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1、 全身体格检查1、一般检查及生命体征(1)准备和清点器械(2) 自我介绍:(3)性别、年龄、发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、无病容、自主体位、体型正常、姿势正常、语调、语态、步态正常、皮肤黏膜正常。(共12项)(3) 洗手(5)测量体温,擦干腋下,腋温10分钟、体温36.6(6)单手触桡动脉至少30秒:脉搏70次/分,脉搏每分钟70次,脉搏有力,节律整齐,血管弹性正常。双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性。(7)计数呼吸频率至少30秒,双侧桡动脉脉搏一致有力,呼吸每分钟18次(8)测右上肢血压,血压120/80mmhg。2、头面及颈部(1)观察头部外形、毛发分布、异常运动等;(2)触诊
2、头颅汇报:颜面无水肿,头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑、发质亮,未见局部脱发及瘢痕。头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。(3)视诊双眼及眉毛汇报:双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿。双侧眉毛对称、分布均匀,未见脱落。(4)分别检查左右眼的近视力(用近视力表):33cm汇报:左眼裸眼视力(或矫正视力)1.0,右眼裸眼视力(或矫正视力)1.0。(5)检查双侧下睑结膜、球结膜和巩膜(6)检查双侧泪囊(7)分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜汇报:睑结膜未见苍白、充血、滤泡、球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。双侧泪囊未见红肿及分泌物。(8)检查眼球运动。检查六个方位
3、距离25cm汇报:双侧眼球运动自如。眼震阴性。(9)检查瞳孔(不用手电筒)汇报:双侧瞳孔对称,等大等园,直径约3mm。(10)检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射(用手电筒)汇报:双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。手法:先左后右,先直接再间接。(11)检查集合反射汇报:双眼集合反射存在。手法:医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛510cm,观察双眼有无向内斜视。(12)观察双侧外耳及耳后区(13)触诊双侧外耳及耳后区汇报:双侧耳廓对称、无畸形,外耳道通畅,未见分泌物。乳突区无压痛。(14)触诊颞颌关节及其运动汇报:颞颌关节无压痛,关节活动不受限。手法:将双手食指、中指先放在耳前,然后再
4、将中指放在外耳道,令受检者张口。(15)分别检查双耳听力(检查者摩擦手指,受检者掩耳闭目)汇报:双耳听力粗测正常。手法:受检者捂住左耳,医生手在1米外搓指逐渐移向左耳。(16)观察外鼻汇报:鼻外形正常,无鼻翼煽动。(17)触诊外鼻汇报:鼻部无压痛。(18)观察鼻前庭、鼻中隔汇报:鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。手法:左手拇指上推鼻尖,暴露鼻前庭。用手电筒照射。(19)分别检查左右鼻道通气状态汇报:左右鼻道通畅。手法:左手拇指食指分别按压鼻翼,令受检者呼气。(20)检查上颌窦,额窦,筛窦,有无肿胀、压痛等汇报:各副鼻窦区无压痛,肿胀。手法:双手拇指按压眶上神经孔的上方、内眦、眶下神经孔的下方。(2
5、1)观察口唇、牙齿、上颚、舌质和舌苔 用手电筒+压舌板(22)借助压舌板检查口腔黏膜、牙齿、牙龈 同上(23)借助压舌板检查口咽部及扁桃体(嘱受检者发“啊”音) 同上汇报:口唇红润。口腔粘膜完整,未见出血点、溃疡。牙龈无红肿。牙齿排列整齐,未见残齿、缺齿、义齿。舌质红,舌苔薄白。咽部未见充血,双侧扁桃体不大。(24)检查舌下神经(伸舌)汇报:伸舌居中,舌体无震颤,舌肌无萎缩。(25)检查面神经运动功能(皱眉、闭目、露齿、鼓腮或吹口哨,双侧对比)汇报:双侧面神经运动功能正常。手法:首先令受检者皱眉,观察额部皱纹,再令受检者闭眼,左手拇指与食指放在上睑,右手拇指与食指放在下睑,令受检者呲牙,令受检
6、者鼓腮或吹口哨。(26)检查三叉神经运动支(触双侧嚼肌,或以手对抗张口动作)汇报:三叉神经运动功能正常。手法:双手手掌挨在受检者面部,食指、中指放在嚼肌处,令受检者咬牙,感觉肌力,然后令其张口,手掌感觉张口肌力。(27)检查三叉神经感觉支(上、中、下三支,双侧对比);(令受检者闭目)汇报:双侧三叉神经感觉功能正常。手法:受检者闭目,用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉,受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。(28)暴露颈部(取出体温计)(29)观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况汇报:颈部两侧对称,皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。(30)检查颈椎屈曲及左右
7、活动情况汇报:颈椎活动不受限。手法:取枕,左手托起枕部,右手放在胸前,左手托头前屈后仰、左右旋转。(31)检查副神经(对抗头部旋转及耸肩,双侧对比)汇报:副神经运动功能正常。手法:双手按住双肩,令受检者耸肩,双手感觉力量。然后左手扶肩、右手在另一侧耳部,令受检者头转向左侧,感觉头旋转力量,再测右侧。(32)触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结汇报:头颈部浅表淋巴结未触及肿大。手法:双手触及耳前、耳后,单手分别触摸左右枕后。左侧颌下(头转向检查侧)、右侧、颏下、左颈前(头转向检查左侧)、右颈前(头转向检查右侧),触摸颈前三角区。
8、(33)触诊甲状腺软骨(以便确定甲状腺的检查部位)汇报:甲状软骨无压痛。手法:右手触摸甲状软骨,确定甲状软骨位置,为寻找甲状腺准备。(34)触诊甲状腺峡部(配合吞咽)(35)触诊甲状腺侧叶(配合吞咽),触诊可疑者,需增加坐位背面检查法复查汇报:甲状腺峡部及侧叶正常,未触及肿大。手法:右手拇指放在甲状软骨之下的气管表面,令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下气管左侧旁边,其余四指放在胸锁乳突肌后向前推,将胸锁乳突肌向前推,左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺,同时令受检者吞咽。(36)分别触诊左右颈动脉汇报:颈动脉搏动可触及,两侧对称。手法:甲状软骨旁边、颈前三角内,不能同时触摸
9、双侧动脉。(37)触诊气管位置汇报:气管位置居中。手法:右手食指、中指、无名指三指法,将食指、无名指放在左右胸锁关节与甲状腺之上,先将中指放在气管上,然后再放在气管左右侧观察甲状腺是否居中。(38)听诊颈部(甲状腺、血管)杂音汇报:颈部未闻及血管杂音。手法:听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。3、前、侧胸部(1)暴露胸部(2)观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等汇报:胸廓对称无畸形,胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣及静脉曲张,双侧乳房对称、发育正常,未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。(3)右手触诊左侧乳房(四个象限及乳头)(4)用右手触诊左侧腋窝淋巴结(五群) 左手提起受检者左侧腕部。
10、(5)左手触诊右侧乳房(四个象限及乳头)(6)用左手触诊右侧腋窝淋巴结(五群) 右手提起受检者右侧腕部。汇报:乳房无压痛,未触及包块、乳头无溢液,双侧腋窝淋巴结未触及肿大。手法:用四个指的指腹,右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房,用双手手指挤压乳头。左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房,用双手手指挤压乳头。胸大肌外侧缘(胸肌淋巴结群)、 腋中线(中央淋巴结群)、腋后皱壁(肩胛下淋巴结群)、 腋窝外侧壁(外侧淋巴结群)、腋窝顶端(腋尖淋巴结群)(7)触诊胸壁弹性、有无压痛汇报:胸壁弹性正常、胸壁无压痛。手法:双手按压胸前、外侧、下部。(8)检查双侧呼吸动度汇报:双侧呼吸动度对称。手法:双手放在胸廓下方
11、。拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起,用力吸气。(9)检查有无胸膜摩擦感汇报:未触及胸膜摩擦感。手法:双手手掌放在腋下部,令受检者用力吸气。(10)检查双侧触觉语颤(上、中、外、下,双侧对比) 受检者发“一”汇报:双侧触觉语颤一致。手法:双手手掌平放在胸壁上、中、外、下。左右交叉对照。(11)叩诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比)汇报:双肺叩诊清音。两侧对称。肺上界位于,肺前界位于,肺下界位于,手法:先左后右、自上而下、由外向内、左右对比。注意外侧壁。“弓”形旋转肋间。(12)听诊双肺(自肺尖开始向下,前胸、侧胸双侧对比,有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音)汇报:双肺听诊清音
12、。未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。手法:先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需要12个呼吸周期。(13)检查双侧语音共振(双侧对比),受检者发“1,2,3”长音汇报:双侧语音共振对称。手法:先左后右、自上而下、由外向内、“弓”形旋转肋间。注意外侧壁。肺尖用钟型体件。每一个点听诊时间需要12个呼吸周期。(14)观察心尖、心前区搏动,切线方向观察汇报:心前区未见隆起,心前区未见心尖搏动(或左锁骨中线内第5肋间0.5cm处)。(15)触诊心尖搏动(两步法触搏动位置、范围、强度、有无震颤)(16)触诊心前区有无异常(震颤、摩擦感)汇报:心尖搏动正常
13、,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内大约1cm处,心尖搏动范围大约2.5cm。心前区未触及异常震颤及心包摩擦感。手法:1、右手掌尺侧掌缘平行肋间感觉搏动,2、再用手指指腹确定准确位置、范围、强度。必要时用尺子测量左锁骨中线距离。3、右手掌放在左胸心尖、3、4、5肋间、肺动脉区、主动脉区感觉震颤、摩擦感。(17)叩诊左侧心脏相对浊音界(18)叩诊右侧心脏相对浊音界汇报:叩诊心脏相对浊音界在正常范围。手法:1、轻叩。由外向内(左锁骨中线外3cm),由下而上,扣完做记号。2、先从右锁骨中线第2 肋间向下叩出肝浊音界。在其上一肋间(4肋)开始,由外向内,由下向上,扣完记号。3、用两个尺子测量每一点距离中
14、线的距离。(19)听诊二尖瓣区 左锁骨中线内侧(心前区)(20)听诊肺动脉瓣区 胸骨左缘2肋间(21)听诊主动脉瓣区 胸骨右缘2肋间(22)听诊主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘3肋间(23)听诊三尖瓣区 胸骨左缘4、5肋间汇报:心率每分钟75次。心律齐。各瓣膜区第一、第二心音正常,未闻及心音分裂及附加音,未闻及杂音、心包摩擦音。手法:听诊顺序:按上述顺序。听诊时间:15秒至1分钟。各瓣膜区听诊内容主要是频率(至少数30秒)、心律、心音(第一、第二心音有无增强或减弱等变异,有无第一或第二心音分裂、有无附加音)、有无杂音(部位、时期、性质、强度、传导、与呼吸体位的关系等)、有无心包摩擦音,必要时增加其他部位或配合呼吸、转换体位听诊。4、背部(1)请受检者坐起,让受检者背正对着床边(2)充分暴露背部,将衣服反推至颈部(3)观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动汇报:脊柱未见畸形。胸廓对称。呼吸运动正常。(4)检查胸廓活动度及其对称性(5)检查有无胸膜摩擦感汇报:双侧呼吸动度一致。未触及胸膜摩擦感。手法:1、两手掌平置于背部第10肋脊柱两侧。拇指平行脊柱将皮肤向中线轻推,令受检者深吸气。2、手掌平放在胸下部、侧胸壁,令受检者深吸气,左右对比。(6)检查双侧触觉语颤汇报:双侧触觉语颤正常,两侧对称。手法:由上至下,由内向外,左右对比。受检者发