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1、 糖尿病的分型 诊断治疗本科教学 概述分型病因与发病机制临床表现及并发症诊断治疗 内容 背景 公元前2世纪 黄帝内经 已有 消渴 的认识1665年 小便多的病 希腊人又叫Diabetes 弯弯的泉水 1675年 英国William发现尿甜 加Mellitus 甜蜜 1889年 德国Mollium观察胰消化功能时 切除狗胰腺 其尿招惹成群苍蝇 该病与胰腺有关 1921年 加拿大Banting在胰腺提取了一种激素 导致该病的病因明确 定义 糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖 chronichyperglycaemia 为特征的代谢性疾病 由于胰岛素分泌或作用的缺陷 或两者同时存在 defectsi
2、ninsulinsecretion insulinaction orboth 引起糖 蛋白 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱 概述 流行病学 年龄标化的总糖尿病患病率为9 7 据此推算 我国9 240万成年人有糖尿病 男性5 020万 女性4 220万 概述 lobalProjectionsfortheDiabetesEpidemic 2003 2025 millions 25 039 759 10 419 788 38 244 216 1 11 759 13 626 998 World2003 189million2025 324million增加72 81 8156 191 北美 中美南美
3、 非洲 欧洲 亚州 18 235 997 中东 大洋洲 患病情况糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病 是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 流行病学 概述 1型糖尿病type1diabetesmellitus T1DM2型糖尿病type2diabetesmellitus T2DM其他特殊类型糖尿病Otherspecifictypesdiabetes含八类 数十种类型妊娠期糖尿病Gestationaldiabetesmellitus GDM 分型 1型糖尿病 免疫介导性T1DM 典型 青少年起病 发病急 症状明显 有酮症酸中毒倾向 胰岛素分泌不足 成人隐匿自身免疫性糖尿病
4、Latentautoimmunediabetesinadult LADA成年后起病 发病缓 症状隐匿 有诱因的情况下病情迅速恶化 出现严重高血糖 甚至酮症酸中毒 胰岛功能逐渐减退 发病初期易被认为是 2型糖尿病 分型 1型糖尿病 特发性T1DM某些人种 美国黑人 南亚印度人 发生 明显的家族史 起病早 初发可有酮症 病程中胰岛功能不一定进行性减退 没有自身免疫反应证据 糖尿病自身抗体始终为阴性 分型 其他特殊类型糖尿病 胰岛 细胞功能的基因缺陷 线粒体基因突变糖尿病胰岛素作用的基因缺陷 A型胰岛素抵抗 妖精貌综合症 脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变 炎症 肿瘤 手术及外伤 囊性纤维化 纤维钙化
5、 血色病内分泌疾病 肢端肥大症 库欣综合症 胰高糖素瘤 嗜铬细胞瘤 醛固酮瘤 分型 药物或化学品 烟酸 糖皮质激素 甲状腺激素 噻嗪类利尿剂 肾上腺能拮抗剂 苯妥英钠 干扰素 二氮嗪等感染 先天性风疹 巨细胞病毒等不常见的免疫介导糖尿病 僵人综合症 抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病 DownSyn TurnerSyn KlinefelterSyn WolframSyn Huntington舞蹈病 强直性肌营养不良 卟啉病等 其他特殊类型糖尿病 分型 妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常 分娩后6周重新复查 妊娠糖尿病 分型 尚未完全明了复合病因的综合征 病因 1 多基因遗传因素易感基因 ID
6、DM1 6p21 IDDM2 11p15 HLA Dw3 Dw4 HLA Dw2 DQA 52Arg DQB 57Asp 2 环境因素病毒感染 柯萨奇 腮腺炎 风疹 巨细胞病毒等化学毒性物质和饮食因素 链脲佐菌素 牛奶 病因与发病机制 1型糖尿病 3 自身免疫1 体液免疫 胰岛细胞抗体ICA胰岛素抗体IAA谷氨酸脱羧酶抗体GADA蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体IA 22 细胞免疫 免疫细胞释放各种细胞因子 病因与发病机制 1型糖尿病 1 遗传因素与环境因素遗传因素主要影响 细胞功能环境因素主要影响肥胖2 胰岛素抵抗和 细胞功能缺陷是T2DM发病机制的两个要素 病因与发病机制 2型糖尿病 胰岛素抵
7、抗 指胰岛素作用的靶器官 主要是肝脏 肌肉和脂肪组织 对胰岛素作用的敏感性降低 病因与发病机制 2型糖尿病 细胞功能缺陷 胰岛素分泌量的缺陷胰岛素分泌模式异常 病因与发病机制 2型糖尿病 3 胰岛 细胞功能异常和胰高血糖素样肽 1 GLP 1 分泌缺陷 细胞对葡萄糖的敏感性降低胰高血糖素样肽 1 GLP 1 水平 病因与发病机制 2型糖尿病 病理生理 胰岛素 胰岛素抵抗 葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成 分解 能量生成 组织处于葡萄血糖 糖饥饿状态 血浆渗透压 渗透性利尿 尿量增多 疲乏无力 分解 甘油三酯 游离脂肪酸 酮体生成 酮症 多食 体重减轻 口渴 多饮 代谢紊乱症候群 临床表
8、现 起病急 易发生酮症多数在35岁前发病体重正常或降低对胰岛素敏感 需要外源性胰岛素治疗 1型糖尿病特点 临床表现 多在40岁以后发病肥胖者易患常有糖尿病家族史可口服降糖药治疗胰岛分泌功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗 2型糖尿病特点 临床表现 有糖尿病家族史 疾病和生活压力 不良饮食生活习惯 缺乏体力活动 曾经分娩巨大儿妇女 肥胖 年龄因素 2型糖尿病易患人群 临床表现 自然病程 病因 正常糖耐量 IGTIFGIGR 糖尿病 致残死亡 血管损害 IFG 空腹血糖受损IGT 糖耐量异常IGR 血糖调节受损 糖尿病的危害 临床表现 糖尿病酮症酸中毒 Diabeticketoacidosis DK
9、A 高渗高血糖综合征 Hyperosmolarhyperglycemicsydrome HHS 急性并发症 临床表现 皮肤 疖 痈 真菌感染泌尿系统 肾盂肾炎 膀胱炎呼吸道 肺结核 感染性并发症 临床表现 动脉粥样硬化 atherosclerosis 冠心病脑血管病心脑血管疾病为T2DM的主要死亡原因 慢性并发症 大血管病变 临床表现 糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病心肌病 慢性并发症 微血管病变 临床表现 糖尿病肾病 diabeticnephropathy DN T1DM 主要死亡原因T2DM 仅次于冠心病和脑血管意外三种主要病理类型 结节性肾小球硬化 特异性较高弥漫性肾小球硬化 最常见 对
10、肾功能影响大渗出性病变 特异性低 慢性并发症 微血管病变 临床表现 期 肾小球滤过率增高 无组织学改变 期 肾小球基底膜增厚 系膜基质增多 尿白蛋白排泄率UAER多范围 或间歇性增高 期 早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期 出现持续微量蛋白尿 UAER20 200 g min 尿白蛋白排泄量30 300mg 24h 糖尿病肾病的临床分期 慢性并发症 微血管病变 临床表现 期 临床糖尿病肾病期UAER 200 g min或 24h尿蛋白 500mg GFR逐渐下降 肾功能逐渐减退 期 尿毒症期血肌酐升高 慢性并发症 微血管病变 糖尿病肾病的临床分期 临床表现 糖尿病肾脏病变 糖尿病患者中有20 40
11、 发生糖尿病肾病糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的主要原因患者在确诊后每年都应做肾脏病变的筛检尿常规血肌酐 计算eGFR尿微量白蛋白诊断时要排除非糖尿病性肾病 糖尿病肾脏病变 低蛋白饮食控制血糖优先选择从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素控制血压目标 140 80mmHg首选ACEI或ARB纠正血脂紊乱 控制蛋白尿首选ACEI或ARB类药物不推荐在血肌酐 3mg dl的肾病患者应用RAS抑制剂透析治疗和移植GFR降至15 20ml min或血清肌酐水平超过5mg dL时应积极准备透析治疗 糖尿病视网膜病变DM患者失明的主要原因与病程呈正相关 10年病程者50 20年病程者80 9
12、0 慢性并发症 微血管病变 临床表现 视网膜病变的分型 非增殖 背景 性病变病变局限在视网膜内增殖性病变病变穿过视网膜进入玻璃体 期 微血管瘤 小出血点 期 黄白色硬性渗出 出血 期 白色软性渗出 出血斑 期 新生血管 玻璃体出血 期 纤维增生 期 视网膜脱离 视网膜病变的分期 慢性并发症 微血管病变 临床表现 糖尿病视网膜病变 成人新发失明的最常见病因确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查随访频率无糖尿病视网膜病变患者1 2年一次轻度病变患者每年1次重度病变患者3 6月1次 慢性并发症 神经病变 糖尿病周围神经病变 最多见 diabeticperipheralneuropathy DP
13、N特点 呈对称性分布 下肢较上肢严重 由远端向近端发展 进展缓慢 早期 肢端感觉异常 麻木 灼热 针刺 蚁行等 夜间和寒冷季节加重 可伴痛觉过敏 腱反射亢进后期 肢痛 触觉和温度觉降低 震动觉减弱 反射减弱或消失 肌力及肌张力减弱 严重者可发生肌萎缩或瘫痪 临床表现 糖尿病神经病变 缺乏统一的诊断标准和检测方法 其患病率在10 96 至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病程较长 或合并有眼底病变 肾病等微血管并发症的患者 应该每隔3 6个月进行复查 远端对称性多发性神经病变的诊断分层 治疗 对因治疗血糖控制神经修复 甲钴胺 生长因子等抗氧化应激 硫辛酸等改善微循环改善代谢紊乱 醛糖还原酶
14、抑制剂依帕司他等对症治疗 缓解疼痛症状 自主神经病变 较常见 可累及多个系统 主要表现 瞳孔改变 不规则缩小 光反射消失排汗异常 多汗 少汗胃肠道 胃排空延迟 胃轻瘫 呕吐 腹泻 便秘心血管 直立性低血压 心动过速泌尿生殖系统 尿潴留 尿失禁 阳痿中枢神经病变 以动眼神经麻痹常见 临床表现 慢性并发症 神经病变 慢性并发症 糖尿病足 糖尿病足 Diabeticfoot DF 部位 踝及踝关节以下常合并感染 可继发化脓性骨髓炎 临床表现 慢性并发症 糖尿病足 末梢神经病变 下肢动脉供血不足 细菌感染等 足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽等 临床表现 慢性并发症 糖尿病足 临床表现 慢性并发症 糖尿病足 临
15、床表现 糖尿病足病 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍基本发病因素是神经病变 血管病变和感染筛查感觉缺失检查 10g的尼龙丝检查 128Hz的音叉检查震动觉 凉热感觉检查下肢动脉病变的检查 触诊足背动脉和胫后动脉的搏动 超声检查踝动脉与肱动脉的比值糖尿病足病治疗困难 但预防则比较有效 糖尿病并发症的流行病学 中国医学科学院学报 2002 24 447 451 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点 2010年39家医院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例 28 2 占非创伤性截肢的39 5 475 1204 475例糖尿病截肢患者男性65 9 平均年龄66岁 平均糖尿病病程
16、130个月糖尿病截肢患者合并神经病变者为50 1 下肢动脉病变74 8 肾病28 4 视网膜病变25 9 王爱红 许樟荣 纪立农 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析中华医学杂志2012 92 4 224 227 白内障视网膜黄斑病青光眼屈光改变 近视或远视 虹膜睫状体病变皮肤病变 脂肪瘤 慢性并发症 其他病变 临床表现 尿糖测定间接反映血糖水平只是提示血糖 10mmol L 超过肾糖阈尿糖阴性不能排除糖尿病可能 尿糖测定 实验室检查 血糖测定 既是诊断糖尿病的主要依据又是判断病情和控制的主要指标测定方法 葡萄糖氧化酶法标本 静脉血浆或血清 外周毛细血管全血通常 血浆和血清测定值较全血测定值高10 15 左右正常空腹血糖 3 9 6 0mmol L 实验室检查 是诊断糖尿病的确诊试验 广泛应用于临床实践中准备 试验前3天每日进食碳水化合物 200g禁食8 10小时无水葡萄糖 成人75g 儿童1 75g Kg方法 将75g葡萄糖溶于250 300ml中 5分钟内饮完 分别于服糖前和服第一口糖后30 60 120 180分钟在前臂采血测血糖 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 糖耐量试
