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1、高组织亲和力ACE I贝那普利 靶器官保护的强大优势 更全面满足您对降压治疗的要求 ACEI对糖尿病高血压的治疗 2型糖尿病高血压的发病率 0 50 100 正常蛋白尿 n 323 微量蛋白尿 n 151 大量蛋白尿 n 75 总体 n 549 TarnowL etal DiabetesCare1994 17 1247 1251 71 90 93 80 高血压发病率 注 高血压定义为血压 140 90mmHg 糖尿病高血压患者的所有原因死亡率明显高于不伴高血压的糖尿病患者 糖尿病高血压组 糖尿病不伴高血压组 所有原因死亡率 AlexanderTenenbaum etal Hypertensio
2、n1999 33 1002 1007 20 40 60 50 25 3 11515例 随访5年 高血压 糖尿病患者发生大血管并发症的主要原因之一 心肌梗死和脑卒中是糖尿病死亡的主要原因SBP 160mmHg的男性糖尿病患者死亡率要高出正常血压糖尿病患者4倍 女性患者则要高出5倍 糖尿病高血压患者的缺血性心脏病死亡率明显升高 缺血性心脏病死亡率 10 20 30 糖尿病高血压组 糖尿病不伴高血压组 25 8 16 AlexanderTenenbaum etal Hypertension1999 33 1002 1007 糖尿病高血压的发生机制 遗传影响的共同内在联系 肥胖 血脂异常 高胰岛素血症
3、交感神经活性增加肌肉毛细血管的密度减少中枢神经影响RAAS系统改变肾脏病变其他 血液粘稠度 血小板聚集 RAS与糖尿病 最近有证据表明 RAS在2型糖尿病进展中发挥重要作用组织RAS系统活性增强组织对RAS的敏感性增高血管紧张素 水平相对较高 孙宁玲等 主编 今日高血压 2000 393 394 ExpertOpinInvestigDrugs2000Nov 9 11 2601 17 糖尿病合并高血压促进动脉粥样硬化的机制 促进大血管壁细胞增生 导致血管壁增厚 脂质易于沉着形成斑块血管壁细胞增生肥大 血管壁利钠肽受体反应性减弱血管局部TGF 产生增加 诱导细胞外基质生成增多 加剧大血管硬化的发生
4、发展局部产生粘附因子增加可能与高血压时血小板内Mg 含量减低有关 UKPDS研究显示 严格降压比强化降糖更重要 中风 任何糖尿病终点 糖尿病死亡 微血管并发症 50 40 30 20 10 0 相对危险度降低 严格血糖控制 目标 6 0mmol L或108mg dL 严格血压控制 平均144 82mmHg 32 37 10 32 12 24 5 44 BakrisGL etal AmJKidneyDis 2000 36 3 646 661 与严格血糖控制比较 P 0 05 HOT试验糖尿病患者心血管事件和死亡率 每千病人年事件数 RR2 06P 0 005 RR1 6P 0 045 RR3 0
5、P 0 016 HanssonL Lancet 1998 351 1755 1762 选择糖尿病高血压治疗药物的原则 阻断RAS系统的药物应根据对发病率及死亡率的影响进行选择不能根据对血脂 血糖的作用选择药物应选用性价比最佳的药物 ExpertOpinPharmacother2001Nov 2 11 1805 16 ABCD CAPPP FACET与UKPDS荟萃分析 旨在评估ACEI降低2型糖尿病高血压患者心血管事件发生率优于其他降压药物ACEI或其他降压药治疗的随机对照试验的综述和荟萃分析 随访2年 有确定的心血管事件选择4个试验ABCD n 470 依那普利与尼索地平比较CAPPP n
6、572 卡托普利与利尿剂或 受体阻滞剂比较FACET n 380 福辛普利与氨氯地平比较UKPDS n 758 卡托普利与阿替洛尔比较 PahorM etal DiabetesCare2000 23 888 892 ABCD CAPPP和FACET等大型试验表明ACEI减少糖尿病不良事件的相对危险度 24 43 63 51 70 60 50 40 30 20 10 0 相对危险度的减少 PahorM etal DiabetesCare2000 23 888 892 急性心肌梗死 心血管事件 中风 所有原因死亡 P 0 001 P 0 001 P 0 01 NS ACEI和CCB对糖尿病高血压降
7、压效果的比较 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 与基线比较平均血压变化 mmHg 0 10 20 30 40 50 60 患者到达控制目标的百分数 氨氯地平 ACEI 舒张压收缩压 与氨氯地平比较P 0 01 TattiP etal DiabetesCare 1998 21 4 597 603 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 随访时间 年 心血管事件发生危险 氨氯地平ACEI 51 危险降低P 0 03 ACEI和CCB降低糖尿病高血压患者心血管事件危险性的比较 TattiP etal Diabete
8、sCare 1998 21 4 597 603 4 已证明ACEI可降低糖尿病高血压死亡率 因此 ACEI应作为糖尿病高血压的首选 而且 ACEI合并噻嗪类利尿剂或 受体阻滞剂最为经济 ExpertOpinPharmacother2001Nov 2 11 1805 16 ACEI可改善胰岛素抵抗 研究表明 ACEI能够显著降低高血压患者的胰岛素水平 改善胰岛素抵抗 从而提高对胰岛素的敏感性 KinoshitaM etal CircJ2002Jul 66 7 655 8 ShimamotoK etal ClinExpHypertens1996Feb 18 2 257 66 贝那普利降压同时改善胰
9、岛素抵抗 增强胰岛素敏感性 贝那普利能显著降低血压 总有效率达86 7 贝那普利治疗10周后 葡萄糖负荷后血糖和血清胰岛素浓度以及葡萄糖和胰岛素曲线下面积 AUCGAUCINS 显著低于治疗前 但仍然明显高于对照组提示贝那普利可部分改善尿毒症患者的胰岛素抵抗 高胰岛素血症和糖耐量 WuZ BaoX ClinNephrol1998Aug 50 2 108 12 贝那普利为糖尿病患者带来更多益处 有效降低高血压可改善2型糖尿病患者的胰岛素抵抗 提高胰岛素敏感性有益于血脂代谢减少24小时尿蛋白排泄量明显延缓糖尿病肾病的进展 ACEI延缓糖尿病肾病进展 中国终末期肾衰患者的常见病因 我国2型糖尿病患者
10、糖尿病肾病的发生率约为21 05 糖尿病肾病导致的终末期肾衰占终末期肾衰患者总数的5 导致终末期肾衰的常见病因依次为 慢性肾小球肾炎 间质性肾炎 高血压 糖尿病肾病 林善錟 主编 当代肾脏病学 上海科技教育出版社 2001 581 糖尿病50 高血压27 肾小球肾炎13 其他10 需要透析治疗的原发疾病比例 UnitedStatesRenalDataSystem USRDS 2000AnnualDataReport 糖尿病肾病的发病机理 高血压 糖尿病 肾小球入球小动脉扩张 肾小球高灌注 高压力 肾小球硬化 肾单位数量 高血糖等 高血糖 高级糖基化物产生 炎症因子产生 血浆蛋白与肾小球基底膜结
11、合 肾小球蛋白降解 血浆蛋白滤过 GraneLee 糖尿病肾病的治疗与预防 医学进展 1996年9月 P29 38 Ritz etal Cibainternationalsymposium TheParthenonPublishingGroup 1996 蛋白尿 高血压 糖尿病 肾脏纤维化 终末期肾病 高脂血症 糖尿病肾病慢性进展的机制 糖尿病肾病的发病机理 肾内局部RAS 肾内存在RAS所有的酶 底物和受体 肾素 产生于球旁器血管紧张素原 远曲小管腔面膜下ACE 近端小管的刷状缘血管紧张素受体 出 入球小动脉 系膜细胞 近曲小管 林善锬 主编 当代肾脏病学 上海科技教育出版社 2001 63
12、 72 RAS在糖尿病肾病进展中的作用 高血糖 血管紧张素原 Ang 肾素 Ang I 糖尿病 收缩入球和出球小动脉促进系膜细胞增殖 肥大刺激细胞生长因子合成和分泌促进前列腺素合成 蛋白尿 滤过膜通透性 ACE 生长因子 TGF PDGF CTGF趋化因子 IL 6 TNFa化学增活素 MCP 1 RANTES OPN其他 PA1 金属蛋白酶 细胞外基质产生和降解 细胞外基质积聚 蛋白尿 细胞增殖 炎症 炎性细胞的激活和聚集 肾细胞 肾小球系膜 肾小管上皮间质纤维母细胞 AngIl 趋化作用 炎性细胞 趋化因子 MCP 1 RANTES粘附分子 VCAM 1细胞因子 生长因子 AngII导致肾
13、纤维化 肾纤维化 Mezzano S A Hypertension2001 38 2 635 638 1 0 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 1 2 3 4 5 6 年 所有原因死亡的生存率 正常蛋白尿 n 191 微量白蛋白尿 n 86 大量白蛋白尿 n 51 P 0 01正常蛋白尿vs微量白蛋白尿P 0 001正常蛋白尿vs大量白蛋白尿P 0 05微量白蛋白尿vs大量白蛋白尿 蛋白尿是2型糖尿病死亡的危险因素 GallMA etal Diabetes 1995 44 1303 1309 ACEI对蛋白尿的作用 蛋白尿 ACEI Ang 出球小动脉的扩张 系膜细胞收缩 毛细血管内
14、压 非选择性大孔径 蛋白尿 肾小球毛细血管内压 肾小球基底膜非选择性大孔径 机械屏障损伤 于早期糖尿病肾病阶段进行干预治疗的重要性 1型及2型早期糖尿病肾病阶段 血压正常 微量白蛋白尿在早期DN阶段进行干预治疗可阻止 延缓DN的发展治疗目标 降低尿白蛋白排泄率 延缓肾小球滤过率 GFR 下降速率 防止微量白蛋白尿进一步加重 将微量白蛋白尿降至正常范围 ACEI与非ACEI药物治疗对肾功能的影响 Mannetal Nephron1990 56 38 42 时间 月 2 4 6 8 10 12 24 0 3 2 4 ACEI治疗 非ACEI治疗 n 80 SCr mg dL 5 糖尿病肾病治疗药物
15、的选择 ShanghaiinstituteendocrinologyExpertOpinPharmacother2001Nov 2 11 1805 16 研究证明 ACEI可降低尿白蛋白排泄率ACEI可延缓肾小球滤过率 GFR 下降速率ACEI可降低糖尿病肾病发病率和死亡率因此 糖尿病肾病首选ACEI 并且ACEI合并噻嗪类利尿剂或 受体阻滞剂最为经济 ACEI能有效降低糖尿病患者蛋白尿ACEI能延缓糖尿病肾病的进展ACEI能有效降低糖尿病患者的心血管事件 AmericanJournalofKidneyDisease 2000 36 3 646 661 ACEI延缓糖尿病患者肾脏损害共识 良好的血压控制显著降低DM患者的心血管事件危险性及延缓肾脏病变进展 HOT AASK UKPDS ACEI在减少糖尿病不良事件方面优于非ACEI药物 AASK CAPPP HOPE UKPDS ABCD FACET ACEI为糖尿病高血压治疗的首选药物 高组织亲和力者为优选满意的血压控制常需联合用药ACEI减少高血压糖尿病患者心血管疾病的M M 具有独立于降压的作用 总结 一 ACEI降血压以外的诸多益处 改善葡萄糖代谢 保护胰岛功能增加NO合成改善内皮细胞的功能抑制炎症反应稳定脂质斑块改善脂质紊乱 总结 二
