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1、感染性心内膜炎 刘柯慧上海交通大学附属瑞金医院北院感染科2018 05 08 定义 感染性心内膜炎 infectiveendocarditis IE 是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜 心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病 其特征性损害为赘生物 全身感染症状 心脏症状 栓塞血管症状 90 的患者存在发热 往往伴有寒战 食欲不振和体重减轻的全身性症状 85 的患者存在心脏杂音 25 的患者诊断时合并有栓塞 发热 贫血和皮肤瘀点瘀斑是IE最常见的首发症状老年人和免疫功能低下患者其症状常不典型 发热症状较年轻人少见 这部分患者和其他高危人群 冠心病或人工瓣膜 应高度怀疑 以排除IE或避免延误诊
2、断 流行病学 男女比例3 1女性患者预后差 接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下 仍高达16 25 合并心力衰竭 脓肿形成 栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40 75 晚期为20 25 发病率不清楚 但呈上升趋势感染人群 儿童IE以先天性心脏病为主 成人风心病减少 退行变心脏病增加 二尖瓣脱垂伴反流 老年型瓣膜损害 人工瓣膜 经静脉吸毒 无器质性心脏病等发病年龄有增加趋势医源性获得性IE更为常见因脑梗塞 急性左心衰死亡者增加 陈灏珠 范维琥 金雪娟等 1949 1999年上海地区心脏病病种的变化趋势 中华内科杂志 2003 42 12 829 832 分类 自身瓣膜心内膜炎nativeva
3、iveendocarditis NVE人工瓣膜心内膜炎protheticvaiveendocarditis PVE静脉药瘾者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers按病原菌分类 金葡菌 草绿色链球菌 真菌等心内膜炎按病程分类 急性 亚急性 病原学 感染性心内膜炎的微生物分布 G 占80 以上 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性 病原菌学变化葡萄球菌位居首位 链球菌已退至第二位 其次为肠球菌 ICE InternationalCollaborationonEndocarditis CoNS coagulase
4、negativestaphylococci FowlerVGJr MiroJM HoenB etal Staphylococcusaureusendocarditis aconsequenceofmedicalprogress JAMA 2005 293 3012 3021 病原学 2018年第九期培元计划 2015ESCIE管理指南 EurHeartJ 2015Aug29 2015ESCIE管理指南 诊断 高危人群 必要条件 菌血症 基础心脏病 强调口腔 牙齿和皮肤卫生 防止继发感染 避免有创医疗检查和操作 严格无菌操作 高危人群预防性应用抗生素 诊断 1 临床特点千变万化 复杂多样病史 部
5、分患者发病前有龋齿 扁桃体炎 静脉插管 介入治疗或心内手术史 急性感染性心内膜炎多发生在正常的心脏 病原菌通常是高毒力的细菌 如金葡菌或真菌 起病多突然 伴高热 寒战 全身毒血症状明显 常是全身严重感染的一部分 病程多急骤 亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢 有全身不适 疲倦 低热 及体重减轻等非特异症状 少数以并发症起病 如栓塞 不能解释的卒中 心瓣膜病的进行性加重 顽固性心力衰竭 肾小球肾炎 手术后出现心瓣膜杂音等 诊断 常见症状 发热热型不规则 热程较长心脏体征80 85 的患者可闻及心脏杂音栓塞症状视栓塞的部位不同而出现不同的症状 一般发生于病程后期 但约1 3患者为首发症状 皮肤栓塞可
6、见瘀点瘀斑 Roth斑 Janeway损害 Osler结节 线状出血等 内脏栓塞可致脾大 腹痛 血尿 便血 肺栓塞可有胸痛 咳嗽 咳血和肺部啰音 脑动脉栓塞则有头痛 呕吐 偏瘫 失语 抽搐甚至昏迷等 诊断 Roth斑中心白点网膜出血 线状出血 诊断 2 实验室检查 包括胆红素 肌酐 血小板计数等可反映败血症的严重程度但并不能诊断IE用于IE患者手术评分系统的相关的危险分层3 影像学检查胸壁心脏超声 TTE 在IE的诊断 治疗中均起着关键作用食管心脏超声 TOE 在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括 多层螺旋CT MRI 18F 氟脱氧葡萄糖 FDG 正电子发射断层扫描 PET 计算机断层扫
7、描 CT或其他成像技术 BruunNE HabibG ThunyF SogaardP Cardiacimagingininfectiousendocarditis EurHeartJ2014 35 624 632 诊断 4 微生物学诊断血培养阴性IE血培养阳性IE5 IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是IE诊断的金标准 手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中 不添加固定剂或培养基 整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类 针对疑似IE的心超检查流程 临床怀疑IE TTE TOE 结果阴性 临床怀疑IE的程度 高度 低度 终止 TOE 若TOE结果阴性而临床仍怀
8、疑IE 则于7 10天后复查TOE 人工瓣膜或心脏内植入性装置 TTE质量不佳 结果阳性 TTE 经胸壁心超 TOE 经食管心超 针对疑似IE的血培养检查流程 取3个独立的血培养标本进行需氧及厌氧培养 阳性结果 至48h为阴性结果 临床表现和 或心超支持IE 临床表现和 或心超支持IE 再次评估患者 考虑其他诊断 否 是 抗生素治疗 需要手术 否 是 联系微生物实验室 考虑进一步检查 按培养阴性IE进行覆盖可疑病原体的治疗 确定病原体后进行针对性治疗 再次评估患者 考虑其他诊断 药物治疗 否 是 进行瓣膜和 或 栓子的病理学检查 IE的诊断标准 确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标
9、准符合5条次要标准疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准 IE预防 1 口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属推荐术前30 60分钟应用阿莫西林或氨苄西林 成人2g 儿童50mg kg口服或静滴头孢唑啉或头孢曲松 成人1g 儿童50mg kg静滴头孢氨苄 成人2g 儿童50mg kg静滴过敏者选用克林霉素 成人600mg 儿童20mg kg口服或静滴不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物 抗菌药物的选择 IE预防 2 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗 3 心脏或血管手术 早期 1年 人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和
10、金葡菌 预防性治疗应该在术前立即开始 如果术程延长 应重复应用至术后48小时停止 选择抗菌药物时 呼吸道操作需针对葡萄球菌 胃肠道及泌尿生殖道操作需针对肠球菌 可选用氨苄西林 阿莫西林 万古霉素 皮肤及骨骼肌肉操作时需针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌 4 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺 即使进行这些操作 也应在严格无菌条件下实施 但不建议预防性应用抗菌药物 5 医源性感染性心内膜炎约占所有IE病例的30 抗菌药物的选择 IE预防 抗菌治疗原则 杀菌 早期 足量 长程 抗菌治疗 葡萄球菌IE的抗菌治疗 抗菌治疗 葡萄球菌IE的抗菌治疗 MSSA 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MRSA
11、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 抗菌治疗 葡萄球菌IE的抗菌治疗 抗菌治疗 口腔链球菌 牛链球菌群IE的抗菌治疗 抗菌治疗 口腔链球菌 牛链球菌群IE的抗菌治疗 抗菌治疗 血培养阴性IE抗菌治疗 抗菌治疗 急性重症IE初始经验性抗菌治疗 抗菌治疗 真菌所致IE的抗菌治疗 高危人群 PVE 静脉药瘾 免疫缺陷的患者病原体 假丝酵母菌 曲霉菌 多见于血培养阴性的IE 死亡率极高 大于50 必须联合干预 抗真菌治疗 瓣膜置换尽管近年来发现棘球白素 卡泊芬净的有效性 但大多数病例使用两性霉素B联用或不联用唑类抗生素方案 抑菌疗法需长时间甚至终生口服唑类抗真菌药 抗菌治疗 补充建议 1 氨基糖苷类抗菌药物用
12、药指征和方式有所改变 目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性NVE2 仅当有植入异物感染时 如PVE 才考虑使用利福平 抗菌药物有效治疗3 5天 菌血症消失 就可以开始用药用药原理 利福平联合用药对游离 复制期细菌可能产生拮抗作用 对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用 以及预防利福平耐药变异株的产生3 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎 使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌 若当具备达托霉素用药指征时 给药时必须采用高剂量方案 每天1次 药量 10mg kg 同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性 避免出现耐药性4 现对于IE大多数抗菌药物治疗方案达成了共识 但是对于葡萄球菌感染性IE的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议 抗菌治疗 IE的经验治疗 等待血培养结果 2018年第九期培元计划 根据肾功能调整剂量 小结 早发现避免误诊 预防并发症 随访复查 内科药物联合外科手术是根治的重要途径 早期 足量 静脉应用敏感的抗生素 重视血培养规范送检心超 完整的病史采集详细的体格检查 心脏杂音 发热 一切诊疗过程按照诊疗常规进行是十分必要的 THANKYOU
