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1、腹水的鉴别诊断 概述 正常腹腔内有少量液体 一般不超过200ml 在腹膜脏层和壁层间起润滑与防护作用 腹水 Ascites 是腹腔内液体的病理性积聚 少量腹水无明显症状和体征 可由腹部B超检查发现 当腹水增多至1000 1500ml以上 才会引起症状和体征 体检发现有移动性浊音 症状出现的迟早轻重与个体差异有关 腹水可为全身水肿表现之一 但以腹水为主要表现 可由病因不同 腹水性质也有差异 一 腹水的发病机制 腹水是因多种因素使腹腔内液体产生和吸收的平衡失调 而致液体积聚过多而形成 主要有以下几种形成机制 一 血浆胶体渗透压降低 二 液体静脉压增高 三 淋巴流量增多 回流受阻 四 肾脏水钠代谢异
2、常 五 腹膜血管通透性增加 六 腹腔脏器破裂 二 腹水的临床表现 腹水量少时可无明显的症状和体征 腹水量多可有腹胀 腹部膨隆 腹围增大 腹水量大于1000ml时 腹部移动性浊音阳性 腹水量大于3000ml时 腹部液波震颤阳性 腹水产生快者 腹部可呈对称性膨隆 重者腹壁紧张度增加 呈球状 有时出现脐疝 腹水形成慢者 呈蛙腹 腹水量大可致呼吸困难 随病因不同 临床表现各有差异 腹水可伴全身水肿 常见于心源性腹水 充血性心力衰竭 心包炎等 肾病综合症 营养不良 腹痛常见于腹膜炎 胰腺炎 内脏损伤 破裂 所致腹水 肝 脾肿大 黄疸 肝功能异常 出血倾向 蜘蛛痣 毛细血管扩张等多见于肝硬化 发热伴腹水可
3、见于继发感染 腹膜炎及恶性癌肿 淋巴瘤等 伴有腹块 见于腹腔肿瘤 腹膜结核 胰腺假性囊肿 腹膜假性粘液瘤 卵巢囊肿等 肝硬化腹水 有时伴右侧胸水 多发性浆膜炎 Meigs综合征也可伴发胸水 三 腹水诊断 首先确定腹水存在 其次穿刺抽取腹水 了解腹水特性 再根据病史 体征和实验室及必要检查确定病因 一 病史 肝硬化是腹水的主要病因 约占腹水80 90 多数患者出现腹水前已明确诊断 少数病人出现腹水经检查后才确定为肝硬化 患者可有病毒肝炎 乙肝 丙肝 感染史 或长期酗酒 是导致肝硬化的主要病因 恶性肿瘤特别是消化系恶性肿瘤 如胃癌 大肠癌 胰腺癌等 出现腹水应考虑恶性腹水 患者多有食欲减退 腹痛
4、消瘦等 有心脏病史 右心功能衰竭 心包积液等 应注意心源性腹水 有结核病史 并低热 盗汗 结核中毒症状 腹部不适 应注意结核性腹膜炎 肾病所致腹水 常伴全身水肿 贫血 尚常有血压及尿异常 除有腹水 尚伴有皮肤 关节和其他系统损害者 应想到结缔组织病 及一些全身性疾病所致的腹水 一般青年人应多考虑结核性腹膜炎 恶性淋巴瘤 中年老年多注意肝硬化 特别应询问饮酒史 其次注意腹腔肿瘤 男性以肝硬化多见 女性尚应注意妇科肿瘤 宫外孕 黄体 卵巢囊肿破裂等 有在疫区生活者如血吸虫病肝硬化 密切接触乙型肝炎 艾滋病 结核病者应考虑腹水与各相关病的联系 尚应详细询问输血及血液制剂的应用与丙肝相关肝病 二 体检
5、 看到腹部膨隆 叩诊有移动性浊音 是腹水主要体征 但腹内游离腹水在1000ml以下时 看不到腹部膨隆和移动性浊音 可让患者取肘膝位 使脐部处于最低位 此时叩诊脐部呈浊音 提示可能有腹水 腹水程度可分为四级 少量 仅在仔细检查时发现 中量 较易发现 大量 腹水明显 及张力性腹水 如系肝硬化门脉高压 可见脾大 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房增大 腹壁静脉显露和曲胀 可见于门静脉高压 观察其血流方向有助于判断下腔静脉是否通畅 少见的脐部硬结节 SisterMaryJosephnode 可能来自胃或胰腺癌的转移病灶 左锁骨上淋巴结节肿大可能是上腹部癌的转移病灶 颈静脉怒张多为心源性腹水 肝硬化周围水肿仅见于下
6、肢 而肾病和心功能衰竭多为全身性水肿 三 实验室检查 1 超声检查 可检查少量至100ml的腹水 如疑有少量腹水 可行腹部B超探测 B超尚可检查肝 门静脉 脾 胰等脏器 有助于门脉高压诊断 并可发现腹腔占位性病变 2 诊断性腹水穿刺及腹水实验室检查 腹水实验室检查是鉴别诊断的重要步骤之一 一般应行诊断性腹水穿刺 尤其是住院治疗的患者 因为约有10 27 肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染 而腹水感染者并非均出现感染症状 另外 对肝硬化腹水的患者 行诊断性腹水穿刺 有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水 漏出液与渗出液的鉴别 感染性与非感染性腹水 表2漏出液与渗出液的鉴别 良性与恶性腹水鉴别 常见病
7、因腹水的特征 白细胞计数分类 无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般 100 ul 以单核细胞为主 任何感染性腹水 其中白细胞计数均会升高 最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎 Spontaneousbaeterialperitonitis SBP 此时多核白细胞 PMN 计数超过白细胞总数的50 常 70 PMN 250 mm3 淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎 Tuberculousperitonitis TP 和腹膜转移癌 乳糜性腹水的白细胞因淋巴液的漏出而升高 腹水白蛋白浓度测定 计算血清 腹水白蛋白梯度 Serum ascitesalbumingradient SAAG SAAG是血清白蛋
8、白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值 SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定 SAAG反应了门静脉压力的高低 SAAG 11g L提示门静脉高压 SAAG 11g L则不存在门脉高压 其准确率高达97 根据SAAG所作的腹水分类 腹水特殊化验 1 腹水细胞学检查 是恶性腹水诊断的重要依据 应反复多次检查癌细胞 所抽腹水量需 250ml 待腹水中细胞自然沉降后 再离心使细胞聚集 以便发现病变细胞 2 腹水细菌培养 床边血瓶接种培养法阳性率显著提高 90 SBP一般仅能培养出单种细菌 如果培养出多种细菌 则应考虑继发性腹膜炎 腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值 但阳性率低 腹水培养或动物接
9、种阳性率稍高 3 腹水腺甘酸脱氨酶 ADA 对结核性腹膜炎的准确率达90 在其他病因的腹水中ADA多不升高 4 腹水甘油三酯 对乳糜腹水有较大价值 一般 5 2mmol L 多数超过26mmol L 5 腹水淀粉酶 在胰性腹水和肠穿孔时 淀粉酶显著升高 6 腹水葡萄糖 当腹水感染时 腹水葡萄糖浓度降低 7 腹水乳酸脱氢酶 LDH LDH分子量较大 不易进入腹腔 故腹水和血清LDH之比为0 40 腹水感染或肿瘤性腹水时 该比值升高 可 1 0 8 腹水胆红素 腹水呈褐色时应查胆红素 腹水中胆红素超过血清中胆红素时 提示有肠道或胆道穿孔 9 其他可能对诊断有帮助的指标 约50 的恶性腹水中癌胚抗原
10、 CEA 水平超过10ug L 四 腹腔镜检查和腹膜活检 在一些诊断不明的腹水和腹块进行腹腔镜检查及活检 仍有较大的价值 四 腹水的病因 一 肝脏疾病门静脉性肝硬化 坏死性肝硬化 血吸虫性肝硬化 急和慢性重症肝炎 肝癌 胆汁性肝硬化 慢性实质性肝脏疾病 二 静脉阻塞性疾病1 门静脉阻塞 门静脉血栓及慢性门静脉炎 2 肝静脉阻塞综合征 Budd Chiari综合征 包括下腔静脉血栓形成 癌栓 膈膜或外来压迫等 三 心脏疾病各种原因的充血性心力衰竭 心包积液 缩窄性心包炎 心肌病等 四 低蛋白血症1 肾炎 肾病综合征 多囊肾 类脂性肾病 血透相关性疾病等 2 蛋白丢失肠病 营养不良 五 内分泌疾病
11、粘液性水肿 Meiges综合征 卵巢刺激综合征 六 胰腺疾病胰性腹水是急性胰腺炎的并发症 急性或慢性胰腺炎时胰管破裂或胰腺假性囊肿的漏出液 均可引起腹水 胰性腹水可能并发感染或左胸腔积液 七 淋巴管或胸导管阻塞可见于腹腔肿瘤如淋巴肉瘤 胃癌 卵巢癌等转移及绦虫病 淋巴结核或手术损伤淋巴管 胸导管 乳糜池 淋巴管先天畸形 均可使腹腔内淋巴管阻塞 产生乳糜性腹水 八 腹腔疾病1 原发性腹膜炎及继发性腹部空腔脏器穿孔 真菌感染 寄生虫病 均可引起腹膜炎 2 结核性腹膜炎 3 腹膜肿瘤 如原发性间皮瘤 继发转移瘤 腹膜假性粘液瘤等 4 其他血管炎 肉芽肿性腹膜炎 家族性阵发性腹膜炎 嗜酸细胞性胃肠炎
12、硬化性腹膜炎症 风湿性多发性浆膜炎 系统性红斑狼疮 胆固醇性腹膜炎 腹膜包裹 腹膜淋巴管扩张等 均可发生腹水 国内腹水的常见病因为肝硬化 恶性肿瘤和结核性腹膜炎等 约占腹水的90 五 特殊类型腹水 1 肝硬化腹水与 混合性 腹水 约2 5 的患者有 混合性 腹水 即除肝硬化外 还存在第二种引起腹水的原因 即肝硬化外再加结核性腹膜炎 肝硬化加腹膜癌扩散 腹水中淋巴细胞计数显著增高 是提示肝硬化患者存在第二种病因的重要线索 但该情况也可见于SBP短期抗菌治疗后 需注意病史 这类 混合性 腹水仍可维持高SAAG 2 肝硬化与其他病因所致门脉高压性腹水的鉴别 SAAG对门静脉高压性腹水与非门静脉高压性
13、腹水的鉴别很有帮助 高SAAG提示存在门静脉高压 虽肝硬化是门脉高压的重要原因 但需注意排除其他疾病所致的门脉高压性腹水 在少数慢性肝病患者 虽然SAAG检测提示存在门脉高压 但肝功能指标提示患者的肝脏尚处于良好代偿期 此时需要特别注意排除其他病因 如缩窄性心包炎 Budd Chiari综合征所致的门静脉高压性腹水 3 血性腹水的鉴别诊断 血性腹水需与内脏 肝 脾 破裂或宫外孕等所致的血腹相鉴别 后者 腹水 呈血液样 红细胞压积 10 肝硬化患者出现血性腹水时 高度提示合并肝癌 但需排除腹水穿刺损伤所致的出血 包括前几次穿刺损伤 恶性肿瘤 结核性腹膜炎 心源性腹水也可呈血性 应根据其他指标进行
14、鉴别 4 乳糜性腹水的鉴别诊断 乳糜性腹水的发生是由于含有乳糜的淋巴管破裂所致 早年报道称90 的乳糜性腹水是由恶性肿瘤 特别是淋巴瘤 所致 近10多年的报道认为多数乳糜性腹水是由肝硬化所致 肝硬化时淋巴液生成增多 压力升高可能是淋巴管破裂的原因 除恶性肿瘤 肝硬化因素所致外 腹部损伤 腹部手术 结核性腹膜炎 腹膜透析 盆腔放疗 乳糜管先天异常等均可引起乳糜性腹水 乳糜性腹水呈乳白色 其中甘油三酯含量 5 2mmol L 大多 26mmol L 在加入苏丹 时呈红色 加入乙醚震荡后静止片刻 则乳糜溶于乙醚中 而使腹水澄清 这些试验有助于与脓细胞脂肪变性 以卵磷脂为主要成分的乳糜样的假性腹水相鉴
15、别 六 少见腹膜炎 腹水 1 化学性腹膜炎 是指由于各种内在或外来的化学物质进入腹膜腔 刺激腹膜所致的炎症 包括 胆汁性腹膜炎 胰源性腹膜炎 见于急性胰腺炎 假性胰腺囊肿 胰腺创伤时 炎性液内淀粉酶明显增高 钡剂性腹膜炎 胃肠造影时穿孔 钡剂溢入腹腔 死亡率高达50 对肠道狭窄病人 钡剂造影应慎重考虑 一旦发生穿孔 应彻底冲洗腹腔 清除钡剂 2 腹膜透析相关性腹膜炎 当肾功能衰竭 长期持续腹膜透析发生腹膜炎 由细菌或化学因素所致 当机体抵抗力下降 老年人 糖尿病者尤易发生 由于反复发生 后期腹膜可有肉芽肿形成 硬化及钙化 应及时早期使用抗生素 包括静脉及腹腔给药 加入透析液中 并增加透析液量及
16、透析速度 以冲洗腹腔 3 肉芽肿性腹膜炎 是指受累腹膜有肉芽肿形成 并发生腹膜炎 腹膜充满小结节 粘连和腹水 其病因可由滑石粉 棉球 缝线等遗留腹腔 其他病因有结节病 Crohn病 真菌及寄生虫感染 如阿米巴 蛲虫 血吸虫 肺吸虫 蛔虫等偶可侵入腹腔 4 硬化性腹膜炎 常为腹腔内慢性炎症的结果 结核为多 长期腹膜透析 恶性肿瘤 腹水颈静脉分流术亦偶可发生 腹膜脏层受累重 渗出的纤维素形成索条状或片状纤维组织 或为皮革鞘样包裹小肠和其他脏器 限制内脏活动 引起肠梗阻 腹腔内出血 须手术治疗 5 结缔组织性腹膜炎 是浆膜炎的一部分 见于5 系统性红斑狼疮 10 多动脉炎和硬皮病患者免疫抑制治疗可有疗效等 6 胆固醇性腹膜炎 病因可能与结核有关 其特点为 腹水呈黄色或淡黄色或褐色混浊 可见浮游发亮的结晶 相对密度高 比重多在1 020 2 30间 粘蛋白定性试验 Rivalta试验 阳性 镜下可见大量扁平 长方形或梭形的胆固醇结晶 白细胞多在0 1 2 3 109 L之间 普通细菌培养与结核菌培养均阴性 血清胆固醇明显增高 7 嗜酸性粒细胞性腹膜炎 本病少见 病因尚未明 诊断 腹水为渗出性
