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1、耳鼻咽喉头颈外科学 急性鼻炎 一 目的要求 一 掌握急性鼻炎的临床表现及治疗 二 了解急性鼻炎与流感 变应性鼻炎 急性传染病的鉴别诊断 二 教学重点 急性鼻炎的临床表现及治疗三 教学难点 急性鼻炎与流感 变应性鼻炎 急性传染病的鉴别诊断四 课时安排 0 5学时五 授课类型 理论课六 教学方法 讲述七 教学手段 多媒体教学 一 概念急性鼻炎俗称 伤风 感冒 是由病毒感染引起的鼻粘膜的急性炎症性疾病 多发于冬季 以及秋冬和冬春季节交替时 二 病因 一 病毒感染引起 可继发细菌感染 以鼻病毒最为常见 其次是腺病毒 冠状病毒 流感和副流感病毒 柯萨奇病毒等引起 二 诱因 即机体抵抗力下降 1 全身因素
2、 受凉 过劳 烟酒过度 维生素缺乏 内分泌失调或其他全身性慢性疾病 2 局部因素 鼻中隔偏曲 鼻腔慢性疾病 邻近的感染病灶 三 病理 一 早期 鼻粘膜血管痉挛 腺体分泌减少 二 继之 粘膜中的血管和淋巴管扩张 粘膜充血 水肿 腺体分泌功能增加 鼻涕初为水样涕 渐变成粘液性 随着白细胞浸润及上皮细胞及纤毛脱落 渐转变成为粘脓涕 三 恢复期上皮细胞恢复正常 四 临床表现经呼吸道传播 潜伏期1 3d 自然病程约为1周 一 前驱期1 2d 鼻腔内干燥 灼热感 痒感 鼻粘膜呈急性充血状 鼻腔分泌物少 二 卡他期2 7d 随即出现鼻塞 打喷嚏 流水样涕 闭塞性鼻音 症状进一步加重时 分泌物可转为粘脓涕及脓
3、涕 症状随之减轻 病程约7 10d 三 全身症状轻重不一 多有全身不适 发热 头痛 四肢酸痛等 小儿全身症状明显 还可有消化道症状 急性鼻炎 鼻粘膜充血 水肿 五 并发症 一 急性鼻窦炎 鼻腔粘膜炎症经鼻窦自然窦口向窦腔粘膜内蔓延 其中以上颌窦及筛窦多见 二 急性中耳炎 炎症通过咽鼓管可导致急性中耳炎 三 急性咽炎 喉炎 气管炎 若炎症向下蔓延可能引起咽 喉 气管及支气管等部位的炎症 小儿或老年患者可合并肺炎 四 鼻前庭炎 感染向前直接蔓延 六 鉴别诊断 一 流感全身症状如发热 头痛 四肢酸痛较重 而鼻咽喉的症状反而轻 其传染性强 二 变应性鼻炎无全身症状 表现为阵发性喷嚏 清水样涕和鼻塞 然
4、后可迅速消失 三 急性传染病许多呼吸道急性传染病早期症状也有类似急性鼻炎的症状 如麻疹 猩红热 百日咳等 但其全身症状较重 如高热 寒战 全身肌肉酸痛等 四 血管运动性鼻炎与变应性鼻炎症状相似 无全身症状 有明显的诱发因素 发作突然 消退迅速 五 鼻白喉儿童要注意鉴别 有血涕 全身症状重 常并发咽白喉 七 治疗 支持及对症治疗为主 同时注意并发症 一 一般支持治疗多饮水 清淡饮食 休息 初期可解热镇痛药或中医药促使发汗 减轻症状 对于合并有细菌感染者 可使用抗菌素治疗 二 局部对症治疗可使用血管收缩剂滴鼻以减轻鼻塞症状 恢复鼻腔通气 也可用盐水或3 高渗盐水冲洗鼻腔 三 正确的擤鼻法 压迫一侧
5、前鼻孔 轻擤出对侧鼻腔分泌物 可减少并发症的发生 练习题 1 急性鼻炎是 A 鼻前庭皮肤弥漫性炎症B 鼻中隔向一侧偏曲并有鼻塞C 由病毒引起的鼻腔粘膜的急性炎症D 鼻前庭或鼻尖的毛囊皮脂腺或汗腺的局限性化脓性炎症E 鼻前庭皮肤红肿 可见血管阔张2 鼻炎的病原微生物主要是 A 鼻病毒腺病毒B EB病毒C 柯萨奇病毒D 单纯疱疹病毒呼吸道合胞病毒E Norwalk病毒3 哪些症状不符合急性鼻炎 A 发热 头痛B 鼻塞及嗅觉障碍C 鼻腔内有黄绿色脓性痂皮D 流水样或粘性鼻涕E 鼻粘膜充血 慢性鼻炎 一 目的要求 一 掌握慢性鼻炎临床表现 诊断方法与治疗原则 二 了解慢性单纯性鼻炎 肥厚性鼻炎的病因和
6、病理 二 教学重点 慢性鼻炎临床表现 诊断方法与治疗原则三 教学难点 无四 课时安排 0 5学时五 授课类型 理论课六 教学方法 讲述七 教学手段 多媒体教学 第三节慢性鼻炎 一 概念慢性鼻炎是指鼻腔粘膜或粘膜下持续数月以上或反复发作的慢性炎症 且无明显的致病微生物感染 并伴有不同程度的鼻部功能紊乱 分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类 二 病因 可能与下列因素有关 一 局部因素1 急性鼻炎反复发作或未彻底治愈 2 慢性鼻窦炎脓性分泌物长期刺激 鼻中隔偏曲影响鼻腔的通气 以及腺样体肥大等常可诱发慢性鼻炎 3 鼻腔长期使用减充血药物 可导致药物性鼻炎 二 职业及环境因素长期反复吸入粉尘 如水泥
7、 石灰 或有害气体 如二氧化硫 甲醛等 剧烈的温度变化 三 全身因素1 一些全身慢性疾病 如贫血 糖尿病 风湿 可引起鼻粘膜血管长期瘀血或反射性充血 2 维生素A C的缺乏 3 内分泌疾病或失调 甲状腺功能低下可引起鼻粘膜水肿 4 妊娠早期及青春期鼻粘膜可出现生理性充血 肿胀 四 其它因素如烟酒嗜好 长期劳累 变应性鼻炎等 三 病理 一 慢性单纯性鼻炎鼻腔粘膜血管 尤其是下鼻甲海绵状血窦的慢性扩张 通透性增加 伴局部的淋巴细胞及浆细胞浸润 腺体的分泌功能增强 二 慢性肥厚性鼻炎早期如慢性单纯性鼻炎 在此基础上进一步发展 引起纤维组织增生 表现为粘膜 粘膜下层 甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组
8、织增生 肥厚 以下鼻甲最为明显 肉眼可呈结节状 桑椹状或分叶状 中鼻甲前端和鼻中隔也可发生 四 临床表现 一 慢性单纯性肥厚性鼻炎1 鼻塞呈间歇性及交替性鼻塞 白天 夏季 运动时减轻 而夜间 寒冷 休息时加重2 多涕多为粘液涕 量较多 3 一般无闭塞性鼻音 嗅觉减退 耳鸣及耳闷等症状 偶有头痛 头昏等不适 专科检查可见鼻粘膜呈慢性充血 下鼻甲粘膜肿胀 表面光滑 柔软 富有弹性 对血管收缩剂敏感 鼻腔内可见有粘稠涕 二 慢性肥厚性鼻炎1 鼻塞多为持续性鼻塞 无交替性现象 2 少涕为粘液性或粘脓性 不易擤出 3 一般有闭塞性鼻音 耳鸣及耳闷 伴有头痛 头昏 咽干 咽痛等 专科检查可见鼻粘膜暗红色
9、肥厚 表面不光滑 可呈结节状 桑椹状 局部粘膜弹性差 对血管收缩剂不敏感或无反应 五 诊断 根据病史 症状及体征易于诊断慢性鼻炎 六 治疗 1 慢性单纯性鼻炎去除病因 提高机体抵抗力 局部可间断使用减充血剂 鼻喷激素和高渗盐水等喷鼻 恢复鼻腔通气功能 2 慢性肥厚性鼻炎针对病因治疗的同时 可对肥厚的下鼻甲采用部分切除 微波 射频消融 局部注射等治疗 但对鼻粘膜有一定的损伤 而下鼻甲粘膜下切除结合下鼻甲骨折外移更符合鼻腔生理功能的要求 练习题 1 慢性肥厚性鼻炎需切除肥厚的下鼻甲粘膜时 切除范围不应超过下鼻甲的 A 1 2B 1 3C 2 3D 1 4E 没有规定2 慢性肥厚性鼻炎鼻腔检查可见
10、A 鼻粘膜呈苍白色 明显水肿B 粘膜肥厚 暗红色 表面不平 呈桑椹状 鼻甲骨肥大C 粘膜肿胀 暗红色 表面光滑 下鼻甲萎缩D鼻和鼻道内多脓涕 豆腐渣样物堆积 有恶臭E 粘膜肥厚 暗红色 表面不平 呈桑椹状 鼻甲骨缩小3 治疗下鼻甲骨肥大宜采用 A 下鼻甲部分切除术B 注射下鼻甲硬化术C 激光治疗 D 下鼻甲粘一骨膜下切除术E 冷冻治疗4 慢性单纯性鼻炎鼻腔检查可见 A 鼻粘膜呈苍白色 明显水肿 B 粘膜肥厚 暗红色 表面不平 呈桑椹状 鼻甲骨肥大C 粘膜肿胀 暗红色 表面光滑D 鼻和鼻道内多脓涕 豆腐渣样物堆积 有恶臭E鼻腔增大5 慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎相鉴别的主要依据是 A 鼻塞的严
11、重程度 B 鼻腔分泌物的黏稠程度 C 鼻甲粘膜的肥厚程度及对血管收缩剂的反应D 是否并发慢性咽炎E 病程时间的长短 变应性鼻炎 一 目的要求 一 熟悉变应性鼻炎的发病机理 临床表现及防治原则 二 了解变应性鼻炎变应原的寻找及脱敏疗法 二 教学重点 变应性鼻炎的临床表现及防治原则 三 教学难点 变应性鼻炎变应原的寻找及脱敏疗法 四 课时安排 0 5学时五 授课类型 理论课六 教学方法 讲述七 教学手段 多媒体教学 第五节变应性鼻炎 一 概念变应性鼻炎是发生于鼻粘膜的变态反应性疾病 以鼻痒 喷嚏 鼻分泌亢进 大量清水样涕 及鼻黏膜肿胀 鼻塞 为其主要的临床特点 根据发病特点可分为常年性变应性鼻炎和
12、季节性变应性鼻炎两种 后者又称 花粉症 二 抗原 即过敏原 分为两类 吸入性抗原和食物性抗原 一 吸入性 螨 屋尘 花粉 真菌等多种 二 食物性 奶 蛋 鱼 虾 花生等 但单纯引起鼻炎的较少 三 发病机制及病理 一 属IgE介导的I型变态反应 与细胞因子 细胞间粘附分子及部分神经肽的相互作用密切相关 二 当特异性抗原进入机体后 鼻粘膜淋巴细胞受IL 4的刺激而分化为TH2细胞 释放多种细胞因子 进而激活血管内皮细胞表达ICAM 1等粘附分子 促进多种淋巴细胞 嗜酸性粒细胞 肥大细胞等 向鼻粘膜迁移 粘附及定位 变应原刺激机体产生的特异性IgE抗体结合在肥大细胞等的细胞膜上 此时机体处于致敏状态
13、 三 当该变应原再次时 变应原与IgE发生 桥连 激发细胞膜一系列反应 最终释放组胺等介质 介质作用于鼻粘膜血管 腺体 神经末梢受体 引起相应的组织反应 表现为阻力血管收缩 鼻粘膜苍白 或容量血管扩张 鼻塞 粘膜呈浅蓝色 毛细血管的通透性增高 粘膜水肿 同时副交感神经的兴奋性增高 腺体分泌功能旺盛 大量清水样涕 感觉神经的敏感性增强 连续性喷嚏 变应性鼻炎发病机制示意图 第五节变应性鼻炎 四 临床表现 以鼻痒 阵发性喷嚏 大量清水样涕和鼻塞为主要特征 一 鼻痒感觉神经受到刺激后引起 合并变应性结膜炎时可伴有眼痒和结膜充血 二 喷嚏阵发性 为反射性动作 可几个到数十个 三 清涕鼻腺体分泌亢进 产
14、生大量清水样涕 四 鼻塞程度不一 季节性鼻炎发作时鼻塞明显 五 嗅觉减退鼻腔粘膜水肿可导致嗅觉有不同程度的减退 五 检查 主要包括鼻专科检查 特异性抗原检查 一 一般检查常年性者鼻粘膜可为苍白 充血或浅蓝色 季节性者在发作期鼻粘膜水肿明显 总鼻道可见清涕 二 特异性抗原检查分体内法及体外法 1 体内法包括特异性皮肤点刺激试验和鼻黏膜激发试验 前者常见 极个别高敏病例皮试时可过敏性休克 应备有抢救措施 2 体外法通过UniCAP系统等方法直接检测血清中特异性IgE的浓度 此法安全 且其灵敏度及特异性均高 六 诊断 根据发作期临床典型的症状 症状持续的时间 临床检查 结合实验室特异性抗原检查不难诊
15、断 七 治疗 包括对症治疗和对因治疗 前者主要是指药物治疗及手术治疗 后者主要是避免接触过敏原及免疫治疗 一 避免接触过敏原可减少疾病的发作 如花粉过敏者在花粉传播期尽量减少 二 药物治疗1 抗组胺药物可与组胺竞争细胞膜H1受体 可迅速缓解鼻痒 喷嚏和鼻分泌亢进 如扑尔敏 开瑞坦等 2 膜保护剂可稳定肥大细胞膜 减少化学介质释放 3 糖皮质激素包括全身和局部两种用药 前者用药如口服强的松 后者应用于变应性鼻炎的治疗较广泛 其生物利用度低 可长期使用 4 鼻腔冲洗可用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔 减少进入鼻腔的粉尘和过敏原的刺激 改善鼻腔通气 5 局部减充血剂收缩血管缓解症状 但不能长期使用 如1
16、 麻黄素和达芬霖等 三 免疫治疗主要是针对吸入性过敏原引起的变应性鼻炎 通过注射或舌下含服的方法 反复和逐步递增已确定变应原的剂量 以提高机体对变应原的耐受能力 其临床疗效较为肯定 但治疗周期长 费用高 四 手术及其他治疗有多种手术应用于临床 如筛前神经切断术 翼管神经切断术等多种 近期疗效较为肯定 而远期效果尚有争议 目前已较少使用 临床也有对鼻腔 触发点 粘膜进行微波 射频等热烧灼 以降低其敏感性 持续性变应性鼻炎鼻粘膜改变 间歇性变应性鼻炎鼻粘膜改变 练习题 1 治疗花粉症最有效的方法是 A 鼻腔应用糖皮质激素B 翼管神经切断等手术C 免疫疗法D 避免与变应原接触E 免疫源的检测2 变应性鼻炎的发病属 A I型变态反应B 型变态反应C 型变态反应D 型变态反应E 其余选项都不对3 季节性变应性鼻炎常见的变应原是 A 螨B 真菌C 风媒花粉D 羽毛E 细菌感染4 变应性鼻炎患者应用色酐酸钠的作用是 A 与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗H1受体作用B 稳定肥大细胞膜 阻断肥大细胞脱颗粒和释放介质C 抗胆碱药 抑制胆碱能神经的活性D 收缩血管E 抑制免疫5 变应性鼻炎发作时 鼻粘
