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1、多囊卵巢综合症与月经失调 四川大学华西二院黄薇 从对PCOS的认识演进展示医学的发展 朱玩秀 医学理论与实践 2013 26 13 1716 18 多囊卵巢综合征诊断 中华人民共和国卫生行业标准 2011FauserBC etal FertilSteril 2012Jan 97 1 28 38 临床症状 性激素 影像学 代谢 合并症 高雄和胰岛素抵抗是PCOS的重要特征 遗传 生活方式 肥胖 激素变化 高雄 胰岛素抵抗 痤疮 多毛 无排卵 雌激素 糖尿病 心血管风险 代谢综合症 月经紊乱 不孕不育 心理问题 外貌 自信 抑郁 焦虑 雄激素过多导致排卵障碍 黄荷凤 郦美根 多囊卵巢综合征和高雄激
2、素血症激素血症 中国实用妇科与产科杂志2002年11月第18卷第11期 胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态1980年Burghen等首次提出IR参与了PCOS的发生约有50 70 的PCOS患者存在IR在严重的PCOS患者或肥胖者 IR的发生率高 而轻微PCOS或者是偏瘦的患者 其IR的发生率偏低 IR和伴随的高胰岛素血症在PCOS的发病机制中起到关键的作用腹型肥胖患者的高雄激素血症和胰岛素抵抗的现象比周围性肥胖者更严重 PCOS的代谢障碍 胰岛素抵抗 PCOS的高胰岛素血症 PalombaSetal EndocrineReviews2009 30 1 50 2009by
3、EndocrineSociety 高LH 1958年发现PCOS患者尿液中LH水平明显升高 FSH水平正常甚至降低 导致LH FSH比值升高 LH脉冲性分泌频率及幅度升高 可能与患者体内高频GnRH脉冲式分泌或垂体LH反应性增加相关异常增高的LH水平卵泡颗粒细胞停止增殖 使卵泡停止发育 闭锁 不能发育至排卵前卵泡卵泡膜细胞 合成大量卵巢源性雄激素 导致患者高雄激素的产生 PCOS的病理生理改变范围广泛 PCOS的病理生理改变涉及神经内分泌 糖代谢 脂代谢 蛋白质代谢及卵巢局部调控因素 8 JayasenaCN etal NatRevEndocrinol 2014Oct 10 10 624 36
4、 多囊卵巢 遗传易感性引起向卵巢雄激素分泌过多 多毛 SHBG水平 肝 胰岛素 睾酮水平 LH水平 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 脑垂体 停止排卵 基因和饮食因素影响胰岛素分泌和作用 PCOS的临床表现多样性 PCOS在不同时期带来不良影响 EmansSJ Pediatric AdolescentGynecology 5thEd 2006 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 卵巢 子宫 月经周期 hormones ovary endometrium days Proliferativephase Secretorypha
5、se E P LH FSH ovulation Lutealphase Follicularphase Basallayer Functionallayer menstrualphase 正常月经各项参数正常范围 正常子宫出血即月经 规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性 经期长度 PCOS的定义 2012年中国卫生部行业标准 2013美国内分泌学会PCOS临床和实践 PCOS是一种常见的全身性代谢紊乱 病因复杂 异质性和了解不多 主要体现在高雄 无排卵和PCO三个方面 PCOS的发生率 n 380 70 7 17 61 16 H 高雄O 排卵障碍P 多囊卵巢 稀发排卵或无排卵高雄激素的临床
6、和 或生物化学征象超声提示卵巢体积 10ml 和 或同一个切面上直径2 9mm的卵泡数 12个 2003年鹿特丹会议修定的诊断标准 以上三项中具备二项即可诊断 排除其它高雄激素疾病 如先天性肾上腺皮质增生 柯兴氏综合征 分泌雄激素的肿瘤等 2011多囊卵巢综合征诊断标准和治疗规范 妇产科分会内分泌学组 诊断 月经稀发或闭经等月经不规律为诊断的必须条件 分型 经典的PCOS患者 月经异常和高雄激素 有或无PCO 代谢障碍表现较重无高雄激素PCOS 只有月经异常和PCO 代谢障碍表现较轻 PCOS的月经紊乱 PCOS患者合并月经紊乱的比例高达70 可表现为月经稀发 月经不规律或者经量过少具有月经稀
7、发或闭经妇女有90 的机会是PCOS 在成年女性高达95 严重不规律功能失调性子宫出血可发生在30 高雄无排卵患者 ShapiraJ etal SkinTherLett2001 1 3SperoffL etal Clinicalgynecologyendocrinologyandinfertility 1999 523 56ThiboutotD etal Detrmatoloy2003 57 67AzzizR FertilSteril2007 870 2 PCOS的月经紊乱 青少年女性患者月经紊乱更为严重接近绝经时PCOS患者的月经趋于正常无生育要求的月经紊乱者对生活质量评估的影响较高雄和肥胖
8、低长期月经紊乱引起内膜增生发生率增高 甚至内膜癌增多 EltingMW etal ClinEndocrinol2001 767 76TaponenS etal JCEM2004 2114 8DeNietJE etal EurJEndocrinol2010 1497 503 青春期少女初潮后月经的转归 PCOS患者的月经紊乱 在青少年月经紊乱的发生率变化较大43 为月经稀发28 闭经 原发闭经7 继发闭经21 21 为规律月经7 月经频发 在成年女性闭经或月经稀发发生率45 95 按照中国卫生部行业标准为100 鹿特丹标准30 PCOS患者有正常月经 StowitzkiT etal EurIOb
9、stetGynecolReprodBiol2010 178 81BekxMT etal JPediatrAdolescGynecol2010 7 10 月经问题 闭经较月经稀发者的高雄症状和生化高雄 和高窦卵泡数和高AMH更为严重 闭经的定义 原发闭经年龄超过14岁 第二性征未发育 或年龄超过16岁 第二性征已发育 月经还未来潮 继发闭经正常月经建立后月经停止6个月 或按自身原有月经周期停止3个周期以上 专指月经稀发患者 闭经分类 按生殖轴病变和功能失调的部位 闭经分类 按WHO分类 PCOS与闭经 属于WHOII度闭经我院494例确诊的PCOS患者中闭经发生率12 75 63 494 多系继
10、发性闭经 28 闭经 激素检测 月经问题 闭经月经稀发不规则出血 月经稀发 定义 月经周期为35天 6月占排卵障碍月经紊乱的70 90 我院494例确诊的PCOS患者中发生率高达87 25 431 494 不规则子宫出血 定义 月经周期或经期或经量无规律性系异常子宫出血中的排卵障碍性异常出血B超 内膜厚度 内膜回声诊刮排除内膜病变荟萃分析提示PCOS发生内膜癌的相对风险 RR 为2 7 95 CI1 0 7 29 PCOS的治疗目标 缓解临床症状 缓解月经异常 痤疮 多毛等症状满足生育需求 成功怀孕 预防妊娠期并发症及不良结局预防远期风险 预防子宫内膜癌 糖尿病 心血管疾病 代谢综合征等提高生
11、活质量 PCOS的治疗选择 不孕 高雄症状 月经紊乱 体重 代谢问题 CC CC 二甲双胍来曲唑Gn卵巢电凝 打孔ARTs COC 抗雄治疗 螺内脂 氟他胺 GnRH a 单一孕激素COC 体重管理 生活方式二甲双胍 Lobo ChoiceoftreatmentforwomenwithPCOS FertilSteril 2006 闭经或月经稀发患者的周期调节 雌孕激素序贯治疗 适用于雌激素水平低 内膜薄的育龄妇女克龄蒙 芬吗通 单一孕激素治疗 适应证无排卵的患者无高雄激素临床和实验室表现无胰岛素抵抗种类安宫黄体酮 6mg 日 每月10天以上黄体酮胶囊 200mg 日 分1 2次服 每月10 1
12、4天地屈孕酮 20mg 日 分1 2次服 每月10 14天 孕激素治疗 不规则出血的处理 B超检查内膜情况孕激素子宫内膜全部脱落后复查 必要是诊刮方法 炔诺酮3 6mg 日 服用14天黄体酮20 40mg 日 IM 3 5天黄体酮胶囊200 300mg 10d甲羟孕酮6 10mg d 5 10d地屈孕酮10mg bid 10天 有高雄症状患者的月经调节COC 口服避孕药 COC 适应证 高雄激素血症或高雄激素临床表现种类 各种短效口服避孕药 达英 35为首选注意事项 PCOS患者是特殊人群 常存在糖 脂代谢紊乱 用药期间应监测血糖 血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除
13、口服避孕药的禁忌症 COC在PCOS的应用 抑制促性腺激素的分泌 减少卵巢雄激素的合成增加SHBG的水平 降低雄激素作用阻止雌激素对子宫内膜的刺激 起到保护子宫内膜的作用各种短效口服避孕药 达英 35为首选 CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较 MuhnP etal Drospirenone anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity Contraception1995 51 99 110St lzerW etal TierexperimentelleCharakterisierungdesGestag
14、ensDienogest STS557 II Antigonadotrope gestagene estrogeneundantiandrogeneWirkungen IIIJenaerSymposiumzurhormonalenKontrazeption 1985 垂体LH 卵巢IGF 1雄烯二酮睾酮 达英 35 肾上腺脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮 子宫内膜 雄激素靶器官 皮肤 EE CPA 肝脏IGF 1结合蛋白SHBG EE CPA CPA CPA EE CPA CPA 达英 35 的多环节作用 病案 25岁 月经紊乱10余年 周期20天 1年 经期10 20天 以往诊断PCOS 曾服药治疗
15、 不详 面部痤疮B超提示 双侧卵巢2 9mm卵泡12个以上 诊断 PCOS处理 达英35服用6月复查 痤疮好转15年3月继续服用达英353月 15年6月复查 有生育要求停达英 达英35对月经周期的调控 妇女数 N 1 161 不同周期的经间期出血的发生情况 Aydinliketal Oestrogenreducedovulationinhibitorsinthetreatmentofacne Double blindcomparativestudyofDiane35andDiane FortschrMed1986 104 547 550 Aydinliketal Long termtherap
16、yofsignsofandrogenisationwithalow dosedantiandrogen estrogencombination ClinTrialsJ1990 27 392 402 Fugereetal Cyproteroneacetate ethinylestradiolinthetreatmentofacne Acomparativedose responsestudyoftheestrogencomponent Contraception1990 42 225 234 总体的月经间期出血点滴状出血突破性出血点滴状及突破性出血 COC在PCOS相关状况下的选择应用 服用达英 35 对青春期女孩H P O轴功能的建立是否有抑制 PCOS H P O轴失调雄激素过多对H P O轴不适当的反馈调节达英 35 对H P O轴的抑制是对失调的调整这种抑制是治疗的需要 先抑制 再调整 这种抑制是可逆的 停药后可恢复一般治疗3 6个月不会造成永久抑制 应用达英 35治疗PCOS的最小年龄 初潮后 有适应症 高雄激素的临床表现 高雄激素血症 无OC禁忌症有充分的知情同意
