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1、第九章循环系统疾病患儿的护理 主要内容 1 心脏的胚胎发育2周时开始形成4周开始形成间隔 并有循环作用8周房室中隔已形成 一 解剖 生理特点 2 心脏位置新生儿呈横位 心尖搏动在第四肋间锁骨中线外1 2 处2岁以后逐渐转成斜位 心尖搏动下移至第五肋间隙 3 心率 4 血压由于婴儿心搏出量较少 血管口径相对较粗 动脉壁柔软 故血压较低 随年龄增长而逐渐升高 2岁以后收缩压约为 年龄 2 80mmHg 年龄 0 27 10 67kPa 舒张压 收缩压 2 3 二 胎儿血液循环与出生后的改变 一 胎儿血液循环 特点 1 营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的 2 只有体循环 没有有效的肺循环 3
2、胎儿体内绝大部分是混合血液 4 静脉导管 卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道 5 胎儿肝脏的血氧含量最高 其次为心 脑及上肢 下半身血氧含量最低 一 胎儿血液循环 二 胎儿血液循环与出生后的改变 脐血管经6 8周后完全闭锁形成韧带卵圆孔到生后5 7个月时 形成解剖上关闭动脉导管绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭 二 生后血液循环的改变 先天性心脏病 简称先心病 是胎儿时期心脏血管发育异常导致的心血管畸形 是小儿最常见的心脏病 发病率 儿科医院在1000例尸检中发现先心者120人 占总数12 各类先心病的发病率有显著差异 房间隔缺损7 15 室间隔缺损30 50 动脉导管未闭9 12
3、法洛四联症10 15 病因内在因素遗传 特别是染色体易位与畸变 外在因素 宫内感染如风疹 腮腺炎 流行性感冒 柯萨奇等病毒感染 病因 分三类 分类 潜伏青紫型 青紫型 无青紫型 为最严重的一组 1 房间隔缺损房间隔缺损是常见的先天性心脏病之一 为心房间隔先天性发育不全所致 有原发孔和继发孔两型 左心房压力超过右心房压力 分流自左向右 造成右心房及右心室负荷过重产生右心增大 肺循环血量增加 体循环血量减少 常见的先天性心脏病 1 房间隔缺损 症状 儿童时期一般不危及生命 缺损小 分流量小 可长期无自觉症状 缺损较大者在学龄期可有乏力 气急 常见并发症有呼吸道感染 心力衰竭 体征 生长发育落后 心
4、前区隆起 心尖搏动弥散 心浊音界扩大 胸骨左缘第2 3肋间有2 3级收缩期喷射性杂音 肺动脉瓣区第二心音亢进和固定分裂 1 临床表现 1 房间隔缺损 2 辅助检查 x线检查 缺损小者可无变化 中等以上者肺血增多 肺门舞蹈 肺动脉段突出 主动脉影缩小 心影轻度至中度增大 右心房和右心室增大 超声心动图 心腔大小 分流方向 位置 分流量 为确诊本病最重要的检查依据 3 治疗对症治疗 呼吸道感染 心力衰竭 1 房间隔缺损 室间隔缺损是先天性心脏病中最常见的类型 大多单独存在 但可合并其他畸形 根据缺损位置分为肌部和膜部缺损 左右心室存在异常通道 当左心室压力高于右心室时 血液由左向右分流 造成肺循环
5、血量增多及体循环血量减少 并出现右心室 左心房 左心室增大 2 室间隔缺损 1 临床表现 症状 小型缺损可无明显症状 中到大型缺损患儿在婴儿期即可出现哺乳时气急或哺乳困难 消瘦 乏力 气短 多汗 易患肺部感染 易导致心力衰竭 可影响生长发育 大型缺损伴明显肺动脉高压时可出现青紫 活动可受限 并最终发展为右心衰竭 并发症 常合并肺炎 充血性心力衰竭 感染性心内膜炎 体征 于胸骨左缘第3 4肋间闻及粗糙响亮的3 4级全收缩期杂音 广泛传导 明显震颤 p2亢进 心尖区可闻及舒张中期杂音 伴有肺动脉高压时 心脏杂音较轻而p2音显著亢进 或有收缩期喷射音 可出现青紫 2 室间隔缺损 2 辅助检查x线检查
6、 心影轻度至中度增大 左 右心室增大 左心房也大 肺血管影增粗 肺动脉段突出 主动脉影较小 心电图 左 右心室肥大 但以左室大为主 伴肺动脉高压时 则以右室肥大为主 超声心动图 心腔大小 分流方向 位置 分流量 为确诊本病最重要的检查依据 3 治疗 对症治疗 预防并发症 2 室间隔缺损 动脉导管未闭为小儿先天性心脏病常见的类型之一 小儿出生后随着呼吸的建立 血氧分压提高 动脉导管多在生后10至15小时内在功能上关闭 2 3个月解剖上关闭 若3个月以后持续开放 并产生病理生理改变 即称动脉导管未闭 可分为三型 管型 漏斗形 窗型 3 动脉导管未闭 1 临床表现症状 动脉导管内径细小 临床上可无症
7、状 内径较大者分流量大 出现气急 咳嗽 声音嘶哑 乏力 多汗 心悸 可反复发生肺部感染或伴有心力衰竭 体征 胸骨左缘第2肋间可闻粗糙响亮的连续性机器样杂音 于收缩末期最响 向左锁骨下 颈部和背部传导 触及震颤 p2亢进 但多被杂音掩盖 心尖部可闻及舒张中期杂音 周围血管检查 脉压增宽 40mmHg 轻压指甲床或下唇内侧可见毛细血管搏动 扪及水冲脉 闻及股动脉枪击音 3 动脉导管未闭 2 辅助检查x线检查 心影轻度至中度增大 左心室和左心房增大 肺部充血 肺动脉段突出 主动脉影增宽 有肺动脉高压时 右心室也增大 心电图 左室肥大 左房肥大 或双室肥大以左室大为主 超声心动图 为确诊本病最重要的检
8、查依据 3 治疗内科治疗 出生后1周内用吲哚美辛促进导管关闭外科治疗 手术结扎 3 动脉导管未闭 法洛四联症是存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病 法洛四联症由4种畸形组成 肺动脉狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨于左 右两心室之上 右心室肥厚 四种畸形中以肺动脉狭窄最重要 肺动脉狭窄越重 右向左分流越多 临床表现就愈重 肺动脉狭窄 右心室代偿性增厚 室间隔缺损及主动脉骑跨于两心室之上 主动脉除接受左心室血液外 还接受来自右心室的部分静脉血 输送到身体全部 出现青紫 4 法洛四联症 表现 最突出的是青紫 多见于唇 指 趾 甲床 眼结膜等处 4 法洛四联症 活动耐力差 稍活动就出现呼吸困难 甚至突然昏
9、厥或抽搐 活动中出现蹲踞现象 可出现杵状指 趾 舌色发暗 4 法洛四联症 心前区略隆起 胸骨左缘2 4肋间有2 3级收缩期喷射性杂音 杂音响度与狭窄程度成反比 P2减弱 4 法洛四联症 并发症脑血栓脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎 4 法洛四联症 2 实验室检查x线检查 心影正常或轻度增大 肺野清晰 肺门及肺血管缩小 肺动脉段凹陷 呈 靴状 心影 侧支循环丰富时肺纹理呈现网状 心电图 电轴右偏 右室肥大 严重者右房肥大 超声心动图 二维超声显示主动脉内径增宽 骑跨于室间隔之上 右室内径增宽而右室流出道狭窄 血液检查 红细胞增多可达10 1012 l以上 血红蛋白增多 红细胞比容增高 可达60 80
10、3 治疗原则一般治疗 限制活动量 夏季宜多饮水 应预防和纠正同时存在的缺铁性贫血以防止缺氧发作 患儿腹泻时宜及时补液 以避免脱水造成血栓形成 缺氧发作 立即吸氧 应用镇静剂如安定 将患儿下肢屈起 或置膝胸卧位 静脉注射普萘洛尔 心得安 0 1mg kg 次 必要时皮下注射吗啡 0 1 0 2mg kg 次 缺氧时间长时 应给予碳酸氢钠纠正酸中毒 4 法洛四联症 常见先心病的并发症 护理诊断及合作性问题 护理措施 生活护理 合理喂养 预防感染 病情观察并发症 心理护理 健康教育 一 建立合理的生活制度 保证睡眠休息 安排好作息时间 安排适当活动量 避免引起情绪激动 避免引起大哭大闹 卧床休息 护
11、理措施 二 供给充足的营养 充足能量 蛋白质维生素 耐心喂养少量多餐 避免呛咳 无盐饮食低盐饮食 注意营养搭配 护理措施 三 预防感染与其他感染性疾病患儿隔离 保持病室内空气新鲜 温度 湿度适宜 随时增减衣服 做小手术 如拔牙 扁桃体切除术 时 应予抗生素预防感染 感染性心内膜炎 护理措施 除严重心力衰竭外 均应按时接受预防接种 仔细观察患儿口腔黏膜 皮肤有无充血及破损 每日做口腔护理2次 一旦发生感染应积极治疗 护理措施 四 病情观察 预防和处理并发症1 预防心力衰竭并发肺炎的患儿宜取半卧位休息 保持病室和患儿安静 避免哭闹 护理措施 严格控制输液量和速度 每小时5ml 密切观察病情 若出现
12、心力衰竭的早期表现 应立即吸氧 报告医生 并按心力衰竭护理 护理措施 2 预防急性脑缺氧发作严格活动管理 防止活动过度 观察患儿在啼哭 活动后 喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷 惊厥等脑缺氧表现 护理措施 一旦发现应将患儿置于膝胸卧位 给予吸氧 并立即报告医生 同时准备普萘洛尔 吗啡等急救药品 护理措施 3 预防脑血栓形成法洛四联症患儿在夏季 多汗 发热或吐泻时应供给足够的液体 密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现 一旦出现 立即报告医生 及时处理 护理措施 五 心理护理护理人员应有爱心和耐心 多拥抱 抚摸患儿 建立良好的护患关系 消除患儿的紧张心理 护理措施 对家长和年长患儿解释
13、病情和检查 治疗经过 心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例 使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治 以解除其焦虑 护理措施 六 健康指导指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理正确喂养 制订适合患儿活动量的生活制度 合理安排患儿生活 做到劳逸结合 护理措施 防寒保暖 按期预防接种 注意饮食卫生 避免腹泻 呕吐 加强安全 防止受伤 护理措施 返回 病毒性心肌炎 是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病变 临床主要以心脏扩大 心律失常 甚至心力衰竭 心源性休克为特征的一种感染性心肌疾病 病因引起儿童心肌炎的病毒有 柯萨奇病毒 B组和A组 腺病毒 流感和副流感病毒等20余种 其中以柯萨奇B组
14、病毒最常见 症状 前驱感染 全身症状 体征1 心脏扩大2 心动过速与体温不相称或心率异常缓慢3 心尖区第一心音减弱4 心包摩擦音提示心包炎5 心尖区舒张期奔马律6 心律失常各种均可见 以房性与室性早搏多见 房室传导阻滞亦常见 患本病后机体抵抗力降低 易患呼吸道感染而致心肌炎复发 甚至心力衰竭 有的还可逐渐演变成心肌病 1 心电图可见各种心律失常以期前收缩多见 2 生化检查磷酸激酶 CPK 在早期多升高 以心肌同功酶 CPK MB 为主 乳酸脱氢酶 SLDH 同功酶增高 在心肌炎的早期诊断有提示意义 心肌肌钙蛋白的变化 对心肌炎有特异性诊断意义 3 X线检查轻症心影正常 伴心力衰竭者 心影明显增
15、大 4 病毒学诊断病毒分离结合血清抗体检测有助于明确病因 1 休息一般应休息至症状消除后3 4周 心脏扩大者 休息应不少于6个月 在恢复期应限制活动至少3个月 2 保护心肌可应用大量维生素C治疗 丙种球蛋白 1 6 二磷酸果糖 FDP 辅酶Q等 3 对症治疗重症可用肾上腺糖皮质激素 发生心力衰竭者应用利尿剂 强心剂及血管扩张剂等 一 减轻心脏负荷急性期卧床休息至热退后3 4周 病情基本稳定后 逐渐增加活动量 但休息不得少于6个月 重症患儿心脏扩大及心力衰竭者 应卧床休息直至心脏大小和心功能恢复正常后 约需半年至1年以上 根据具体情况逐渐增加活动量 以不出现心悸为宜 二 监测病情 及时发现并发症
16、 1 心律失常密切观察并记录心率 脉搏的强弱和节律 注意血压 体温 呼吸及精神状态的变化 对严重心律失常者应持续进行心电监护 发现多源性早搏 频发早搏 心动过速 心动过缓 完全性房室传导阻滞或扑动 颤动时应立即报告医师 采取紧急处理措施 2 心力衰竭尽量避免呼吸道感染 剧烈运动 情绪激动 饱餐 寒冷 用力排便等 静脉输液过程中滴速不应太快 以免诱发心力衰竭 严密观察生命体征 意识 皮肤粘膜颜色 尿量 注意有无呼吸困难 咳嗽 颈静脉怒张 水肿 奔马律 肺部湿啰音等表现 一旦发现有心力衰竭征象应立即给氧 置患儿于半卧位 保持安静 通知医生并协助处理 三 健康指导 1 强调休息对心肌炎恢复的重要性 使患儿及家长能自觉配合治疗 2 对患儿和家长介绍本病知识 减少患儿和家长紧张 焦虑 恐惧心理 3 指导患儿进食高蛋白 高维生素 易消化的饮食 尤其注意补充富含维生素C的食物 三 健康指导 4 教会患儿和家长测脉率 节律 若发现异常或出现心悸 胸闷等不适应及时复诊 带抗心律失常药物出院的患儿 应让患儿及家长了解药物的使用方法及其副作用 三 健康指导 5 告知患儿和家长预防呼吸道感染和消化道感染的常识
