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1、胃十二指肠疾病病人的护理 教学目标 掌握 胃大部切除术后常见并发症及其护理熟悉 胃十二指肠溃疡常见并发症胃癌的临床特征及治疗原则了解胃十二指肠溃疡的发病机制及手术方式胃癌辅助检查方法 是本章重点 是本章难点 第一节解剖和生理概要 胃的解剖 旅客发生紧急情况时的处置 创 胃的血供 胃的血供 丰富动脉 胃后动脉 胃短动脉静脉 与同名动脉伴行 胃的淋巴引流 3 关节扭伤切忌立即搓揉按摩 会加重出血和肿胀 应马上用冷水或冰块冷敷约15分钟 然后 用手帕或绷带扎紧扭伤部位 胃的神经 胃的生理 两大功能 运动 分泌是贮存 消化食物的重要器官混合性食物从进食至胃完全排空约需4 6小时胃液约1500 2500
2、ml 由胃酸 胃酶 电解质 粘液 水分组成 十二指肠位于幽门和空肠间 长25cm左右 形成C状包绕胰头分四部球部 是十二指肠溃疡的好发部位降部 后内侧中下1 3是胆总管和胰管的共同开口水平部 肠系膜上动 静脉在水平部的末端前方下行升部 十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志 第二节胃癌 我国最常见的恶性肿瘤 男性中占第二位 女性中占第四位50岁以上 男性高于女性男 女 2 1死亡率为25 23 10万 胃癌病因 环境饮食因素 幽门螺杆菌感染 引发胃癌的主要因素之一癌前病变和 慢性萎缩性胃炎 胃息肉 胃溃疡 遗传因素 有家族史的高于普通人群2 3倍 病理和分型 早期胃癌 病变局限于粘膜和粘
3、膜下层 癌灶直径在5mm以下为微小胃癌 10mm以下为小胃癌 分三型 隆起型 浅表型 凹陷型 早期胃癌各型模式图 型 隆起型 a型 浅表隆起型 c型 浅表凹陷型 型 凹陷型 2 进展期胃癌 中 晚期胃癌 病变超过粘膜下层侵入肌层或邻近器官分四型 结节型 肿块型 溃疡局限型溃疡浸润型溃疡弥漫型 型 肿块型 型 溃疡局限型 型 弥漫浸润型 型 弥漫浸润型 病理型分型 1 乳头状腺癌2 管状腺癌3 低分化腺癌4 黏液腺癌5 印戒细胞癌等 特殊类型有 腺鳞癌 鳞状细胞癌 类癌 未分化癌等 临床病理分期 UICC T代表原发肿瘤浸润胃壁深度N代表局部淋巴结的转移数M代表肿瘤远处转移 转移途径 1 淋巴转
4、移 主要途径 淋巴结分三站16组 转移途径 2 直接浸润3 血行转移 肝 肺 胰 骨骼4 腹膜种植 常转移到直肠膀胱 或直肠子宫 陷窝 腹膜转移癌性腹水及癌性腹膜炎 转移到卵巢 脐旁转移结节 玛丽 约瑟夫结节 临床表现 症状 上腹隐痛 嗳气 反酸 食欲不振 呕吐 消瘦 呕血 黑便 贲门胃底癌有胸骨后疼痛和进行性哽噎体征 锁骨上淋巴结肿大 腹水 黄疸 腹部包块 营养不良 恶病质等 辅助检查 1 内镜检查 胃镜检查为诊断早期胃癌的有效方法组织学检查 阳性率达95 辅助检查 2 影像学检查 1 X线气钡双重造影 86 2 2 腹部B超 3 CT MRI3 超声胃镜NEW4 实验室检查 隐血试验阳性
5、处理原则 早期发现 诊断 治疗是提高胃癌疗效的关键手术治疗 根治性手术微创手术 NEW姑息性手术短路手术化疗 最主要的辅助治疗其他治疗 放疗 介入等 护理评估 1 术前评估 1 健康史及相关因素 2 身体状况 局部和全身 辅助检查 3 心理和社会支持状况2 术后评估 1 一般情况 术式 伤口情况 2 并发症 术后出血 感染 梗阻 吻合口瘘 护理诊断 1 焦虑 恐惧 2 营养失调 低于肌体需要量3 舒适状态改变 4 潜在并发症早期 出血 感染 吻合口瘘 消化道梗阻远期 碱性反流性胃炎 倾倒综合征 营养障碍 护理目标 1 病人的焦虑 恐惧减轻 配合治疗2 病人的营养得到改善3 病人感觉舒适4 术后
6、并发症有效预防 护理措施 1 缓解病人的焦虑和恐惧2 改善病人的营养状况3 采取有效措施 促进舒适感4 并发症的观察 预防和护理 护理措施 1 缓解病人的焦虑和恐惧2 改善病人的营养状况a 术前 肠外营养 b 术后营养支持 早期肠内营养 温度 速度 浓度 妥善固定 冲管 观察病情等并发症 C 饮食原则 半量流食 全量流食 半流质 软食 少食产气食物 忌生 冷 硬食物 少量多餐 护理措施 3 采取有效措施 促进舒适a 体位 去枕平卧位 清醒后低半卧位b 有效的胃肠减压 呃逆时可压迫眶上神经 屏气疗法 解痉药物C 休息 做好晨晚间护理 保证病人睡眠d 止痛 度冷丁 吗啡等 护理措施 4 并发症的观
7、察 预防 护理 1 术后出血a 病情观察 T R P BP 神志b 禁食和胃肠减压 量 色 性状观察C 腹腔引流的观察 量 色 性状 妥善固定 发现问题及时处理d 止血和输血 出血量大于500ml h 应做好再次手术准备 护理措施 2 感染a 完善术前准备 胃肠道 呼吸道b 体位 C 口腔护理 减少细菌繁殖 1日2次D 有效的腹腔引流 妥善固定 保持引流通畅 量 色 质的观察 发现问题及时报告医生 无菌操作更换引流袋E 术后早期活动 护理措施 3 吻合口瘘或残端破裂a 术前胃肠道准备 洗胃 灌肠b 有效胃肠减压 固定 通畅 观察C 观察和记录 T R P BP和腹腔引流情况d 保护瘘口及皮肤e
8、 支持治疗护理f 合理应用抗生素 护理措施 4 消化道梗阻a 禁食 胃肠减压b 保持电解质平衡 准确记录出入量C 应用胃动力药 吗丁啉d 心理护理e 做好手术准备 护理措施 5 倾倒综合征 胃肠道的呕吐腹痛腹泻和循环系统症状头昏心悸大汗 a 早期少食多餐 少甜 咸 浓流食 餐时限水 进餐后平卧20分钟b 晚期少食多餐 出现症状进糖类C 碱性反流性胃炎 轻者用胃粘膜保护剂及胃动力药 重者准备手术d 营养问题 高蛋白 低脂 补足铁剂及维生素 护理评价 1 病人的焦虑 恐惧是否减轻2 病人的营养是否得到改善3 病人有无不适 感觉是否舒适4 术后并发症是否得到有效预防 健康教育 1 饮食 少量多餐 禁
9、忌产气食物2 定期复查 术后每3月复查1次 再每半年一次 坚持5年3 保持乐观情绪4 劳逸结合 第三节胃十二指肠溃疡 十二指肠前壁小溃疡 病因 攻击因子胃酸 胃蛋白酶 微生物 药物等 病理性高胃酸分泌 保护因子胃粘膜屏障胃粘膜屏障受损胃溃疡 十二指肠溃疡 病理生理和分型 胃溃疡多发于胃小弯根据胃溃疡发生部位和胃酸分泌可分四型 1 2 3 4型 十二指肠溃疡发生在壶腹部球部以下溃疡为球后溃疡 临床表现 1 特点 反复性 慢性过程呈反复发作周期性 发作呈周期性节律性 发作时上腹痛呈节律性2 症状3 体征 辅助检查 胃镜检查X线钡餐检查胃酸测定 处理原则 1 非手术治疗 1 一般治疗 饮食 生活 心
10、理 劳逸结合 2 药物治疗 抑酸药 保护胃粘膜药 手术治疗 1 适应症a 内科治疗无效者b 发生严重并发症者 急性穿孔 大出血c 瘢痕性幽门梗阻d 癌变 2 手术方式a 胃大部切除术 毕 式 毕 式 胃大部切除术后Roux en y吻合术b 迷走N切断术 较少用 胃大部切险术毕 式毕 式 迷走N切断术 迷走N干切断术选择性迷走N切断术高选择性迷走N切断术 护理诊断 1 疼痛 与粘膜受刺激有关2 潜在并发症 出血 感染 吻合口瘘 消化道梗阻 倾倒综合征 腹泻 残胃癌等 护理措施 1 缓解疼痛 1 心理护理 2 用药护理 3 饮食指导2 预防并发症 促进康复 护理措施 1 观察和预防胃大部切除术并
11、发症a 出血 感染 倾倒综合征b 吻合口溃疡c 残胃癌2 观察和预防迷走N切断术后并发症a 胃潴留 禁食 胃肠减压 静脉输液b 胃小弯坏死穿孔c 腹泻 抑制肠蠕动药 饮食指导d 吞咽困难 1 2月可缓解 必要时食管扩张 健康教育 告知病人及家属溃疡病的有关知识强调保持乐观情绪的重要性和方法强调劳逸结合饮食指导学会正确服用药物定期门诊随访 二 胃十二指肠溃疡急性穿孔 病因和病理 1 病因 为溃疡突破浆膜所致2 临床病理特点 高酸 高碱性消化液刺激 化学性腹膜炎 样板强直 消化液溢出减少 腹膜渗出液稀释 腹痛减轻 细菌侵入滋生 细菌性腹膜炎 症状加重 临床表现 症状 a 穿孔多发于夜间空腹或饱食后
12、 b 突发上腹刀割样剧痛 迅速波及全腹 c 并有生命体征改变感染特点 发热 休克 体征 视诊 表情痛苦 倦曲位 舟状腹 腹式呼吸减弱或消失触诊 全腹压痛 反跳痛 肌紧张 板状腹 叩诊 肝浊音界缩小或消失听诊 肠鸣音减弱或消失 辅助检查 X线 膈下游离气体血常规 WBC及中性粒细胞腹穿 抽出白色或黄色混浊液体 可含食物残渣或胆汁 膈下游离气体 处理原则 非手术治疗适应症 空腹穿孔 超过24h 腹膜炎局限 无出血梗阻措施 半卧位 胃肠减压 禁食 补液 抗生素应用 病情观察手术治疗单纯性穿孔修补术 老年年弱 穿孔时间长胃大部切除术 继往有出血 幽门梗阻 疑为癌性溃疡者 护理诊断 1 疼痛 与消化液对
13、腹膜的强烈刺激有关2 体液不足 与消化液大量丢失有关3 潜在并发症 腹腔内残余脓胀 与并发腹膜炎有关 护理措施 1 缓解疼痛 1 禁食 胃管 2 体位 3 用抗生素2 维持体液平衡3 预防腹腔内残余脓胀 1 体位 半卧位 2 遵医嘱应用抗生素 控制感染 3 保持腹腔引流通畅 胃十二指肠溃疡大出血 病因与病理 1 病因 为溃疡侵蚀基底血管所致破裂 2 临床病理特征 溃疡基底血管破裂 出血 呕血及柏油样大便 休克前期或休克期表现 血红蛋白值明显下降 临床表现 呕血 黑便 失血表现 大于400ml 面色苍白 口渴 脉快 大于800ml 休克症状 烦躁不安 脉细速 呼吸急促 血压下降腹部体征 上腹部轻
14、度压痛 肠鸣音亢进 辅助检查 纤维胃镜检查实验室检查血管造影 处理原则 非手术治疗 一般处理 禁食 留置胃管 休息 镇静 吸氧 补充血容量 输液 输血 止血 药物止血 内镜止血 胃镜下止血 手术治疗 指征 1 严重大出血 短期内出现休克2 经非手术治疗出血不止或暂止血又复发3 老年患者 血管硬化 难以自止4 近期曾发生过大出血或合并幽门梗阻或穿孔5 胃镜检查有动脉搏动性出血的方式 胃大部切除术 贯穿缝扎止血术等 护理诊断 1 焦虑 恐惧 与大出因有关2 体液不足 与出血后血容量 有关 护理措施 1 缓解焦虑 恐惧 清理呕吐物2 维持体液平衡 1 体位 平卧位 头偏向一侧 2 补充血容量 建立通
15、道 3 止血 药物或冰盐水洗胃 4 饮食 禁食 出血停止后可进流食 5 严密病情观察及生命体征 四 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 病因及病理 病因 幽门附近溃疡在愈合过程中 瘢痕组织形成 使幽门狭窄 病理 梗阻初期 胃排空受阻 蠕动 胃壁肌肉代偿性增厚病情发展 胃排空障碍加剧 胃代偿功能 胃高度扩张最后 蠕动 胃内容物潴留 呕吐 水电解质营养素损失 低K低CL性碱中毒 临床表现 a 上腹不适 嗳气酸臭味b 突出表现 呕吐大量宿食c 营养不良d 腹部体征 胃型和胃蠕动波 辅助检查 1 胃镜检查 胃内大量食物和胃液2 X线钡餐检查 已明确幽门梗阻者避免此检查 处理原则 手术治疗为主 解除梗阻 纠正
16、代谢紊乱及营养不良手术 胃大部切除术胃空肠吻合术加迷走N切断术 护理诊断 1 体液不足 与禁食 呕吐 胃肠减压有关2 营养失调 低于肌体需要量与呕吐有关 护理措施 1 维持体液平衡 静脉输液 密切观察记录出入液量2 提供营养支持 非完全梗阻给无渣半流质 完全者禁食 手术前后输注肠外营养液 输血等3 完全梗阻者行胃肠减压 做好术前胃的准备 术前3天每晚温盐水洗胃 300 500ml 第四节术后并发症的观察和护理 1 胃大部切除术后 a 术后出血b 感染c 十二指残端破裂d 胃肠吻合口破裂或瘘e 残胃癌f 术后梗阻 输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻 术后出血1 24h内出血 凶险 2 4 6天出血3 10 20天出血十二指残端破裂 3 6天原因 输入段梗阻表现 上腹突发剧痛 发热 WBC 腹穿结果 腹部体征 胃肠吻合口破裂或瘘 3 7天原因 吻合口张力大 低蛋白表现 腹痛 发热 伤口敷料被胆汁浸湿胃排空障碍 残胃蠕动无力 7 10天原因 1 胆汁反流 主因 2 输出段肠麻痹功能紊乱3 与变态反应有关表现 胀 痛 吐食物和胆汁 术后梗阻1 输入段梗阻 急性完全性输入段梗阻 慢性不完全性输入段梗
