
9、清烦除 气津得复 诸症自愈 竹叶石膏汤 以身热多汗 气短神疲 烦渴喜饮 气逆欲呕 舌红少津 脉虚数为证治要点 竹叶石膏汤 辨证要点 若胃阴不足 胃火上炎 口舌糜烂 可加石斛 花粉等 若胃火炽盛 消谷善饥 舌红脉数者可加黄连 知母 花粉等 竹叶石膏汤 加减变化 中暑 夏季热 流脑后期等发热气津已伤 糖尿病的口渴多饮属胃热阴伤者亦可应用 竹叶石膏汤 现代运用 四 类方比较 第二节清营凉血 适应证 邪热传营或热入血分之证 邪热传营见有身热夜甚 神烦少寐 时有谵语 或斑疹隐隐等 热入血分则见出血 发斑 如狂 谵语 舌绛起刺等 清营汤 温病条辨 1 清营汤 透热转气 法在方中的体现2 清营汤与犀角地黄汤
10、的区别3 本方为何用丹参 犀角三钱生地黄五钱元参三钱竹叶心一钱麦冬三钱丹参二钱银花三钱黄连一钱五连翘二钱 连心用 清营汤 组成 上药 水八杯 煮取三杯 日三服 现代用法 犀角磨汁兑服 余药作汤 分三次温服 现一般用水牛角代替犀角 量大 30 60克 镑片先熬 清营汤 用法 方歌清营汤是鞠通方 热入心包营血伤 角地银翘玄连竹 丹麦清热佐之良 趣记 乔莲花选升丹麦主席 清营汤 病证 热入营分证 病机与证候分析 热邪初入营分 热初入营 身热夜甚 口不渴 热扰心神 神烦少寐 时有谵语 轻伤血络 斑疹隐隐 气热未尽 口渴 营热阴伤 舌绛而干 脉细数 阴阳失和 目常喜开或喜闭 清营解毒 透热养阴 功用 清
11、营汤 君 水牛角清热凉血解毒散瘀臣 生地凉血滋阴麦冬清热养阴清营热 滋营阴 扶正祛邪 玄参降火滋阴佐 银花清热解毒 轻宣透邪 使营分之邪透出气分连翘而解 此即叶天士所说 入营犹可透热转气 三药皆入竹叶之理 心经 兼黄连清心泻火解毒 使药之用 丹参清热凉血 活血散瘀 且可防热与血结 清营汤 清营汤 1 体现了透热转气2 用丹参体现了凉而不瘀 本方主治温病热邪传入营分证 以身热夜甚 神烦少寐 斑疹隐隐 舌绛而干 脉细数为证治要点 清营汤 辨证要点 可按气分证与营分证的侧重点调整方中药量 若气分热偏盛宜重用银花 连翘 黄连 竹叶 也可加石膏 知母 营分热盛 则重用水牛角 生地 玄参 若加大青叶 板蓝
12、根 贯众 蚤休 蒲公英等 可增强本方解毒之功 若神昏谵语较重 加安宫牛黄丸 若高热烦躁抽搐 加羚羊角 钩藤 地龙 或紫雪丹 若寸脉细数 舌干较甚者 可去黄连 以免苦燥伤阴 清营汤 加减变化 现常用于治疗乙型脑炎 流行性脑脊髓膜炎 败血症 肠伤寒或其他热性病 具有高热烦躁 舌绛而干等营分见证者 清营汤 现代运用 原书指出 苔白滑者 不可与也 使用本方应注意舌诊 舌质绛而苔白滑 是夹湿之象 误用本方 则助湿留邪 延长病情 因方中生地 麦冬 玄参等是养阴滋腻之品 故必须舌绛而干方能使用本方 清营汤 使用注意 病案分析 患者 男 62岁 持续发热7日来院急诊 证见发热 体温达39 全身肢体酸疼 发热夜
13、间尤甚 唇干齿燥 口渴不欲饮 下肢散在性红疹 尿黄赤不畅 大便秘结 舌红绛无苔 脉弦细数 西医检查 X线右下肺纹理增粗 诊为发热待查 结缔组织病 曾用抗生素治疗三日 效果不显 清营汤 辨证 热毒炽盛 热入营分证 治法 清营凉血 透热养阴 方药 清营汤加减水牛角30g生地30g板兰根30g金银花15g丹皮10g仁10g连翘10g制大黄15g用法 水牛角镑片先煎30分钟 再下余药 上药服用二日 高热渐退 下肢红疹趋淡 大便亦行 舌红 苔薄 脉弦略数 原方去大黄加鸡内金10克 三剂后热退 红疹消退 再服五剂 诸症消失 后随访无发 犀角地黄汤 备急千金要方 1 犀角地黄汤的组成 主治 功效及主要配伍意
14、义2 清营汤与犀角地黄汤的区别 犀角一两生地黄八两芍药三两牡丹皮二两 药量特点 方中重用生地八两 犀角地黄汤 组成 上药四味 咀 以水九升 煮取三升 分三服 水牛角镑片先熬 水煎 分3次温服 一日一剂 犀角地黄汤 用法 证候特点 1 神志症状 身热 神昏 谵语2 瘀血 喜忘如狂 漱水不欲咽 大便色黑易解3 出血 吐 衄 便 尿各部出血 斑色紫黑 犀角地黄汤 主治 热入血分之各种出血症吐血 黄芩 石膏 白芨 三七衄血 黄芩 栀子 侧柏叶 白茅根便血 地榆 槐花尿血 白茅根 小蓟皮下出血 紫癜 紫草 仙鹤草 旱莲草 茜草 大枣 清热解毒 凉血散瘀 犀角地黄汤 功用 君 水牛角清心肝而解热毒 直入血
15、分而凉血 臣 生地清热凉血 养阴生津 一助水牛角解血分之热 又能止血 一复已失之阴血 佐 赤芍 丹皮清热凉血 活血散瘀 可收化斑之效 犀角地黄汤 方中凉血与化瘀并用 使热清血宁而无耗血动血之虑 凉血止血而无冰伏留瘀之弊 犀角地黄汤 配伍特点 本方主治热毒深陷血分的耗血 动血证 以各种失血 斑色紫黑 神昏谵语 身热舌降为要点 犀角地黄汤 辨证要点 用此方治血热妄行的各种失血证 可根据证情加入清热止血药 若见蓄血 喜忘如狂者 乃热燔血分 邪热与瘀血互结 可加大黄 黄芩 肝郁化火者 加柴胡 栀子 黄芩 犀角地黄汤 加减变化 急性黄色肝萎缩 肝昏迷 弥散性血管内凝血 尿毒症 紫癜 急性白血病 败血症等
16、属血分热盛者 均可用之 犀角地黄汤 现代运用 a 非血热妄行的失血均不宜用 b 本方的芍药 生地 一般多用赤芍及鲜生地 因赤芍凉血散瘀优于白芍 鲜生地凉血止血优于生地 犀角地黄汤 使用注意 第三节清热解毒 常见烦躁狂乱 吐衄发斑 或头面焮肿 或口糜咽痛 或疔疮痈肿 红肿热痛等 适应证 各类热毒证候 适应病症 里热证热证 实热 虚热 经热 散漫之热 郁热 蓄聚之热 搏结气血 腐败血肉 局部红肿热痛或见脓血热结心包 心神病变 甚则神昏 热结 热实互结瘀热互结痰热互结水热互结 热毒 黄连解毒汤 外台秘要 黄连三两黄芩二两黄柏二两栀子十四枚 黄连解毒汤 组成 上四味切 以水六升 煮取二升 分二服 现代用法 水煎服 黄连解毒汤 用法 病证 三焦火毒热盛证气分热毒 大热烦躁 口干咽燥 错语不眠血分热毒 吐血 衄血 发斑热毒疮疡 痈疡疔毒热毒下利 湿热痢 疫毒痢小便短赤 舌红苔黄 脉数有力 黄连解毒汤 泻火解毒 黄连解毒汤 功用 君 黄连 泻中焦之火臣 黄芩 泻上焦之火佐 黄柏 清下焦之火佐使 栀子 泻三焦之火 导热下行 兼引药入三焦并为使药 配伍要点 苦寒直折 上下俱清 三焦兼顾 黄连解毒汤 大热
