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1、1 手足口病葛秀林 2 1 概述手足口病在欧亚国家和地区均有发生 患者以婴幼儿特别为5岁以下婴幼儿为主 大多数病例症状轻微 主要表现为发热和手 足 口腔 肛门等部位的皮疹或疱疹等特征 多数患者可以自愈 少数病例特别是1岁以下婴幼儿可发生脑膜炎 脑炎 心肌炎和肺炎等重症 个别重症患儿病情凶险 进展快 易发生死亡 重症患者病死率达到10 25 少年儿童和成人感染后大多不发病 但能够传播病毒 该病常引起暴发 3 2 病原学 手足口病是由肠道病毒感染引起的临床症候群 以肠道病毒71型 EV71 和柯萨奇病毒A组的4 5 7 9 10 16型和B组的2 5 13型 埃可病毒的某些血清型最为常见 根据国内
2、外资料 与其他肠道病毒引起的手足口病相比 由肠道病毒71型感染引起的疾病发生重症感染的比例较大 病死率也较高 据国外文献报道 每隔2 3年在人群中可流行一次 4 EV71型为人类肠道病毒A型 RNA病毒 1969年美国加利福尼亚从一名中枢神经病症患儿样本中分离出 无包膜 对亲脂性消毒剂 如 酒精 来苏 乙醚 去氯胆酸盐等 不敏感 但对紫外线及干燥敏感 各种氧化剂 高锰酸钾 漂白粉等 甲醛 碘酒都能灭活 5 病毒在50 可被迅速灭活 但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力 病毒在4 可存活1年 在 20 可长期保存 在外环境中病毒可长期存活 6 肠病毒特性 属微小RNA病毒科 p
3、icornaviridae 无外壳 正20面体 直径30nm 内含一条单股RNA不耐强硷 紫外线可降低病毒活性 560C以上高温会失去活性甲醛 氯化物 酚等化学物质可抑制活性 7 流行病学 1 传染源人是肠道病毒唯一的传染来源 患者 隐性感染者为主要传染源 隐性感染率率高 隐性感染与显性感染之比为100 1 2 传播途径主要经由胃肠道 粪 口 粪便 唾液和咽部分泌物污染水或食物传播 或呼吸道 咽部和唾液中的病毒经飞沫 咳嗽或打喷嚏 传染 亦可经由接触病人皮肤水泡的液体而受到感染 在发病前数天 喉咙部位与粪便就可发现病毒 此时即有传染性 通常以发病后一周内传染力最强 患者在发病1 2周自咽部排出
4、病毒 约3 5周从粪便中排出病毒 疱疹液中含大量病毒 破溃时病毒即溢出 排毒时间长 患者粪便中的病毒数周内仍具有传染性 8 也可通过人群间的密切接触 唾液 疱疹液 粪便污染的手 毛巾 手绢 牙杯 玩具 食具 奶具以及床上用品 内衣等通过日常接触传播 门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播 9 3易感人群人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感 受感后可获得免疫力 各年龄组均可感染发病 成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体 因此 手足口病的患者主要为学龄前儿童 尤以 3岁年龄组发病率最高 4岁以内占发病数85 95 10 肠病毒致病机制 肠道黏膜复制 黏膜下淋巴组织 区域淋巴结 小型毒血症 网状组
5、织 大型毒血症 组织 皮肤 心肌 肝脏 中枢神经 11 4 临床表现 表现为手足口病 疱疹性咽峡炎和呼吸系统 中枢神经系统损害 引起无菌性脑膜炎 心肌炎 肺炎和肺水肿 弛缓性麻痹等症状 重症患儿早期发现困难 死亡 病重病人中无皮疹或皮疹不典型的占50 以上 该病起病急 发热 手 足掌面 口腔出现疱疹 常伴有咳嗽 流涕等 大部分预后良好 一周内康复 重症患儿病死率较高 目前尚无疫苗和特效治疗药物 病程 手足口病 疱疹性咽峡炎 脑膜炎 神经源性反应 肺 心损害 死亡或康复或后遗症 12 主要侵犯手 足 口 臀四个部位 四部曲 因为疹子不像蚊虫咬 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹 不像水痘所以又称四不像
6、 而且临床上更有不痛 不痒 不结痂 不结疤的四不特征 由于口腔溃疡疼痛 患儿流涎拒食 13 近年发现EV71较CoxAl6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎 其症状呈现为发烧 头痛 颈部僵硬 呕吐 易烦燥 睡眠不安稳等 身体偶尔可发现非特异性红丘疹 甚至点状出血点 中枢神经系统症状多见于2岁以内患儿 14 15 16 泡疹性咽峽炎 Herpangina 17 泡疹性齦口炎 Herpeticgingivostomatitis 18 19 5 临床诊断 肠道病毒EV71型感染临床表现多样是其特点 从无症状的隐性感染 普通手足口病和咽峡炎等轻症病例 到神经源性肺水肿和呼吸衰竭等重症患儿 甚至死亡
7、 要诊断肠道病毒EV71型感染目前主要依赖病毒核酸检测 双份血清抗体测定和病毒分离培养 基层医院和疾病预防控制中心还没有条件开展 加上部分重症病例临床上并无典型的手足口病表现 所以 在疫情暴发初期重症病例常常难以明确诊断 常被诊断为肺炎 只有结合病例的流行病学调查 流行病学史 流行季节 学龄儿童尤其是婴幼儿等 临床表现 特别是实验室检测结果 才有可能进行明确诊断 20 普通病例的临床表现 手足臀部皮疹 口腔溃疡 可有发热流涎 食欲不振或拒进食 21 重症病例 发热 3天 T 38 精神差 嗜睡 烦躁 抽搐 头痛 呕吐 WBC升高 血糖升高 22 危重病例 昏睡 昏迷 抽搐 眼球运动异常 共济失
8、调 肢体无力或急性弛缓性麻痹 脑膜刺激征阳性 呼吸急促 规律不整 血压不稳 肺部罗音 心律不齐 休克 白细胞血糖升高 胸片改变 23 实验室检查 血常规生化检查 肝功 血糖 肾功心肌酶脑脊液病原学 24 关于诊断与报告 诊断卫生部 肠道病毒 EV71 感染诊疗指南 2008年版 一 诊断依据1 以发热 手 足 口 臀部出现斑丘疹 疱疹为主要表现 可伴有上呼吸道感染症状 2 部分病例仅表现为手 足 臀部皮疹或疱疹性咽峡炎 3 重症病例可出现神经系统受累 呼吸及循环衰竭等表现 实验室检查可有末梢血白细胞增高 血糖增高及脑脊液改变 脑电图 核磁共振 胸部X线检查可有异常 25 鉴别诊断 儿童发疹性疾
9、病鉴别病毒性中枢神经系统感染脊髓灰质炎重症肺炎 26 治疗 1 一般处理原则 早发现 早诊断 早隔离 早治疗 2 严密观察病情 3 有重症倾向者留观或住院 4 重症者住院 27 普通病例治疗 注意隔离 适当休息 清淡饮食 利巴韦林10 15mg d 对症处理 28 重症病例治疗 1 控制颅内压 20 甘露醇2 静脉注射丙球 总量2g kg 分2天给予3 糖皮质激素 甲基泼尼松龙10 20mg kg d4 对症处理 29 危重病例 1 保持呼吸道通畅 吸氧 2 建立多静脉通道 心电监护 3 气管插管 4 降低颅内压 5 丙球 甲强龙6 对症处理 30 预防15个字 勤洗手 吃熟食 喝开水 勤通风 晒太阳 31 谢谢
