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1、内淋巴囊手术 endolymphaticsacsurgery ESS 内淋巴囊解剖 位于骨迷路后外侧的后颅窝硬脑膜之中 对调节迷路压力起重要作用 内淋巴管和内淋巴囊系统是单一管性结构 由2mm长的单腔管和由相互连通的管 池和滤泡构成的复合结构 淋巴囊 构成 内淋巴囊近端部分在前庭导水管内 为骨内部分 内淋巴囊骨外部分位于前庭导水管外口外的远侧 内淋巴囊解剖 内淋巴囊解剖 内淋巴囊手术历史 1927年法国人Portman创建内淋巴囊减压术1954年Yamakawa和Naito对手术做了改进 在内淋巴囊和脑脊液之问进行分流WilliamHouse利用手术显微镜和现代耳科技术 使手术更安全 并在切开
2、引流处放置Tenon管以确保其开放 内淋巴囊手术历史 1966年 Shea将Teflon引流条置于内淋巴囊和乳突腔之间 瑞典的Stahle 1975 和美国的Arenberg 1976 首次置入 内耳活瓣 在内淋巴囊里放入硅树脂单向活瓣 并延伸到乳突腔 Paparella和Hanson在内淋巴囊和乳突腔之间放置T形硅胶管支架 1987年 Brackmann和Nissen报道了内淋巴囊蛛网膜下腔分流和乳突腔分流两种手术效果之间无统计学差别 内淋巴囊手术历史 七 八十年来 内淋巴囊手术方法已达10余种 其基本类型有两种 内淋巴囊减压术 内淋巴囊分流术 与乳突或蛛网膜下腔分流 手术适应症 单侧耳鸣
3、低频听力损失30dB以下 发作眩晕型梅尼埃病 保守治疗无效 难治性梅尼埃病患者 系统性药物治疗无效 双耳梅尼埃病患者 梅尼埃病内淋巴囊减压术基础 1927年Guild 内淋巴囊是内淋巴引流的部位1938年Hallpike 梅尼埃病的病理形态学特征为膜迷路积水1943年Altmann 内淋巴的产生和吸收出现问题就会导梅尼埃病1967年Kimura 内耳积水的动物模型 手术禁忌证 患耳为唯一听力耳者 慎用 中晚期患者 听力丧失严重 甘油试验阴性者 严重内耳畸形 Mondini畸形 大前庭水管综合征等 中耳有炎症患者 手术方法 完成乳突轮廓化 磨出水平半规管和后半规管轮廓在后半规管后下 Donald
4、son线下方和乙状窦之前区域打开后颅窝脑板 显露内淋巴囊 即可减压若切开内淋巴囊 放置硅胶片或管 使内淋巴囊和乳突或蛛网膜下腔相通 即为引流术最后是鼓膜置管 以便进行中耳腔抽吸和促进中耳腔通气 防止肉芽和瘢痕堵塞 引起症状反复 手术要点 内淋巴囊定位是完成手术的关键 内淋巴囊通常位于后半规管后下 找到内淋巴管的出口即可找到内淋巴囊 呈灰白色 较正常脑膜组织厚 乳突气化不良和乙状窦前位使窦前间隙狭窄很常见 应彻底切除乳突 同时行乙状窦减压 以暴露内淋巴囊 严格控制骨面渗血 防止术后血性渗出物填满乳突腔 引发纤维化 影响手术疗效 手术并发作 感音神经性听力损失 术中损伤半规管或术后发生迷路感染 面
5、瘫 术中损伤面神经乳突段 脑膜损伤 脑脊液耳漏 乙状窦损伤 颈静脉球损伤 脑膜炎 颅内血肿 手术效果 Telischi报告234例内淋巴囊手术 随访10年以上 63 仅行一次手术即获长期疗效 13 曾再次行分流术 4 行两次以上分流术 余20 因分流术无效而行其它手术 Gialloli报道454例内淋巴囊手术病例中 65 以及26例唯一有听力耳手术病人取得了良好的远期效果 卢永德报告手术24例 随访3年 眩晕控制率达80 但听力有进行性减退趋势 王正敏和张玉梅报告67例 眩晕好转率79 2 迷路切除术 labyrinthectomy 手术原则 迷路切除术的原则 完全清除患侧所有前庭外周感觉器的
6、感受上皮 以及支配该感受器的外周神经纤维 以阻断患侧前庭神经冲动信号的传入 达到治愈眩晕的目的 通过中枢代偿作用 达到消除眩晕症状的目的 手术路径 目前术式有两种 外耳道径路迷路切除术乳突径路迷路切除术 外耳道径路迷路切除术 1 耳道内切口 暴露中耳腔 行耳道内切口 分离鼓膜耳道皮瓣 进入鼓室腔 除去后上部分骨性鼓环和外耳道后上方部分骨质 暴露前庭窗区和圆窗区 2 打开前庭 清除病变 切断镫骨肌 分离砧镫关节 用钩针摘除镫骨 如砧骨长脚影响操作 可先将砧骨或砧骨长脚切除 用吸引器对准前庭窗吸引迷路内积脓及膜迷路 再将钩针伸入前庭 去除椭圆囊 球囊及其他内耳膜性碎片 外耳道径路迷路切除术 3 用
7、微型电钻磨除前庭窗和圆窗之间鼓岬的骨质 先在两窗前部磨沟 后磨开后部骨质 用钩针取出鼓岬骨质 使耳蜗底转及前庭广泛暴露 将直角钩针伸入前庭窗 向前上方去除前半规管壶腹 向正上方去除外半规管壶腹 向后下方去除后半规管壶腹 向前磨开耳蜗并吸除之 亦可用钩针以棉球试擦 使病变组织及感觉上皮完全清除 4 术腔冲洗 填塞 用清毒生理盐水冲洗后 前庭内滴入无水乙醇 并填入浸以链霉素或庆大霉霉素 新霉素的明胶海绵 中耳腔内填入明胶海绵碎片 鼓膜耳道皮瓣复位 外耳道内填入碘仿纱条 乳突径路迷路切除术 1 做耳内切口或耳后切口 行常规乳突根治术 做到 轮廓化 显露3个半规管的外形 乙状窦 窦脑膜角 二腹肌嵴 前
8、庭窗 圆窗及鼓岬 2 切开半规管 将外半规管磨开 向前达壶腹 向后 向下至后半规管绕过处 于外半规管的上方 磨开前半规管及其壶腹 磨开位置应于前半规管的下部 若于其上部磨开易损伤硬脑膜板 于外半规管的后下 乙状窦骨板的前方 磨开后半规管及其壶腹 磨开位置应于后半规管的前部 若向后磨易损伤乙状窦 切开这3个弯曲的半规管 用细钩针及吸引管去除膜迷路及其壶腹 乳突径路迷路切除术 3 切开前庭 将镫骨自前庭窗取出 用钻头扩大前庭窗 去除两窗间骨质 以钩针及吸引管伸入前庭 去除椭圆囊 球囊及其囊斑 4 切开耳蜗 自前庭窗向前除去鼓岬外层骨质 暴露蜗管 沿基底转向前磨开蜗管 暴露蜗轴 清除病灶 但注意勿伤
9、耳蜗底 以免通入内耳道引起脑脊液漏 至此 3个半规管开放 前庭及耳蜗暴露 病变清除 成为一相通的术腔 5 术腔冲洗 填塞 术腔用消毒生理盐水冲洗后 迷路骨腔内滴入无水乙醇 填入浸有链霉素或庆大霉霉素 新霉素的明胶海绵 外覆盖游离颞肌筋膜 手术腔按乳突手术常规处理 手术适应证 内科治疗失败的病人在给予利尿剂 前庭镇静剂 血管扩张剂等药物对症治疗后 仍不能控制眩晕发作和进行性听力减退 一般经过1年以上的保守治疗无效者 方可考虑手术治疗 晚期病人耳蜗功能完全损失 耳鸣严重 听力重度损伤 仍不能控制眩晕发作 应考虑破坏性手术 手术适应证 内淋巴囊手术后眩晕消除1年以上 眩晕症状又复发而听力仍有实用水平
10、 可能囊内引流口封闭或堵塞 再次引流或换管后症状可消失 如症状复发而听力已很差 可行破坏性手术 内淋巴囊手术后 眩晕症状继续存在未能缓解 若病人听力仍在实用水平 可考虑经颅中窝或迷路后前庭神经切断术 若听力已经严重减退 可行迷路破坏性手术 手术禁忌证 患耳听力仍有实用水平者 患侧为唯一有听力耳者 双耳病变者 手术要点 乳突轮廓化和辨认3个半规管是手术的关键 磨开3个半规管后 必须彻底清除所有膜迷路 包括椭圆囊斑和球囊斑 前庭腔内必须用肌片或明胶海绵填塞 以防前庭末梢形成外伤性神经瘤 用钩针刮除前庭迷路时 切勿穿破前庭内壁的球囊隐窝 以免发生脑脊液漏 手术并发症 脑脊液漏 穿破前庭内壁或磨除过深
11、进入内耳道 面神经损伤 全聋 眩晕 迷路切除不彻底或形成外伤性神经瘤 脑膜炎 手术效果 国外学者Ariagno发现经外耳道迷路切除 外周前庭紊乱的控制率可达98 并强调通过打通前庭窗和蜗窗完全损毁前庭末梢器官的必要性 Hammerschlag和Schukecht报道124例迷路切除的患者中有120人 96 8 的发作性眩晕治愈 有3人通过接受再次迷路切除术而治愈 总治愈率达99 化学性切除 有学者应用药物对迷路实行化学性切除彭安全对13例梅尼埃病和3例迟发性内淋巴积水患者用链霉素迷路灌注术治疗 眩晕完全控制9例 基本控制4例 部分控制2例 无效1例 听力提高1例 无变化5例 下降10例 表明链霉素迷路注入术是一种有效的治疗眩晕疾病的方法 但听力损害较重 聂国辉和卢永德通过鼓膜置管向中耳注入庆大霉素治疗23例单侧梅尼埃病患者 21例眩晕发作消失 91 听力提高或不变17例 73 表明鼓室应用庆大霉素可以破坏前庭功能并消除眩晕 保存耳蜗功能
